Идиопатическая тромбоцитоиеническая пурпура (болезнь Верльгофа) это заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбонитопенией при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов.
Впервые заболевание описано Верльгофом в 1735 г. под названием «пятнистая геморрагическая болезнь» (morbus haemorrhagicus maculosus). Как самостоятельная нозологическая форма тромбоцитопеническая пурпура выделена в конце XIX века. К этому времени были накоплены сведения, подтверждающие ведущую роль тромбоцитопении в генезе кровоточивости и уточ-
нившие отличия болезни Верльгофа от других форм геморрагичедкого диатеза — гемофилии, геморрагического васкулита, скорбута.
По частоте тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место среди различных заболеваний из группы геморрагических диатезов. Заболевание, как правило, начинается в детском возрасте, причем в раннем и дошкольном периоде дети заболевают приблизительно в 2 раза чаще, чем в школьном возрасте. До 10 лет тромбоцитопеническая пурпура встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых она наблюдается в 3 раза чаще у лиц женского пола.
Этиология и патогенез. Этиология тромбоцитопенической пурпуры — болезни Верльгофа как заболевания sui generis — остается невыясненной. Название ее подчеркивает спонтанность заболевания, первичность основного симптома — тромбоцитопении.
В отличие от этой формы болезни встречается так называемая вторичная тромбоцитопеническая пурпура, возникающая в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями, применением ряда лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости (сульфаниламиды, антибиотики, салици- латы и др.), после вакцинаций. Возможно развитие заболевания после физических и психических травм, инсоляции и переохлаждения.
Выделяют и так называемую тромбоцитопеническую пурпуру новорожденных, встречающуюся у 50—70% родившихся от матерей, страдающих идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Она является врожденной, а не наследственно обусловленной, так как связана с трансплацентарной передачей детям антитромбоцитарных изо- или аутоантител матери.
Механизм развития тромбоцитопенической пурпуры до сих пор не полностью изучен. Высказывалось мнение, что тромбоцитопения при болезни Верльгофа связана с пониженной выработкой тромбоцитов мегакариоцитами или с усиленным разрушением кровяных пластинок в селезенке.
В 50-е годы большое значение стали придавать иммуноаллергическому механизму возникновения тромбоцитопении, о чем свидетельствуют развитие тромбоцитопенической пурпуры спустя 2 — 3 нед после перенесенного заболевания и наличие антитромбоцитарных антител в крови больных тромбоцитопенической пурпурой. Установлено, что антитромбоцитарные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. Они вырабатываются в селезенке, где и происходит секвестрация тромбоцитов, на которых фиксированы антитела.
В настоящее время благодаря использованию метода радиоактивных меток показано, что количество кровяных пластинок при тромбоцитопенической пурпуре, вырабатывающихся в костном мозге в единицу времени, не понижено, как предполагали раньше, а повышено в 2х/2 — 5 раз. Отражением усиления тромбоцитообразующей функции костного мозга является увеличение в крови количества молодых клеток — мегатромбоцитов. Повышение пролиферативной активности мегакариоцитарного ростка костного мозга при тром- боцитопениях объясняют усилением синтеза тромбоцитопоэтинов в ответ на низкое количество тромбоцитов. Установлено, что продолжительность жизни кровяных пластинок при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо нормальных 7—10 дней за счет воздействия антитромбоцитарных антител и быстрого разрушения.
Высказывается мнение, что в патогенезе болезни Верльгофа имеет значение наследственная предрасположенность, передающаяся по аутосомно-доми- нантному типу в виде качественной неполноценности тромбоцитов. Под влиянием неблагоприятных факторов она может реализоваться в тромбоцитопеническую пурпуру.
Кровоточивость при болезни Верльгофа обусловлена тромбоцитопенией, вторичным нарушением резистентности сосудистой стенки в связи с выпаде-
нием ангиотрофической функции тромбоцитов и снижением сократительной способности сосудов за счет понижения уровня серотонина крови — вазоконстриктора, содержащегося в тромбоцитах. Кроме того, кровоточивость поддерживается невозможностью образования полноценного сгустка — нарушением ретракции.
Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь или остро с появлением геморрагического диатеза. Патогномоничными симптомами тром- боцитопенической пурпуры являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Отсутствие их вызывает сомнение в правильности диагноза.
Кожные геморрагии при болезни Верльгофа возникают спонтанно либо вследствие незначительных, едва заметных, травм. Они носят полиморфный (от крупных экхимозов до петехий) характер. Цвет кровоизлияний меняется от багрового до сине-зеленоватого и желтого в зависимости от давности их появления. Объясняется это постепенным превращением кровяного пигмента — гемоглобина — через промежуточные стадии распада в билирубин.
Кровоизлияния безболезненны, располагаются асимметрично, без излюбленной локализации. На ладонях и стопах кровоизлияния бывают крайне редко, а волосяные фолликулы в отличие от цинги вообще не поражаются. Количество экхимозов варьирует от единичного до множественного. Иногда их так много, что кожа приобретает сходство со шкурой леопарда.
Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки. Наиболее часто поражается слизистая оболочка миндалин, мягкого и твердого неба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно. Кровоизлияние в склеру может указывать на возникновение самого тяжелого и опасного осложнения ИТП — кровоизлияния в мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. В клинической картине при этом могут появиться головная боль, головокружение, судороги, рвота, очаговая, неврологическая симптоматика. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объема, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и рациональной терапии.
Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они принимают профузный характер, вызывая тяжелую постгеморрагическую анемию, угрожая жизни больного. Наиболее часто у детей наблюдаются кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Менее обильны кровотечения из десен, но Они становятся опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированной тромбоцитопенической пурпурой. Кровотечение после удаления зуба при тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу же после вмешательства в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны тяжелые мено- и метроррагии. Реже бывают кровотечения из желудочно-кишечного тракта и почечные.
У больных с тромбоцитопенической пурпурой нет характерных изменений внутренних органов. Температура тела, как правило, нормальная. Иногда отмечаются обусловленные анемией тахикардия, систолический шум на верхушке и в V точке, ослабление I тона. Увеличение селезенки не характерно и скорее исключает диагноз болезни Верльгофа.
По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические формы (продолжительностью более 6 мес). Последние бывают с редкими рецидивами, с частыми рецидивами и непрерывно-рецидивирующие.
При первом осмотре больного невозможно установить характер течения болезни.
Лабораторные данные. Для болезни Верльгофа характерно снижение количества тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате, уменьшение
их зрелых и увеличение дегенеративных, вакуолизированных форм. Время кровотечения по Дьюку удлиняется до 30 мин и более. Параллелизм длительности кровотечения и степени тромбоцитопении удается отметить не всегда, что связано не только с количеством, но и качеством тромбоцитов. Значительно снижена или не наступает вовсе ретракция кровяного сгустка. Вторично изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, обусловленные тромбоцитопенией, что проявляется недостаточностью образования тромбо- пластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора. Нарушение образования тромбопластина закономерно приводит к снижению потребления протромбина в процессе свертывания крови. У ряда детей с тромбоцитопени- ческой пурпурой в период криза отмечаются активация фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных с тромбоцитопенией снижено содержание серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительные. В красной крови и лейко- грамме вне кровопотерь особых изменений нет. При исследовании костного мозга обычно находят нормальное или повышенное содержание мегакарио- цитов.
В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют 3 периода: 1) геморрагический криз; 2) клиническую ремиссию; 3) клинико-гематологическую ремиссию.
Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.
Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются изменения в свертывающей системе крови, а тромбоцитопения сохраняется, хотя и менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.
Клинико-гематологическая ремиссия означает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры ставится на основании характерной клинической картины и лабораторных данных. Тромбоцитопеническую пурпуру необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо- или аплазии костного мозга. При гипо- и апластических состояниях гемограмма выявляет картину панцитопении. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами.
