При косметической блефаропластике отмечаются временные осложнения, которые проходят самопроизвольно, и длительные, требующие активных вмешательств.
Ретробульбарная гематома и кровотечение в полость орбиты — наиболее грозные осложнения. Они являются следствием повреждения сосуда при анестезии или грубом подтягивании орбитального жира. При ретробульбарном кровотечении спустя 1'/2—2 ч после операции может наступить потеря зрения вследствие нарушения кровотока в центральной артерии сетчатки. Патогенетически кровотечение будет продолжаться до тех пор, пока давление в поврежденной артерии не сравнится с давлением в полости орбиты. Клинически глазное яблоко не баллотирует, отмечается плотность и выбухание конъюнктивы, инъецирование конъюнктивальных капилляров. Внутри глаза ощущается боль, свободные движения глаза ограничены. Тонометрия показывает увеличение давления до 100 мм.рт. ст. (норма—15,5 мм рт. ст.). В литературе описано более 50 случаев потери зрения после операции, в частности вследствие ретробульбарных кровотечений [Jafek В., 1973; Hartley J., 1975; Putterman A., 1975; Hueston J., 1977], сосудистой ишемии, тромбоза артерий сетчатки, острой глаукомы [Moser M., 1973; Hepler R., 1976; Heinze J., 1978]. Отрадно, что слепота при ретробульбарных кровотечениях временная, так как сгустки рассасываются и кровообращение постепенно восстанавливается. Лечению значительно помогает внутривенное введение 12,5 г ман- нитола, гипертонических растворов, диуретические средства, холодные компрессы. Большинство окулистов выступают против проведения в этих случаях кантотомии или парацентеза, ведущих к развитию грыжи радужной оболочки [Lemoine A., 1973; Rees Т., 1973; Newell Т., 1973].
Кровотечение из орбитальной клетчатки во время операции следует по возможности остановить электрокоагуляцией или наложением лигатуры. Иногда для обнаружения кровоточащего сосуда достаточно слегка надавить на глаз, что приводит к выбуханию клетчатки в рану. Применение давящей повязки при наличии гематомы нецелесообразно из-за увеличения давления на сетчатку глаза и зрительный нерв. Для предупреждения кровотечения не рекомендуется прием пациентами за 3—4 нед до операции ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов [Castana- res S., 1978].
Подкожная гематома диагностируется по синюшности и выпячиванию кожи с последующей флюктуацией в центре. В подобных случаях ее необязательно удалять в первый же день. Следует подождать, пока гематома локализуется, и опорожнить ее на 7—10-й день через небольшой разрез кожи с надавливанием или через толстую иглу для пункций. Неудаленные гематомы способствуют длительному уплотнению тканей век, медленному рассасыванию узлов под кожей и др. Применение физиотерапевтических процедур ускоряет рассасывание последствий подкожной гематомы.
Слезоточивость является частым осложнением после блефаропластики. Она обусловлена отеком век со смещением слезных канальцев по краю век. Длительная слезоточивость на протяжении нескольких недель встречается редко, обычно это связано с сужением канальцев или слезного мешка рубцами. В связи с этим во время проведения вмешательства следует следить за тем, чтобы операционные разрезы не доходили до внутреннего угла глаза, особенно при выделении кожно-мышечного лоскута. Необходимо бережно обращаться и с круговой мышцей глаза, которая, по словам Т. Rees (1975), является «насосом для истечения слезы».
Сухой кератоконъюнктивит может быть осложнением блефаропластики [Rees Т., 1975; Graham W., 1976]. Хотя это состояние может не являться прямым следствием вмешательства, а может быть только спровоцированно им, необходимо определять продукцию слезной жидкости до операции специальными тестами, производить тщательный отбор пациентов для операции (указания в анамнезе на глазные заболевания, слабость век с обнажением склеры под радужкой) и применять щадящую хирургическую технику.
Лечение кератоконъюнктивита осуществляют специальными каплями — «искусственными слезами» (например, производные поливинилпирролидона), которые применяют длительно.
Диплопия (сдвоенное зрение) может проявиться в течение нескольких часов после операции и быть связанной с нарушением деятельности глазных мышц. Однако не исключается длительная диплопия вследствие повреждения наружных мышц (например, нижней косой мышцы, разделяющей средний и внутренний пакеты жировой клетчатки). Следует очень осторожно выделять в этих местах орбитальную клетчатку, чтобы не повредить мышцу. Из этих же соображений мы никогда не производим тотальное разъединение круговой мышцы глаза, а только непосредственно над пакетами жировой клетчатки.
У ряда лиц после операции отмечается некоторое отставание нижних век от глазного яблока в наружных отделах. Обычно это состояние самостоятельно проходит через несколько недель, если оно вызвано реактивными изменениями в ране или рубцовой контрактурой. Длительное существование таких изменений уже служит несомненным признаком выворота нижних век. Его основными причинами являются: чрезмерное иссечение кожи, укорочение орбитальной фасции швом, парез круговой мышцы глаза, чрезмерное удаление жировой клетчатки, гематома [Ed- gerton M., 1972]. При диагностировании выворота нижних век вначале следует применить такие консервативные меры, как поддерживающие швы на 72 ч, подтягивание нижних век пластырем кверху для расслабления тканей, активная гимнастика для повышения тонуса круговой мышцы глаза. При выраженном вывороте нижнего века требуется хирургическая коррекция — пересадка полнослойного кожного лоскута, которую можно производить через 48 ч после первичного вмешательства или спустя 4—6 мес [Rees Т., 1973]. Кожу для подобных операций
берут с верхнего века, сосцевидного отростка или из надключичной области.
Очень похож на это осложнение «круглый глаз» — состояние, удерживающееся в течение нескольких месяцев после операции, но никогда не переходящее в выворот нижних век [Fournier P., 1977]. По данным автора, причинами образования «круглого глаза» являются: 1) резекция слишком большого количества кожи нижних век; 2) контракция рубцовой ткани, 3) чрезмерная масса опущенных щек, 4) операционная травма круговой мышцы глаза; 5) тонкая кожа век, которая в послеоперационном периоде ведет себя подобно свободному лоскуту кожи (об этом свидетельствует постепенное развитие «круглого глаза» в отличие от выворота). Применение кожно-мышечного лоскута нижних век уменьшает частоту возникновения этого осложнения, а комбинированные разрезы верхних и нижних век увеличивают, так как возникает циркулярная контракция рубцов. Ношение солнцезащитных очков в течение длительного времени нежелательно, так как при этом исключается полноценное функционирование мышцы глаз (зажмуривание). В связи с этим достаточно применять солнцезащитные очки только на время существования подкожных кровоподтеков и выраженного отека. Как можно раньше следует проводить гимнастику глаз — энергичное сокращение круговой мышцы глаз при некотором растягивании пальцами наружных углов. При этом необходимо убедить пациента в том, что подобная гимнастика не приведет к раннему появлению морщин на коже. Наконец, следует признать вполне разумными предложения не производить резекции кожи пациентам, у которых до операции выявляется «круглый глаз».
Из других осложнений могут отмечаться блефарит, требующий лечения у окулиста, потеря ресниц, проходящая самопроизвольно, мелкие кисты по линии рубца, возникающие уже через 48 ч вследствие врастания эпидермиса в шовный канал (этого не происходит при внутрикожном шве). Для профилактики последнего осложнения полезно также раннее снятие наружных швов. Как редкое осложнение описано острое развитие глаукомы через 24 ч после блефаропластики [Green M., Kadri S., 1974].