Первичный туберкулезный комплекс включает первичный очаг специфического воспаления в легочной ткани (очаг Гона) и воспаление в регионарном лимфатическом узле, связанные между собой лимфангоитом («дорожка»). Он формируется в детском и юношеском возрасте у 98% людей, иногда протекает совершенно бессимптомно. В центре очага воспаления в легком, а также в соответствующем лимфатическом узле образуется творожистый некроз (ка- зеоз) ткани и как аллергическая реакция — перифокальное неспецифическое воспаление.
Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса складывается из выраженных явлений интоксикации. Часто в течение 1 —2 нед отмечается фебрильная температура, без явной причины сменяющаяся длительным субфебрилитетом. Наблюдаются параспецифические аллергические реакции (узловатая эритема, обычно сопутствующая появлению инфильтрации в зоне первичного комплекса).
Симптомы поражения легких в виде одышки, сухого кашля, локального укорочения перкуторного звука соответственно месту инфильтрации легочной ткани, ослабленного дыхания, рассеянных сухих (не у всех больных), иногда влажных хрипов выявляются редко. Наряду со скудными физикальными данными имеется отчетливая картина рентгенологических изменений. На рентгенограммах вначале видна только размытая тень инфильтрации легочной ткани с выраженной реакцией корня (рис. 45). После исчезновения неспецифической перифокальной реакции (в фазе уплотнения) выявляются первичный легочный очаг и железистый компонент с «дорожкой» (лимфангоитом) между ними. В настоящее время типичная биполярность наблюдается редко, преобладают изменения во внутригрудных лимфатических узлах. В фазе петрификации первичный очаг (очаг Гона) обызвествляется и на рентгенограммах обнаруживаются петрифицированные лимфатические узлы корня легкого. Указанные изменения сочетаются с лейкоцитозом, лимфопенией, эозинофи- лией, увеличением СОЭ до 35 — 40 мм/ч. Туберкулиновые пробы всегда положительные.
w

Рис. 45. Первичный туберкулезный комплекс, осложненный ателектазом верхней доли правого легкого у девочки 12 лет.
Первичный комплекс может протекать под маской гриппа, бронхиальной астмы, диффузных болезней соединительной ткани, сердечно-сосудистых, эндокринных и желудочно-кишечных заболеваний. Наиболее трудно отдифференцировать его от острой пневмонии. Нередко распознавание истинного характера заболевания возможно только при длительном наблюдении за больным с учетом динамики, типичной рентгенологической картины. В ряде случаев необходимо исключать также саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфо- саркоматоз.
Массивная специфическая и гипосенсибилизирующая терапия приводит, как правило, к клиническому и рентгенологическому выздоровлению с образованием мелких петрификатов в легком и лимфатических узлах. Обызвествленные очаги, особенно в лимфатических узлах, у половины больных содержат сохранившие свою вирулентность микобактерии и при неблагоприятных обстоятельствах могут стать источником эндогенной реинфекции с развитием вторичного туберкулеза. Возможны и такие исходы, как полное рассасывание воспалительного очага и биологическое выздоровление с потерей нестерильного иммунитета или же образование метатуберкулезного пневмосклероза в зонах бывших ателектазов с формированием в 2 — 10% случаев локальных бронхоэктазов. Закончившийся процесс в легком может оставить значительные изменения в лимфатйческих узлах с развитием туберкулезного бронхоаденита. Несвоевременная диагностика, неправильное лечение могут сопровождаться распадом легочной ткани и образованием первичной каверны, поражением бронхов. Они также способствуют лимфогенной диссеминации с развитием милиарного туберкулеза, менингита, а кроме того, фиброзно-кавернозному процессу, формированию туберкулемы. Последняя в настоящее время встречается более часто, по-видимому, в связи с особенностями реактивности организма на фоне систематической вакцинации и благодаря методам лечения, снижению вирулентности возбудителя. Перечисленные факторы
способствуют задержке развития патологического процесса, отграничению первичного очага.
Туберкулема легких представляет собой инкапсулированные казеозные очаги округлой или овальной формы, диаметром 1 — 1,5 см. В половине случаев она сочетается с поражением бронхов, образованием свища. Реакция корня легкого почти всегда умеренная, интоксикация редкая. Современные методы лечения малоэффективны. Течение туберкулемы легких торпидное; более чем у половины больных она выявляется случайно при профилактических осмотрах.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) — самая частая локальная форма первичного туберкулеза у детей. Патологический процесс захватывает лимфатические узлы не только корня легкого, но и средостения; при этом, несмотря на наличие признаков активности клинико-рентгенологических изменений в легочной ткани не определяется.