Властная метаплазия в костном мозге является основным критерием для диагноза острого лейкоза.
Тромбоцитопеническая пурпура может быть синдромом коллагеновых заболеваний, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Анти- нуклеарный фактор в высоком титре, наличие LE-клеток свидетельствуют о системной красной волчанке.
Тромбоцитопеническую пурпуру следует дифференцировать от других заболеваний группы геморрагических диатезов (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда, гемофилия, болезнь Шенлейна — Геноха).
Лечение. Патогенетическая терапия тромбоцитопенической пурпуры начинается с назначения преднизолона в средней суточной дозе 1 мг/кг в 4 приема. Если в течение 5 — 7 дней состояние не улучшится, дозу повышают в 11 /2 — 2 раза. Терапия обычно дает эффект в течение первых дней лечения. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинает расти число тромбоцитов. Максимальную дозу кортикостероидов дают до 3 — 4 нед, после чего дозу постепенно снижают. У некоторых больных после отмены гормонов или при попытке снизить дозу наступает рецидив, вновь требующий назначения высоких доз препарата.
Неполный и нестойкий эффект от лечения повторными курсами кортикостероидных препаратов, повторяющиеся обильные длительные кровотечения, приводящие к выраженной постгеморрагической анемии, тяжелые профузные кровотечения, угрожающие жизни больного, являются показаниями к спленэктомии. Операция обычно производится на фоне кортикостероидной терапии. У большинства больных она приводит к практическому выздоровлению. При отсутствии эффекта от спленэктомии показано лечение иммунодепрессантами. Используются следующие препараты: 1) имуран (азатиоприн) — 2 —3 мг/кг в сутки в 2 — 3 приема; продолжительность курса до 3 — 5 мес; 2) циклофосфан (циклофосфамид) — 200 мг в сут однократно; на курс 6—8 г; 3) винкри- стин — 1— 2 мг 1 раз в неделю; продолжительность курса 11 /2 — 2 мес.
Иммунодепрессанты для лечения тромбоцитопенической пурпуры у детей должны использоваться лишь при отсутствии эффекта от других видов терапии, так как эффективность их применения значительно ниже эффекта от спленэктомии.
Лечение геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре включает назначение местных и общих гемостатических средств. Для остановки кровотечения местно используются желатиновая и фибриновая пленки, гемостатическая губка, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой, перекисью водорода.
Трансфузии крови и тромбоцитарной массы у детей с тромбоцитопенической пурпурой должны применяться только при безуспешной попытке остановить кровотечение другими консервативными методами. Для лечения постгеморрагической анемии у детей с тромбоцитопенической пурпурой используется медикамент9зная терапия, так как регенераторные способности кроветворной системы при болезни Верльгофа не нарушаются. Лишь при резко выраженной анемии возможно переливание крови, а лучше отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально.
Больным с тромбоцитопенической пурпурой в период повышенной кровоточивости назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту, таю как она не только угнетает высокую фибринолитическую активность крови, но и усиливает агрегацию тромбоцитов. Препарат дают внутривенно или внутрь из расчета 0,1 г/кг.
С гемостатической целью применяют дицинон, обладающий стимулирующим влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов. Назначают внутрь по 1—2 таблетки (1 таблетка — 0,25 г) 4 раза в день.
Прогноз. Исходом болезни Верльгофа могут быть выздоровление и клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен летальный исход.
Профилактика. Вопросы первичной профилактики тромбоцитопенической пурпуры не разработаны. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Индивидуальный подход и особая осторожность необходимы при вакцинации детей, страдающих болезнью Верльгофа. Школьники должны быть освобождены от занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием не рекомендуется солнечная инсоляция.
С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначаются препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бута- дион, индометацин, барбитураты, кофеин). У перенесших болезнь Верльгофа следует проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения по Дьюку в первые 3 мес, после выписки — дважды в месяц, в последующем — ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесенного заболевания.