Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40—
70% больных панкреонекрозом.
Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкрео- некроз и панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы. Структура микрофлоры (500 больных) при инфицированном панкреонекрозе представлена в табл. 21 Приложения.
Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы: E. coli, другие энтеробактерии, псевдомонады; энтерококки и стафилококки. Кроме того, выделяют грибы и анаэробные микроорганизмы. Полимикробный характер инфицирования чаще встречается у больных с панкреатогенными абсцессами.
Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов ЖКТ в условиях его пареза, недостаточности барьерной функции служит подтверждением того, что ки-               шечная              флора              является              основным источником транслокации
в стерильные зоны при панкреонекрозе.
В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов (см. Приложение, табл. 22).
Группа А — аминогликозиды, аминопенициллины и первое поколение цефалоспоринов. Обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации.
Группа В объединяет препараты, создающие в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, превышающую минимальную подавляющую концентрацию (МПК), которая эффективна для подавления жизнедеятельности многих, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов: пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин); цефалоспорины III поколения (цефтизоксим и цефотаксим).
Группу С составляют фторхинолоны (офлоксацин и пеф- локсацин), карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкрео- некрозе (метронидазол — только для неклостридиальных анаэробов).
67


Абдоминальная хирургическая инфекция
Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицирования панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной антибактериальной терапии:
  • адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаги некротического поражения;
  • достаточная бактерицидная активность для большинства возбудителей панкреатогенной инфекции (см. Приложение, табл. 23);
  • минимальные побочные реакции.

В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при панкрео- некрозе следует считать цефалоспорины III—IV поколения, фторхинолоны, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/та- зобактам, карбапенемы и метронидазол в качестве антианаэ- робного компонента.
Третье поколение цефалоспоринов имеет широкий спектр активности в отношении многих этиологически значимых в абдоминальной хирургии бактерий. Цефотаксим и цефтриак- сон менее эффективны, чем цефтазидим, при развитии псевдомонадной инфекции в панкреатической ткани. По активности              в отношении Ps. aeruginosa цефалоспорины можно пос-              Лл
тавить в следующем порядке:
  • цефтазидим (фортум, кефадим, тазицеф), цефепим (мак- сипим);
  • цефоперазон (цефобид, дардум);
  • цефтриаксон (роцефин, лонгацеф);
  • цефотаксим (клафоран);
  • цефтизоксим (эпоцелин).

Цефалоспорины III поколения менее активны в отношении стафилококковой инфекции, чем цефалоспорин II — це- фуроксим, характеризующийся недостаточной пенетрирую- щей способностью (см. Приложение, табл. 24).
В последние годы фирмой Pfizer разработана новая комбинация цефалоспорина III поколения — цефоперазона с сульбак- тамом, получившая название сульперазон. Синергизм антибактериальной активности цефоперазона и сульбактама впервые был описан в 1980 г., когда появилось сообщение о том, что комбинация оказывает высокую активность in vitro в отношении резистентных к цефоперазону микроорганизмов. В дальнейшем появились сообщения, что сульбактам/цефоперазон обладает высокой in vitro активностью в отношении продуцирующих бе- та-лактамазу бактерий, сохраняя активность в отношении не продуцирующих энзим микробов, сравнимую с действием це-

26.

0

7.2006



)


Антимикробная терапия при отдельных формах инфекции
фоперазона. В дополнение к широкому антибактериальному спектру цефоперазона он еще более расширился за счет Acinetobacter, группы B. fragilis и некоторых микроорганизмов группы Pseudomonas, в отношении которых сульбактам обладает высокой антибактериальной активностью. Сульперазон действует на продуцирующие и не продуцирующие бета-лакта- мазу бактерии: S. aureus и другие грамположительные микроорганизмы, Enterobacteriaceae и другие грамотрицательные бактерии, например H. influenzae и P. aeruginosa, на анаэробы типа B. fragilis и пептострептококки. Фиксированная комбинация цефоперазона с сульбактамом расширяет спектр активности цефоперазона. Эта комбинация обладает более высокой антимикробной активностью в отношении Enterobacteriacae, чем другие бета-лактамы (азтреонам, цефотаксим, цефтазидим), за исключением карбапенемов и цефалоспоринов IV поколения.
В отношении грамположительных микроорганизмов комбинация цефоперазона с сульбактамом оказывает антибактериальное действие, аналогичное действию цефоперазона или несколько его превосходящее. Более выраженный антибактериальный эффект комбинации наблюдается в отношении продуцирующих пенициллиназу микробов. Сочетание с сульбак- Лл              тамом              повышало              примерно              в              восемь раз антибактериальную              Лл
активность цефоперазона в отношении 33 штаммов S. aureus, продуцирующих большие количества пенициллиназ (эти микробы обычно резистентны к цефоперазону в концентрации 50 мг/л и выше) (В. П. Яковлев, С. В. Яковлев, 1997).
Связывание сульбактама сывороточными белками почти в 2,5 раза ниже, чем цефоперазона. Объем распределения сульбактама (28—30 л) в три раза больше, чем цефоперазона (10—11 л), и их соотношение не менялось при совместном применении. Соответственно отмечено лучшее по сравнению с це- фоперазоном проникновение сульбактама через тканевые мембраны. Сульбактам и цефоперазон обнаруживаются в высоких концентрациях в различных жидкостях (желчь, мокрота, перитонеальный экссудат и др.) и тканях (легкие, селезенка, ткани ЖКТ, мышцы и др.). Суточная доза сульперазона составляет до 8 г. Корректировка доз сульперазона необходима только при тяжелой почечной и печеночной недостаточности.
Сульперазон показал хороший клинический эффект при лечении хирургических инфекций различной локализации.
В многоцентровом исследовании, проведенном в 15 госпитальных центрах, оценивали эффективность сульперазона у 60 больных с интраабдоминальными инфекциями, вызванными грамположительными и грамотрицательными аэробны-
69


