Великий русский хирург Н.И. Пирогов, участвуя в военных действиях русской армии на Кавказе, обратил внимание на то, что заживление ран, обработанных по предложенному им способу (расширенное рассечение кожи и апоневрозов), протекает значительно благоприятнее, чем ран без обработки.
Опыт всех последующих войн показал, что, как привило, огнестрельные раны, даже хорошо обработанные с хирургической точки зрения, не могут быть зашиты наглухо.
Н.И. Пирогов назвал войну травматической эпидемией. И он оказался прав. Только в Великой Отечественной Войне пострадавших с ранениями конечностей было 70% от всех ранений вообще. Естественно, что хирургам чаще всего иметь дело с повреждениями конечностей.
Военные ранения конечностей отличаются крайним разнообразием, зависящим от формы и величины рапящего снаряда, от степени деформации ранящего снаряда, его кинетической энергии, от взрывов, мин и пр. Большое значение при этом имеют повреждения костей и нарушение целостности стенок полостей суставов. Большое значение имеет и вид ранения: слепые, сквозные, касательные, с отрывом конечности и т.д. особо важное значение имеют инородные тела, к которым относятся не только рапящие
164
снаряды, осколки, но и части одежды, пуговицы (т.н. вторичные ранящие снаряды), отломки техники, пострадавшей при взрывах (так у летчиков очень часты были ранения осколками стекла «фонаря» кабины). И все же, при всех обстоятельствах основным моментом, обеспечивающим рациональную первичную обработку таких ранений, является точное знание топографической анатомии конечностей и суставов.
При обработке огнестрельных ранений конечностей часто хирургу приходится проводить атипичные разрезы тканей, т.к. форма раневого канала отличается большой сложностью с нарушением целостности суставной сумки, с разрушением суставных концов костей. При таком ранении в зону раневого канала включается вся сумка данного сустава со всеми ее заворотами, а если еще учесть, что в ряде случаев полость сустава сообщается с околосуставными образованиями, то можно себе представить и территорию возможного нагноения вследствии такого ранения.
В связи с тем, что при каждом ранении неизбежно повреждается как артерия, так и вены, при хирургической обработке необходимо учитывать и пути распространения гематом. Различают следующие виды гематом: внутрикожные, подкожные, межмы- шечные, межфасциальные, параоссальные, паравазальные, пара- невральные, поднадкостничные и внутрикостные. Все гематомы при обработке раны подлежат тщательному удалении, так как излившаяся кровь вместе с разрушенными тканями представляет собой хорошую питательную среду для развития патогенной микрофлоры, и способствуют нагноительным процессам в послеоперационном периоде.
При огнестрельных ранениях конечности с повреждением костей лучше оперировать на столе, снабженным аппаратом для вытяжения, который не только фиксирует конечность во время операции, но обеспечивает наложение гипсовой повязки после операции.
После выведения раненого из шока область раны бреют в направлении от раны к периферии, проводят обработку кожи, обезболивание.
Различают рассечение раны и иссечение. Иссечение стенок раневого канала на всем его протяжении имеет ограниченные показания, так как практически это осуществить очень сложно. Чаще примепяют иссечение разрушенных, нежизнеспособных тканей в комбинации с рассечением. При сквозных ранениях входное и выходное отверстия расширяют продольными разрезами кверху и книзу. Нежизнеспособные, разрушенные края раны иссекают. Кожная рана после такого вида обработки должна напоминать вытянутый по длиннику конечности эллипс. Соответственно получено кожной ране иссекают подкожную клетчатку. Особое внимание уделяют обработке фасций. Раневое отверстие в фасции должно быть расширено по всей длине раны, а иногда необходимо выполнить и поперечные разрезы. Затем иссекают нежизнеспособные мышцы, удаляют инородные тела, гематомы вскрывают межмы- шечные карманы. Крупные костные отломки, связанные с надкостницей укладывают на место, скусывают острые, выступающие в рану концы костей. Специально искать ранивший ткани снаряд не следует, но если он обнаружен по ходу обработки, его удаляют. При слепых, а иногда и при сквозных ранениях в зависимости от степени повреждения мягких тканей бывает необходимо наложение контрапертур - дополнительных разрезов для дренирования полости раны. При невозможности отыскания кровоточащего сосуда в ране прибегают перевязке его на протяжении.
К обработке ран крупных суставов все сказанное относится в полной мере, однако, есть и особенности. Иссекаются края поврежденной капсулы, удаляются из полости сустава все инородные предметы, свободно лежащие костные отломки, иногда прибегают к первичной резекции сустава. Если же в полости сустава разрушены только мягкие ткани, раневое отверстие в капсуле незначитель- 166
ное, поврежденных суставных элементов нет - то нет необходимости в таком широком вскрытии сустава. Кожная рана во всех случаях огнестрельных ранений не ушивается. В рану вводятся дренажи.
После окончания хирургической обработка конечность обязательно должна быть иммобилизована. Первичная обработка должна проводиться как можно раньше после ранения. Отмечено, что чем раньше была выполнена операция, тем лучше результаты и меньше осложнений в послеоперационном периоде.