Доказано, что в основном форма глаза и век определяется строением орбиты: характером ее края, постановкой орбиты, формой переносья, расстоянием между глазами и шириной надбровья [Герасимов М. М., 1955; Ghi- tescu G., 1962]. Так, при остром крае надглазничной части орбиты наблюдаются тонкое веко, выступающий вперед глаз. Закругленный же край орбиты обусловливает выбухание верхнего века, которое в этом случае нависает в наружном углу над глазом.
На форму наружной части верхнего века и степень его выбухания или западения влияет угол смыкания лобноклиновидного отростка скуловой кости со скуловым отростком лобной кости. Чем больше этот угол, т. е. чем больше нависание верхнего края орбиты, тем сильнее выбухание внешней части верхнего века. При низких орбитах такое нависание века порой совершенно скрывает под собой внешний (наружный) угол глаза.
Так как форма глазницы и ее размеры не соответствуют форме и размерам глазного яблока, между ним и костными стенками образуются свободные пространства, располагающиеся вблизи углов глаз. Величина и форма этих пространств также влияют на форму век [Герасимов М. М., 1955].
Знание особенностей строения костного скелета и их влияния на форму век необходимо в клинике для диагностики избытков кожи и дифференциальной диагностики их с жировыми грыжами. Например, выступающий край орбиты может быть принят за грыжу век (псевдогрыжи). В то же время существование свободных пространств между орбитой и глазным яблоком помогает понять некоторые механизмы образования жировых грыж. Например, почему бы не рассматривать эти отделы как слабое место полости глаза, через которое и выбухает внутриглазничная жировая клетчатка и почему бы не усматривать в этом доминантный наследственный признак для объяснения возникновения жировых грыж у детей?
Эти наши предположения, высказанные еще в 1969 г., были подтверждены Е. Berry (1974). Он считает, что имеется пять щелевидных отверстий между орбитой и глазным яблоком, через которые жир может приходить в контакт с перегородкой глаза: 1) верхненаружное отверстие — между краем орбиты и верхней поверхностью m. levator; 2) верхневнутреннее отверстие — между сухожилием верхней косой мышцы и медиальной связкой глаза, 3) нижняя внутренняя щель—между внутренней связкой глаза и началом нижней косой мышцы; 4) нижнее отверстие—между нижней косой мышцей, ее растяжением и дном орбиты; 5) нижняя наружная щель — между растяжением нижней косой мышцы и наружной связкой глаза.
Внутри глазницы жировая клетчатка мягкой подушкой окутывает со всех сторон глазное яблоко, предохраняя его от повреждений. Количество клетчатки и степень развития ее не поддаются определению, но принято считать внутриорбитальный жир стабильным [Герасимов М. М., 1955]. Наряду с наблюдениями об уменьшении жировой клетчатки при сильном истощении есть также данные о том, что в случаях смерти от истощения количество жира внутри орбиты оставалось совершенно нормальным [Castana- res S., 1951, Reidy J., 1960].
Жировая клетчатка глазницы занимает главным образом заднюю половину орбиты, которая ограничена мышечным конусом, но определенное количество ее располагается между мышцами и периорбитой. Более мелкие жировые дольки заполняют пространство между мышцами, нервами и сосудами.
С точки зрения хирургии, очень важна инкапсуляция жира в отдельных пакетах. При этом следует различать три отдельных пакета в области нижних век и два пакета в области верхних век. Это особенно демонстративно показано при введении краски в окологлазничную клетчатку [Barker D., 1977]. Тем не менее есть сторонники тео-
Рис. 29. Схема расположения орбитального жира (жировых грыж).
1 — слезная железа; 2 — верхняя прямая мышца; 3 — наружный верхний пакет жира; 4 — верхняя косая мышца; 5 — внутренний верхний пакет жира; в — нижний внутренний пакет жира; 7 — нижняя косая мышца; 8 — центральный нижний пакет жира; 9 — нижняя прямая мышца; 10 — наружный нижний пакет жира.
рии существования двух пакетов на каждом веке [Berry Е., 1974].
Верхняя косая мышца глаза вследствие своего положения делит жировую клетчатку на один наружный и один внутренний пакеты. Наружный пакет простирается до слезной железы и окружает ее. Нижняя косая мышца глаза делит жир на внутренний и центральный пакеты. Наружный пакет образуется двумя фасциальными образованиями— наружной щечной связкой и фасциальной растяжкой от брюшка нижней прямой мышцы к поддерживающей связке. Верхний и нижний внутренние пакеты отделяются внутренней прямой мышцей глаза и его щечной связкой (рис. 29).
В соответствии с расположением жира меняется его внешний вид и консистенция. В центральных и наружных пакетах нижних век и наружном пакете верхних век жир светло-желтого цвета, крупнодольчатый и несколько разжиженный. Во внутренних пакетах жир беловатый, мелкодольчатый и более плотный на ощупь. Гистологически это соответствует большему развитию фиброзной стромы в медиальных скоплениях внутриорбитального жира [Ва- mes Н., 1958; Fernandez L., 1960; Gonzalez-Ulloa M., 1961, и др.].
Знание расположения орбитального жира необходимо для выбора правильной техники вмешательств на веках, в частности, удаления избытков этого жира через небольшие отверстия в круговой мышце глаза непосредственно над скоплениями жира, что уменьшает травму мышцы по сравнению с полным разделением ее волокон по всей длине от одного угла глаза до другого. Кстати, здесь орбитальная фасция слабее.
Орбитальная фасция является прочной и неэластичной пластинкой соединительной ткани толщиной 1 мм. Фасция начинается от надкостницы орбитального края и внедряется в апоневроз m. levator на верхнем веке и капсулопальпебральную фасцию на нижнем веке. В наружных отделах она значительно слабее, что способствует образованию грыжеподобного мешка.