В настоящее время все большее место занимают малые формы туберкулезного бронхоаденита, протекающего с одновременным поражением нескольких лимфатических узлов, не выходящим за пределы капсулы. Они характеризуются постепенным началом заболевания, незначительными клиническими и стертыми рентгенологическими проявлениями в виде деформации легочного рисунка в прикорневой зоне, небольшим расширением и инфильтрацией корня. Эти изменения не всегда видны на обычной рентгенограмме и требуют томографического исследования средостения. В периферической крови у половины больных отмечаются моноцитоз, лимфо- пения, эозинофилия. Исходом в случаях адекватного лечения является полное выздоровление.
Инфильтративные и опухолевидные (казеозные) формы бронхоаденита, торпидно текущие, развиваются обычно при массивном инфицировании, преимущественно у детей, имевших в раннем возрасте контакт с больным туберкулезом в семье, особенно при поздней диагностике и неадекватной терапии. При этом наблюдаются стойкие и отчетливо выраженные симптомы интоксикации. Этим формам присуще волнообразное хроническое течение. Им часто сопутствуют осложнения в виде поражения бронхов с образованием свищей. Характерны клинические признаки: кашель, нередко приступообразный, битональный, что обусловлено сдавлением бронха, а также приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму, упорные боли в межлопаточном пространстве, расширенная венозная сеть на груди и расширенные капилляры в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка), укорочение перкуторного звука по ходу позвоночника ниже III грудного позвонка, а у более старших детей — ниже V (симптом Кораньи) и, кроме того, в межлопаточном пространстве, парастернально (симптом Филатова). В этой же области имеются усиление бронхофонии и шепотной речи (симптом Д’Эспина), бронхиальное дыхание. Рентгенологически выявляется увеличение размеров корня с выпуклыми, иногда полицикличными, наружными контурами, размытостью очертаний, инфильтрацией в прикорневой легочной ткани (рис. 46, 47). В анализах периферической крови появляются палочкоядерный сдвиг, моноцитоз, эозинофилия. При наличии бронхиальных свищей бронхоскопически выявляются грануляция в зоне свища, сужение бронха; в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерии.
Осложнениями торпидно текущего казеозного бронхоаденита являются плевриты (междолевые, костальные, медиастинальные, диафрагмальные), ателектазы, развивающиеся вследствие выключения бронха при его сдавлении увеличенными лимфатическими узлами, закупорке казеозными массами, грануляциями в зоне свища с последующим фиброзированием отдельных сегмен-
•              ,* А 4" ? Л,. ^              ?1 Ули^м ^4^ivAgt;-, - Чч
't',i.              gt;14,'.’-4" ,„'¦,ччч-,,.г-.'ч-^ь              ,У‘цлЛ^Ч^№^. sgt;,'4 '^-'.
Йр                                          • *:
К.              V'W;"-''
Sv^'V
:.•.              ^У. ^‘Ч^'^чч;. ‘#лоgt;- да- "«¦ .1
1 /              ** у. ГЖ:,:4;.
•              ¦ ** -г.?:              д*р*--gt;^-.4.^“^i'-^l."•''kvi-—^'.
-.. V +• ¦ '¦gt; ¦ ¦’;J',.'^.У              !'-¦
,- •-              чЧ- Ч11 -^-' ^              11 ч -“' ¦ ylbW-y - •1*1'ЧУЧ- г ‘ -'
4-gt;f-V; -ч"              Ш#              :ч ',.gt;              '‘''^-gt;^ч
,lt;*\ Ч 4 ^gt;4' ^^‘-gt;4 tWift 444.Л              "ШШ              'amp;№•gt;' •
gt;•, - ч- ъ*пл s - ^'^Ty}7' , ч ,--. -¦. ,L' ,'-ч.gt; гц^',ЧЧ-Ч-’\^’''Ч'
-v-yv
-ч              ^
,              -vvvyfc-
.V Ч -^jif L* y^-.^I'^W-S **¦?'Л
sn iLv' , .4с.’.^-йда$^--lt;'v'V
-              •-              ‘.,ч.ч •••:-, vis-
¦              Щ
уЧ у;Ч-^Ч‘4 lV ‘ ¦gt;*              Safe
"ч^ ¦\нИу» ^              ч-
' -;С-^Ш-?' л-^й^ч _
ШШ;:              ^
^'V              44 у ^V4"" /
\              gt;V.4-Г
,s^ - '
''-' Vi''- 4‘ ’ It ^+yfrrXt/p*l** -- ¦''              , Г
'"’i:',',              м-,,1 . г.
ША -Ч.              - г- * '              \'
^Д-gt;‘’.. •; .--у .