Абдоминальная хирургическая инфекция
ми и анаэробными микроорганизмами. Из 41 больного, подлежащего окончательной оценке, выздоровление наблюдали у 35 (85%), улучшение — у 5 (12%), отсутствие эффекта — у 1 (gt; 3%); положительный микробиологический эффект был отмечен у 87% больных. По данным японских авторов (семь исследований, охватывающих 99 больных с интраабдоми- нальными инфекциями), клинический эффект сульперазона составил в среднем 87,9%.
Комбинированная лекарственная форма, включающая це- фалоспориновый антибиотик III поколения — цефоперазон и ингибитор бета-лактамаз — сульбактам, получившая название сульперазон, является эффективным антибактериальным препаратом. Входящие в его состав препараты оказывают синергическое антимикробное действие на многие резистентные к цефоперазону грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы, включая клинически значимые бактерии группы Enterobacteriaceae, неферментирующие микробы (P. aeruginosa), анаэробы группы B. frag- ilis. Комбинированная лекарственная форма сохраняет фармакокинетические свойства цефоперазона (основного антибактериального компонента комбинации), т.к. сульбактам не вызываетфармакокинетической интерференции. Сульпера-
зон успешно применяется для лечения бактериальных инфекций различного генеза и локализаций: инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, хирургических и гинекологических инфекций, инфекций у больных с нейтропенией и других заболеваний, во многих случаях вызванных устойчивыми к цефоперазону микроорганизмами. Переносимость препарата хорошая. Побочные эффекты, наблюдаемые при применении сульперазона, сопоставимы по частоте и характеру проявлений при использовании цефоперазона.
Ципрофлоксацин и офлоксацин активны в отношении бактерий грамотрицательного спектра, включая Pseudomonas spp. Вместе с тем их активность недостаточна в отношении грамположительной и анаэробной микрофлоры.
Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая псевдомонады, энтерококки и анаэробы. В этом отношении наиболее эффективен пиперациллин/тазобактам. Карбапенемовая группа антибиотиков имеет самый широкий спектр активности в отношении энтеробактерий, псевдомонад, стафилококков, анаэробов и некоторых энтерококков с хорошей пенетрацией даже в некротические ткани. Основные различия меропенема и ими- пенема/циластатина представлены в табл. 25 Приложения.

26.

0

7.2 0 06



)


Антимикробная терапия при отдельных формах инфекции
Режим антибактериальной профилактики при панкрео- некрозе:
  • карбапенемы;
  • цефепим + метронидазол;
  • фторхинолоны.

Во всех случаях целесообразно проведение СДК (см. «Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции»). Лечение инфицированного панкреонек- роза, панкреатогенного абсцесса и перитонита — см. «Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости» (стр. 61).
Имеющиеся в литературе данные и собственный клинический опыт позволяют наметить основные пути снижения риска развития и лечения гнойно-септических осложнений панкре- онекроза.
Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Отдифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе — профилакти- ческуюили              лечебную              —              во              многих              случаях              крайне              сложно,
учитывая риск «оккультного» инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико-лабораторными методами. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальными побочными эффектами. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.
Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения являются:
  • карбапенемы;
  • цефалоспорины III—IV поколений + метронидазол;
  • фторхинолоны + метронидазол;
  • защищенные уреидопенициллины и карбоксипеницил- лины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клаву- ланат).

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкрео- некроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включать режим СДК (в частности, фторхинолонов в комбинации с полимиксином).
Данные литературы и наши собственные клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска
71


Абдоминальная хирургическая инфекция
развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных.
Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе — до полного регресса симптомов СВР. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонек- розе (стерильный/инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусматривать возможность смены нескольких режимов.

26.

0

7.2 0 06



)