Перелом корней передних нижних зубов случается очень редко, в основном, у пожилых лиц из-за остеосклероза; в этих случаях следует поступать так же, как при удалении корней верхних передних зубов. Разница при выдалбливании состоит в вертикальном вспомогательном разрезе ввиду возможности образовать лоскут соответствующей ширины в медиальном направлении от подлежащего удалению корня. Через два зуба от него делают вертикальный разрез (рис. 15).

б
Рис. 15. а) Средний перелом правого нижнего бокового резца;
б)              линия разреза, необходимого для образования лоскута
В случае шеечного перелома корня малых коренных зубов после мобилизации слизистой и выдалбливания трети луночкового края пользуются щипцами для удаления корня. В случае перелома в средней или верхушечной трети корня, если часть корня прочно фиксирована, щадящее удаление его возможно только путем выдалбливания. В этой области — также из-за возможности иметь слизисто-надкостничный лоскут большего размера — в случае первого малого коренного зуба делают вертикальный вспомогательный разрез по оси бокового резца, а при удалении корня второго малого коренного зуба — по оси клыка. После образования лоскута хирургический крючок не применяют, так как давление, оказываемое на подбородочный нерв, выходящий из подбородочного отверстия, может привести к более или менее продолжительному расстройству чувствительности. Лоскут мобилизуют с помощью длинной нити, концы которой захватывают кровоостанавливающим зажимом, оттягивая им лоскут (рис. 16).

а              б
Рис. 16. а) Верхушечный перелом правого нижнего второго малого коренного зуба; б) оттягивание образованного лоскута





В области нижних больших коренных зубов из-за толщины щечной стенки лунки применение щипцов для удаления корня возможно лишь в том случае, если на рентгеновском снимке щечная и язычная поверхности корня сохранены, благодаря чему он может быть точно захвачен шипцами для удаления корней. Если это условие не выполняется и щипцы для удаления корней все-таки применяются, то кроме большего или меньшего повреждения десны, будет настолько раздроблена и поломана костная ткань лунки, что в результате может возникнуть тяжелый альвеолит.
В случае перелома в шеечной трети, если оба корня остались вместе, их разделение производят фиссурным бором.
Менее трудный способ — сепарация, проводимая долотом, ей предшествует распространенная мобилизация слизистой и выдалбливание трети луночко- вого края щечной стенки лунки.
При выдапбливании, проводимом вдоль нижних зубов, очень важно, чтобы полость рта была открыта при помощи тупого крючка и челюсть была укреплена. Это делает ассистент (рис. 17). После выдалбливания трети лу- ночкового края в виде воротничка становится хорошо видимой начальная часть бифуркации корней. Широким (6 мм) острым долотом стараются пересечь связывающую корни межкорневую спайку, чтобы образовавшаяся между разделенными корнями щель была достаточна для введения элеватора (рис. 18а—6V Введенным в эту щель элеватором Винтера № 14 извлекают один корень. Со стороны пустой альвеолы удаляют второй корень с разрушением межкорневой перегородки (рис 18в—г). Если удалить второй корень со стороны пустой альвеолы не удается, то нужно попробовать вонзить острие элеватора между стенкой альвеолы возле корня и, использовав ее как опору, наклонять корень в сторону пустой лунки.
Если перелом в шеечной трети произошел на несколько более глубоком уровне, при разделенных корнях, целесообразно выдолбить в межкорневой перегородке долотом клинообразную щель и применять элеватор Винтера вышеописанным способом. Естественно, что этому вмешательству также

Рис. 17. Фиксация челюсти крючком при удалении корней нижних
зубов


Рис. 18. а) Шеечный перелом обоих корней правого нижнего второго большого коренного зуба; б) отслоение мягких тканей и разделение долотом корней после удаления края лунки; в) применение элеватора Винтера № 14, введенного в межкорневую щель; г) удаление медиального корня со стороны лунки при помощи элеватора Винтера

