Помимо отделения .мягкой ткани края десны у поломавшихся корн л i нижних больших коренных зубов, выдалбливание после образования слизистонадкостничного лоскута необходимо в случае, если верхушки корней в результате гиперцементозв имеют шарообразное или веретенообразное



Рис. 37. а) Верхушечный перелом обоих корней правого нижнего первого большого коренного зуба; б) мобилизован лоскут и вскрыта лунка
утолщение, или же у восьмых зубов, если их корни изогнуты в дистальном направлении в виде серпа или под прямым углом.
Из-за сложного анатомического строения образование лоскута обеспечивает возможность хорошего осмотра и, кроме того, предупреждает альвеолиг. Ниже описываются вмешательства с образованием лоскута.
При выдалбливании корней первого и второго большого кореннего зуба производят вертикальный разрез уже упомянутым способом вдоль оси зуба, находящегося медиальнее от подлежащего удалению корня. Далее производят разрез края десны. Удаление стенки лунки и межкорневой перегородки производят, чтобы освободить поломавшийся конец корня (или корней) по крайней мере на 2 мм. После этого узким долотом, введенным в клинообразную щель между костью лунки и корнем, используя долото в виде элеватора, вывихивают часть корня (рис. 31).
При удалении корней нижнего восьмого зуба выдалбливанием в случае сохраненных зубов не рекомендуется производить вертикальный разрез вдоль оси второго большого коренного зуба. Из-за ограниченного доступа тщательное соединение краев раны швами осуществить почти невозможно. Если с большим трудом и при большой потере времени удастся частично наложить швы, соединение краев раны будет неполным, в результате этого может наступить секвестрация оставшейся незакрытой части кости. Поэтому лучше, начав разрез от раны удаленного зуба, продолжить его в ретроальвеолярную область сагиттально, длиною в 2 см, затем пересечь медиальный и дистальный межзубной сосочек (Сабо). Отслоение слизисто-надкостничного лоскута целесообразно начать у шейки второго большого коренного зуба. Таким образом мягкая ткань, довольно прочно фиксированная в области восьмого зуба, может быть отделена без повреждения. Отсепаровку мягкой ткани распространяют также и на ретроальвеолярную поверхность кости, оттянув лоскут крючком Лангенбека и образуя широко открытое операционное поле. Выдалбливание и удаление корней может быть произведено уже описанным методом (рис. 32).
Большая степень изогнутости дистального корня восьмого зуба, иногда почти горизонтальное его положение вызывает необходимость в удалении


б              в
Рис. 32. а) Верхушечный перелом обоих корней правого нижнего восьмого зуба; б) отсепаровка мягких тканей; в) рана зашита






большей или меньшей части ретроальвеолярной костной поверхности. Как при выдалбливании, так и при применении элеватора нужно не забывать о близости канала нижнечелюстного нерва и о возможности перфорации кости.
Язычная стенка лунки тоже очень тонкая, а поэтому как стенка лунки, так и корень при удалении могут попасть в мягкие ткани. Марлевая турунда, пропитанная йодоформом, вводится между швами в рану только в том исключительном случае, если оперируют в очень кровоточащей области и путем тампонады хотят предупредить последующее кровотечение или же образование обширной гематомы.
Важно знать, что выдалбливание стенки лунки нижних больших коренных зубов производится в различном объеме, в зависимости от толщины костной ткани (Пихлер—Траунер). В случае первого большого коренного зуба стенка

лунки может быть выдолблена по всей толщине. Луночковый край лунки второго большого коренного зуба выдалбливают также по всей его толщине. Другие же утолщенные части стенки лунки выдалбливают только иптра- альвеолярно по наклонной плоскости. Щечная стенка лунки восьмого зуба настолько толстая, что речь может идти только об интраальвеолярном выдалбливании кости (рис. 33). Рациональным методом выдалбливания достигается сокращение времени и возможность удаления меньшей части кости. Чем глубже выдалбливают кость, тем более усиливается и вызванное этим кровотечение, что очень ухудшает осмотр во время операции, а после операции возможно образование большой гематомы. Таким образом, из-за большой толщины щечной стенки лунки второго и третьего большого коренного зуба только выдалбливание в наклонной плоскости, выполненное интраальвеолярно, нужно считать целесообразным и вполне достаточным. При удалении корней этих зубов вскрытие с образованием слизисто-надкостничного лоскута в большинстве случаев не обосновано, так как при интраальвеолярном выдалбливании достаточна мобилизация десны со стороны щеки.
Особое внимание нужно обратить на то, что удалением поломавшегося корня или корней операция еще не окончена. Удаление гранулемы у верхушки корня, слишком тонких межкорневых перегородок и осколков кости ложкой соответствующих размеров, сглаживание острых краев кости костными кусачками Луэра, а также удаление краев десны, признанных нежизнеспособными из-за размозжения, — вот те мероприятия, которыми хирургу- стоматологу следует завершить операцию удаления зуба.