-lt;Й,              '•'              “,' V' ‘‘-j--^-;, ,
Н •','              г*'Г              '^' •
V4‘Г¦ гГ.у1_4-44гЧ              -Ч 4-s r-J/ Г *,
v)^              V - . -
lt;gt;^Й^:-^-^ч'.^Г4.’..
\ .              . ^ЧЧ^ЧЧ'-Л .?^-Л-^" ¦ Г
у'т'е'-У:* ‘L'
^ч^Гл^'^Л,; L,4 gt;¦¦              -
щтШ$ iw'              ¦J- r- ¦ i--
¦              'V 4 41’ - -4'Чг ¦¦ ' 41 4 -—'              /-"-,
4-              4,
¦ -
«ЙЙЯЫе--'"              \ Wf svV... -Чг^^.д^Л.гф^ .-.- .,
— -¦ 4^4'^:^;.,- '..
•‘¦‘ЛглЧда^ц^-.г^ .
¦л| ^4.4'. Чgt;
-..’‘.‘ЧУ'^Ч-'гг''’ г .
.-•- ч :^ЙЦ13(^У
¦              _              ;' ч.Учч^.
‘ • v' •,Ал*;              -.
, S’- г -. J. ‘Ч;-^ -44v -y4vS4- г'- ¦ ;
'^'^i^ft '
IxtJT 'Ч| ,
•:¦ Ч
•
г1 цV У\
чАЧн" У-У «vy* v
r--V-              -/
•^-•Л?1лЛ;- ч'^-у              "’
*е»              ^vi
g дда^^чВДУ' ,
, r              -lt;-*¦
л: -.4
-'."^.¦‘Лт т              J              * • - i л ij ', -,i
- *              gt;л^gt;
¦ vv              'k'f-il              -
^rhf^ -'t ••
ifci ^              v^-. - * ¦ • ¦
ffigi
' SiS v-r--’--- ¦-'¦ •
шжштт
шштщш              •:
^ШЛшШт 'P*»i
a,;-- -' Шф^$^МФ ‘:-              у'-чг-^ ---r,-.’^ --'.44 rr
*Ш ';$amp;• fexs.'•
Рис. 46. Рентгенограмма легких больного бронхоаденитом 4 лет. Значительное увеличение лимфатических узлов средостения.
тов или целой доли легкого, а также формирование лимфатической каверны и туберкулез бронхов.
i А'*'
K^S v4v5f * V л * \чд\ lt;yj
^’-4^ .'rgrJ.'jl              \4\ 4
L лй?УУ'?4 * г ^Ai
: 4 У.44.
4. .4 . у ..'^ч .^фч^да.. .. .Ч..4 V
A*.'              чи
ст?да. ч 44444 ч^А-далччучдада-к.
Ш'^т
ЩЬП!$
К'Ч#
?¦? ч ч^\4*^ 1
i г ч ч^Дда^Я
Ш «# * К' ??
4Ч4444 .чч' \4*4'J*;1
' 44              4'4 л\ -ч\^
^\Ч г. JK ЧЧ А ^"Чgt;'уЧЙ$ЧЛ • ч              %              ' да.чччгучу ]
*..4,''              .да да\ОГ
чу г'ЧЧ 44. ' 4 У- даудач-^^^у^ ’Л
Гуч
Ч уу. у.4 . 44.4              4              Ч;^ уЗ?ЖЧ*
у              4 .' 'lt;
¦ -.              ' ih v . к -л 4V walt;re3Sx 7М
Нamp;"1 ’ 'ч\ да f да 4' ч
(ЩКamp;чда^ .4 .У .' ч 4 г1 .4
.4
у^дада^4ч ч
У lt;¦ У ч г'у'у ч '              ' .4 4 44
jC'i '              г' Ol 4              11 -^ %              %
ШЙ-МУА              fr*
у5л4Ч(44 'дачуГдач\да лч\^ дач ? г4 ' .\ ' 'йудачЪ'.уч да 'да
лС .4              .              4^4 ч .              4              4
„'Я гГУУ^^ЖВЙИ
'.*АЛ *              ' • ч ' \ч'\              '.d'v
4amp;Л 4)4
1*44ч**ч 44\4
’ ^К^?А*У?да,4' уфчч «W0%'.w^ ^'4 'v4 '
¦Ш              ¦4? ; 4-jJ;, \f ^ x\ 44
:              * \Vv i ^ }v ^'
4'\Vv              '
й®Э»*Д i'«* \ л 4^44 .. V . 4.4
4'4^ ^'.4 ..".4'.4'44 .4
К4\ч^ -.' 4 ''Ч^ г Г" '              '' ' '
ЕЙ^ 'да^да'.у ч j              '              ' ,              '
^'" '              44              4 44              4              .
