Мы проводим операции в области нижних век по возможности в точном соответствии с показаниями и с большой тщательностью, что обеспечивает успех лечения. Особенно это относится к этапу непосредственно иссечения избытков ткани. Если при операциях на верхних веках небольшая ошибка в определении излишков кожи практически ничем не угрожает, то слишком радикальное иссечение тканей нижних век может привести к вывороту, устранить который очень трудно. Кожный разрез в области нижних век должен всегда проходить ниже слезной точки, чтобы не вызвать ее выворота в послеоперационном периоде, что приведет к длительному слезотечению.
При ослаблении тургора тканей нижних век выделяют кожномышечные лоскуты в бессосудистом межфасциальном пространстве, что приводит к меньшей травме тканей, чем при других видах отслойки.
Гемостаз практически: необходим только по краю надсеченной круговой мышцы. Лоскут опрокидывают и удаляют жировые грыжи, так как это было описано выше. Следует отметить, что удаление жира в среднем и внутреннем отделах происходит остносительно легко вследствие поверхностного расположения грыж. Доступ к наружному скоплению затрудняется расслоением плотного слоя орбитальной фасции, под которой залегает жир. Коррекцию наружных грыж производят очень редко. Все манипуляции с орбитальным жиром — выделение пакета, расслоение, подтягивание, коагуляция и др.— необходимо проводить крайне осторожно под контролем глаза, чтобы избежать внутриорбитального кровотечения [Conroy W., 1979; Pardue A., 1979, и др.].
При наклонности кожи нижних век к образованию избытков с появлением легкой складчатости можно ис
пользовать операцию Льюиса — 2-пластику наружных углов глаз, или применять обычный угловой разрез. Операция Льюиса в наших наблюдениях давала неплохие результаты, но простота ее кажущаяся. Мы обратили внимание на ряд моментов, способствующих успешному выполнению вмешательства: 1) кожа верхних век иногда отличается по цвету от кожи нижних век, поэтому перестановка треугольников становится нецелесообразной; 2) основание верхнего треугольника не должно быть строго вертикальным, а скорее скошенным, что способствует вшиванию вершины нижнего треугольника в направлении вверх и кнаружи для повышения косметического эффекта вмешательства; 3) верхний треугольник на нижнем веке вшивают с определенным натяжением, так как в противном случае он сокращается и начинает выделяться на поверхности. Следует согласиться с мнением Т. Rees (1973), что при операции Льюиса производят больше разрезов, чем при применении обычной техники, и что при ней затруднительны последующие вмешательства или повторные операции. Как мы уже указывали, сам автор впослед- ствие отказался от применения этой операции, хотя она, несомненно, оригинальна и по-своему интересна.
Избытки кожи средней степени, можно удалить также через обычный подресничный разрез кожи с треугольным изгибом книзу в 135° за наружным углом глаза. Следует отметить, что в точке изгиба кожного разреза позднее при заживлении раны создаются неблагоприятные условия. Преобладание сократительной силы и тяжести кожи нижних век по сравнению с кожей верхних способствует тому, что последняя очень легко смещается книзу, образуя эпикантальную складку. При этом соразмерить и учесть эти силы натяжения и контракции не представляется возможным. Проведение же кожного разреза в более низком положении косметически неоправданно. Тем не менее этот доступ применяют чаще (рис. 36).
Отслойку производят небольшими ножницами над круговой мышцей глаза. Тщательно осуществляют гемостаз, предпочтительно применение электрокоагуляции, не оставляющей под кожей лигатурных утолщений.
Особенно важным становится иссечение избытков кожи нижних век. При открытых глазах и взгляде вверх кожа нижних век должна быть аккуратно расправлена (!), а не натянута, как это принято считать. Избытком кожи при этом будет та часть ее, которая находится выше линии кожного подресничного разреза. Если кожа век тонкая,

Рис. 36. Схемы разрезов при устранении избытков кожи нижних век по общепринятой методике (а) и по Льюису (б).
