Линию разреза кожи намечают краской в положении пациента сидя или стоя. Нижняя граница разреза идет по естественной (пальпебральной) складке, которая соответствует верхнему краю хряща века, от одного угла глаза к другому. Если складка видна нечетко, то ее легче определить при открытых глазах. Верхняя линия разреза идет от внутреннего угла глаза по основанию складки кожи, которая образуется если взять весь избыток кожи бран- шами мягкого пинцета, что, однако, не должно приводить к смещению края века кверху и обнажению склеры глазного яблока.
При соединении разрезов угол должен быть острее в медиальных отделах, где излишки кожи минимальные и более тупым в наружных отделах, где избытков кожи больше всего. Во избежание образования заметного послеоперационного рубца разрезы кожи не следует проводить далеко за пределы наружного угла глаза (рис. 31).
Рис. 31. Разрезы при удалении избытков кожи верхних век по общепринятой методике.
Если кожный разрез верхнего века доходит до кантальной складки, то впоследствие может образоваться кожный тяж наподобие эпикантуса из-за смещения кожи у угла глаза конкракцией послеоперационного рубца.
Во время операций в области век необходимо помнить о толщине кожи. При отслойке кожи век хирург должен следить за тем, чтобы концы ножниц шли параллельно поверхности, а сами движения были плавными и мягкими. Истончение кожи век, особенно в медиальных отделах, бывает настолько выраженным, что инструменты просвечивают через нее. Вследствие этого все манипуляции должны быть осторожными и по возможности кратковременными, чтобы уменьшить травму тканей.
Прослойка клетчатки в области век очень незначительна. Правильной отслойке способствует инфильтрация анестезирующим раствором, которая как бы увеличивает расстояние между кожей и круговой мышцей глаза. Вследствие более рыхлого строения клетчатки верхних век по сравнению с клетчаткой нижних век отслойка кожи верхних век проходит легче и более бескровно.
При осторожном иссечении избытков кожи верхних век кровотечение из раны обычно небольшое. Мы обычно ограничиваемся тем, что с небольшим давлением прикладываем салфетку, смоченную холодным изотоническим раствором хлорида натрия до тех пор, пока идет операция на другой стороне. В редких случаях можно применять и электрокоагуляцию.
При наличии жировых грыж волокна круговой мышцы осторожно расслаивают тупым путем в медиальном и среднем отделах узким зажимом. Разделение волокон мышцы производят до тех пор, пока в просвете не покажется орбитальная фасция, через которую виднеется желтоватый жир. Фасцию приподнимают пинцетом и надсекают. Избыточный орбитальный жир выпадает при этом в рану. Избыток жира четче выявляется при мягком на
давливании на глазное яблоко. Жир иссекают без подтягивания наружу, так как при этом возможен надрыв ткани с развитием кровотечения в орбиту, которое трудно ликвидировать. Иногда на культю полезно наложить прошивную лигатуру. Швы на фасцию и круговую мышцу не имеет смысла накладывать, так как фасцию при этом легко укоротить, а волокна мышцы прекрасно слипаются с образованием тонкого рубца.
На кожу накладывают один из наружных хирургических швов самым тонким нерассасывающимся материалом внутрикожно или накожно. Края раны должны сводиться без особого напряжения. Не следует бояться небольшого обнажения склеры глаза, так как после рассасывания отека веко занимает обычное положение, но и стремиться к постоянному обнажению склеры при зашивании не следует.
Подобную операцию целесообразно выполнять у лиц с хорошо контурированными верхними веками, тонкой кожей и высоким расположением бровей и складки кожи. Однако при выраженных избытках кожи у внутренних углов глаз уместно применять способ Сильвера, позволяющий удалить в 2 раза больше кожи, чем при обычных разрезах, или проводить иссечение кожи наподобие «стоячего конуса» (треугольник Бурова) (рис. 32). При утолщении тканей век и коротком верхнем веке мы иссекаем дополнительно полоску подкожной рыхлой клетчатки, круговой мышцы глаза и подмышечной клетчатки, чтобы приблизить кожу к хрящу века.
При блефарохалазисе в ряде случаев, кроме обычного удаления избытков кожи верхних век, требуется создание исчезнувшей складки кожи и коррекция выступающей в

Рис. 32. Иссечение кожи у внутренних углов глаз на верхних веках по Сильверу (а) и Бурову (б).
рану слезной железы. Последнюю мы никогда не резецируем, как это рекомендуют некоторые авторы [Rees Т., 1973], а заправляем под край орбиты и укрепляем путем мышечной пластики круговой мышцей глаза (мышечнонадкостничный шов). Аналогичные предложения отмечены и в литературе [Horton С., 1978; Smith В., Petrelli R., 1978].
Для создания естественной складки кожи верхних век мы проводим низкий надресничный разрез, отступя 2—3 мм от края века, и отслаиваем кожу века кверху на 1,5—2 см выше намеченной линии будущей складки (ее предварительно трассируют швами из цветного материала). Далее иссекаем полоску подкожных образований вплоть до хряща, покрытого апоневрозом леватора века, и накладываем непрерывный шелковый шов между дермой отслоенной кожи по линии складки и сухожильным растяжением леватора по верхнему краю хряща века. Избытки кожи после этого удаляем обычным иссечением и накладываем наружный шов на кожную рану.
Как видно из описания, этот метод обладает определенными преимуществами по сравнению с описанными в литературе: а) делают низкий надресничный разрез, оставляющий малозаметный послеоперационный рубец, б) используют широкий и удобный доступ для манипулирования на подкожных образованиях, в) накладывают внутренний шов между кожей и мышцей таким образом, что складка кожи не контурируется при сомкнутых веках и достигается максимальный косметический эффект. Поскольку этот шов не зависит от кожного разреза, его можно накладывать на любом уровне века и легко корригировать возникающие асимметрии складки, г) создают широкое подкожное сращение между кожей и хрящом от линии разреза до линии складки, препятствующее смещению складки книзу, д) производят коррекцию избытков кожи в конце операции, когда уже произведена реконструкция века (рис. 33, 34).
Для предупреждения смещения брови книзу после иссечения кожи верхних век и зрительного уменьшения расстояния между краем века и нижней границей брови, что неблагоприятно с эстетической точки зрения, мы с успехом пользуемся разработанной в МНИИ косметологии способом укрепления брови во время косметической бле- фаропластики. Этот способ состоит в обычном иссечении избытков кожи верхних век, которое производят, как описано ранее, но ширина иссекаемой полоски кожи должна

Рис. 33. Схема операции по созданию складки кожи верхних век по собственной методике. Объяснение в тексте.

Рис. 34. Блефарохалазис верхних век. Состояние до (а) и после (б) операции по собственной методике.
быть на 2—3 мм меньше (в расчете на смещение брови кверху). В средней части брови ближе к наружной трети ее проводим небольшой надрез кожи с сохранением волосяных фолликулов. От верхнего края раны верхних век до нижнего края брови проводим отслойку кожи и гемостаз. Пальцами бровь смещаем кверху и в этом положении через надрез в брови проводим иглу с нитью (капрон № 2-0) за надкостницу и выводим в отслоенное пространство, а затем снова проводим через надкостницу в верхний надрез кожи, где завязываем узел. При этом обеспечивается не только более плотная связь брови с надкостницей, но и смещение брови кверху на несколько миллиметров. Техника выполнения этой операции проста, отмечается выраженный косметический эффект, особенно при птозе брови (рис. 35).
Рис. 35. Схема операции укрепления брови во время верхней блефаропластики по собственной методике.