^ЖТД^Ч-Ду^ 44 44 г" .'4' " j'4              .4' '4 .
¦ Рamp;М'-;'.-* 4V4'              .. у 4
w ^ ^v' - ^amp;e§
4'" ч' фч '4чу\
да ' . \ч *.ч y y .g^
' 4 J.
44 4              '
W ч’t- дадачрч 'чда
4ч VV4 W у ^gt;Jamp;4'^j
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими сходную рентгенологическую картину: лимфогранулематозом, саркоидозом, лимфосаркомой средостения, а кроме того, с неспецифическим бронхоаденитом, осложняющим корь и коклюш.
шг
ЩГ.'-'Щ
jf.i 4 у 4              $Ш
HHtoCO '' \даж w^' да ' 'Ш
4-4' J'              4 (^Ч?.
дада.' 'ж
4^v Д;*4'йй
-¦¦чgt; цп^ЩШ.рш!
г '"'4 A-да М' чgt;ЭД?Ж4ЩИ
хч"ч да., .ч ry'^^vgHPbj- *?]
чх у.' / т\gt;-1;ЖШяИя
' .' 4 .4 чу .'' 'У ', '5у .44'/УД44?А^ЩМД дач ч'ч fif/'VS
. 4 .4              .4 .4              44' V. .4 .4 ' 4^4^5-44 V4gj5
' ¦              4              ' да •gt; v'4-да
. .... 4              . '¦              . .              чАчдаА-
*+У* Ъ\Ъ' V |'Ж|
''''              '' ' '^ШШН
Рис. 47. Рентгенограмма легких того же больного, что на рис. 46, через 2 года после лечения. Уплотнение корня правого легкого, кальцинаты в лимфатических узлах. Реакция медиастинальной плевры.
Прогноз был ранее, при недостаточном лечении, абсолютно неблагоприятным, в настоящее время он относительно удовлетворительный. В связи с длительностью течения заболевания требуются этапное, непрерывное, нередко в течение нескольких лет лечение, применение хирургических методов. Лечение заканчивается санацией бронхиального дерева и петрификацией лимфатических узлов.
Все остальные формы легочного туберкулеза встречаются чаще у детей школьного возраста.
Диссеминированный туберкулез легких (гематогенный, лимфогенный, бронхогенный) связан с активным процессом в лимфатических узлах средостения. По клиническому течению различают острый (милиарный), подострый и хронический диссеминированный туберкулез. У детей и подростков преобладают первые два варианта. Отличительной особенностью является туберкулезное поражение не только легких, но и других органов (почек, гортани, серозных оболочек — плевры, перикарда, брюшины) с образованием в каждом из них большого количества мелких бугорков в результате гематогенного заноса микобактерий.
Очаговый туберкулез легких характеризуется развитием воспалительных очагов диаметром не более 1 см в 1—2 сегментах легких. У детей и подростков эта форма туберкулеза связана обычно с периодом первичного инфицирования и активными изменениями в лимфатических узлах средостения. Не исключено, что очаговый туберкулез у подростков может быть исходом других форм туберкулеза легких, первичного комплекса, диссеминированного туберкулеза или ранее перенесенного вторичного туберкулеза. В связи с малосимп- томным течением очаговый туберкулез выявляется, как правило, при флюорографическом исследовании.
Инфильтративный туберкулез легких — пневмонический процесс с преобладанием экссудативного компонента воспаления. Он начинается остро, маскируясь клинической картиной пневмонии или гриппа, в отличие от которых затягивается на длительное время. Для диагностики исключительно важно обнаружение микобактерий туберкулеза. Рентгенологически выявляется неоднородная тень с участками просветления, обусловленными распадом легочной ткани и очагами обсеменения вокруг тени. Все остальные клинико-лабораторные данные малоинформативны, так как сходны с изменениями, наблюдаемыми при пневмонии.
Кавернозный туберкулез легких является эпидемиологически наиболее опасной формой туберкулеза. Наблюдается у детей и подростков редко. При рентгенографии обнаруживается каверна с очагами обсеменения вокруг. При неадекватном лечении процесс приобретает хроническое течение, быстро формируются фиброз легких, эмфизема и бронхоэктазы.
Туберкулез бронхов наблюдается у детей и подростков в 15 — 20% случаев. Специфические изменения в бронхах протекают малосимптомно и имеют ограниченный продуктивный характер. Остающиеся после бронхолегочного поражения метатуберкулезные изменения являются основой для развития хронических неспецифических заболеваний легких.