то линия разреза определяется в виде линейного углубления на кожном лоскуте. Т. Rees (1973) предлагает другой вариант определения избытков кожи: при надавливании на глазное яблоко расправляется сократившаяся кожа нижних век и легче определить истинные избытки ее. Способ определения избытков кожи, предложенный Е. Berry (1974), описан выше.
При выраженных избытках кожи нижних век, которые простираются ниже орбитальной складки и за наружный угол глаза, необходимо произвести обширные разрезы, позволяющие выполнить отслойку кожи на большом протяжении. В этих условиях неплохих результатов достигают при использовании нашей модификации [Фриш- берг И. А., 1969], операции Гонзалец-Уллоа: подресничный разрез продлевают за наружный угол глаза на 0,8—1 см и под острым углом переводят его на естественную складку верхнего века, т. е. образуют треугольник кожи. От конца разреза на верхнем веке проводят дополнительные разрезы к точке, лежащей на линии соединения конца брови с вершиной кожного треугольника, и от нее — вниз к вершине этого же треугольника. Участок кожи, ограниченный этими дополнительными разрезами, иссекают.
Наружный треугольник кожи мобилизуют и вшивают в верхнюю (рис. 37) точку разрезов. Мобилизацию тканей проводят в более глубоком слое для обеспечения жизнедеятельности лоскута и с большой осторожностью, чтобы не повредить наружную связку глаза. Если при проведении операции по методике Гонзалец-Уллоа подшивание треугольника (без его мобилизации) встречает сопротивление тканей нижнего века и отмечается втягивание в шов кожи бровей, то при использовании в нашей модификации
Рис. 37. Схема разрезов при одномоментном удалении избытков кожи век по собственной методике.
треугольник кожи легко перемещается вверх, при мобилизации его от подлежащих тканей более полно используются пластические свойства кожи и уменьшается натяжение по линии швов. При этом сохраняются все положительные свойства способа Гонзалец-Уллоа: перемещение вверх и кнаружи наружного угла глаза, некоторое удлинение глазной щели и др.
Разумеется, точку вшивания вершины кожного треугольника у наружного угла глаза необходимо подбирать на таком уровне, чтобы отслоенная кожа нижнего века смогла закрыть дефект, возникающий при перемещении этого треугольника кверху. При невозможности восполнить дефект избытком кожи нижних век треугольник следует вшивать в более низком положении. При операциях на обоих веках могут быть использованы раздельные доступы и их варианты или описанные выше комбинированные операции (рис. 38).
Следует остановиться на удалении жировых грыж при отсутствии избытков кожи. При этом мы проводим небольшие проколы-разрезы узким глазным скальпелем с шириной полотна 3—4 мм через кожу и мышцу непосредственно над жировым пакетом. Эти разрезы располагаются строго по линиям расслабления кожи, что влияет на вид послеоперационных рубцов. В образовавшиеся отверстия вводят кончики зажима типа москит и подтягивают орбитальную клетчатку. Удаление жира и ушивание ран производят по общим правилам. Это наименее травматическое вмешательство в области век, дающее высокий косметический эффект и обеспечивающее быстрое наступление периода реабилитации. Разумеется, что применение этой операции целесообразно только в молодом (и даже детском) возрасте, когда нет проблемы устранения излишков кожи век.
По аналогии с естественной анатомией нижних век — небольшой припухлостью вдоль ресничного края —

Рис. 38. Избытки кожи век с жировыми грыжами. Состояние до (а) и после (б) операции по собственной методике.
J. Sheen (1978) предложил подшивать круговую мышцу к хрящу века «с наплывом». R. Mladick (1979) отрицает целесообразность применения этого способа на том основании, что многим пациентом больше нравится плоское веко, чем припухлость под ресницами. Кроме того, увеличивается опасность выворота века [Rees Т., 1978].