Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, служащие коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.
Клиническая картина
Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволяющую уточнить локализацию воспалительного инфильтрата (рис. 10-21, 10-22, см. цветную вклейку).
Пути дальнейшего распространения инфекции
В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средостение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 10-23).
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны
поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше—Дубову, Уварову, Вишневскому.


Рис. 10-23. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из поднижнечелюстной области: а - схема фронтального сечения на уровне моляров: б - схема фронтального сечения на уровне середины ветви нижней челюсти.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнечелюстной области длиной, соответствующей протяженности инфильтрата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке, его вскрывают, в рану вводят дренаж.
3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран- шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (/я. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis).
4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.
5. При локализации воспалительного процесса под капсулой поднижнечелюстной слюнной железы {gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхностного листка собственной фасции шеи {lamina supeificialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {ramus marginalis mandibulae).

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina supetficialis fasciae colli propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная железа.
7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками собственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой артерии {a. facialis) и лицевой вены (v. facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.
9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку (рис. 10-24, см. цветную вклейку).