Рис. 19. а) Шеечный перелом обоих корней левого нижнего первого большого коренного зуба; б) клинообразная щель, сделанная долотом в костной перегородке между разобщенными корнями; в) применение элеватора, введенного в щель между корнями; г) удаление медиального корня со стороны альвеолы

Рис. 20. а) Шеечный перелом обоих корней левого нижнего переднего большого коренного зуба, б) применение элеватора, введенного в меж- корневую щель, в) образование долотом клинообразной щели в дистальной межзубной перегородке переднего большого коренного зуба





Рис. 21. а) Средний перелом обоих корней левого нижнего второго большого коренного зуба; б) высокая и толстая межкорневая перегородка; в) применение элеватора после частичного удаления костной перегородки

б              в              г
Рис. 22. а) Верхушечный перелом медиального корня и шеечный перелом дистального корня правого нижнего пеового большого коренного зуба; б) удаление более длинного корня с обнажением его; в) правильное положение рабочего конца элеватора; г) неправильное положение



предшествует обширная мобилизация слизистой и выдалбливание в виде воротничка трети луночкового края стенки лунки (рис. 19).
Может случиться, что при применении ранее описанных сепарационных методов при помощи элеватора Винтера удастся удалить только один корень. Это возможно, если межкорневая перегородка широкая и подлежащий удалению корень в большой степени сплюснут в медио-дистальном направлении. В этом случае в костной ткани межзубной перегородки рядом с плоским корнем плоским долотом непосредственно возле корня выдалбливается клинообразная щель, но так, чтобы лунка соседнего зуба осталась невредимой. Затем, используя долото в виде элеватора, плоский корень наклоняют в сторону пустой лунки (рис. 20).
Если перелом одного корня произошел в шеечной, а другого — в средней трети или же оба корня поломались в средней трети, то после обширной мобилизац иислизисто-надкостничного лоскута со стороны щеки выдалбливают стенку лунки долотом (3 мм) в объеме, необходимом для обеспечения достаточного осмотра. В межкорневой перегородке выдалбливается клинообразная щель. Вводя в щель, образованную между двумя частями корней, элеватор Винтера, стараются удалить один корень. Второй корень удаляют со стороны пустой альвеолы (рис. 21).
Если один корень поломался в шеечной, а второй — в верхущечной трети, нужно попробовать удалить элеватором более длинный корень со стороны лунки более короткого корня.

Рис. 23. а) Верхушечный перелом обоих корней левого нижнего восьмого зуба; б) отслоение мягких тканей ретроальвеолярной области и выдалбливание большей части межкорневой перегородки; в) применение долота Блэка в области костной перегородки между верхушками; г) выдалбливание ретроальвеолярной стенки возле дистальной верхушки (метод Пихлера—Траунера)





Верхушка удаляется путем разрушения межкорневой перегородки со стороны пустой альвеолы. При удалении корней, поломавшихся в средней или верхушечной части, с помощью элеватора Винтера, необходимо опираться последним на поверхность корня (рис. 22). Если перелом обоих корней произошел в верхушечной части или же в лунке осталась лишь вершина одного корня и положение с анатомической точки зрения неблагоприятное (слишком широкая межкорневая перегородка, вершины корня слишком искривлены в дистальном направлении или имеют шарообразное или веретенообразное утолщение), то, как показывает опыт, применение элеватора Винтера не ведет к нужным результатам. Поэтому после обширной мобилизации слизистой оболочки и выдалбливания стенки лунки межкорневой перегородки для обеспечения достаточного осмотра — по предложению Пихлера и Трау- нера—производят выдалбливание корней тонким долотом Блэка. Стараются выдолбить клинообразную щель в межкорневой перегородке, находящейся вблизи части корня. Так, получив поверхность опоры на части корня, долотом Блэка или другим тонким инструментом (экскаватор Блэка, серпообразный элеватор) извлекают его (рис. 23).