Диагностика НПИВЛ

к содержанию

Диагностика НПИВЛ

Рекомендации Health. A. Science Policy Committee of the American College of Chest Physians. 2000:

основа — EBM, рекомендации:

А — прямые научные доказательства;
В — научные доказательства + мнение экспертов;
С — только мнение экспертов;
D — нет убедительных доказательств или согласованного мнения;

подозрение на НП при проведении ИВЛ должно возникать при наличии двух и более признаков:

t gt; 38 С или lt; 36 °С;
лейкопения или лейкоцитоз;
гнойное отделяемое из ТБД;
снижение РаО2;

при отсутствии этих симптомов нет необходимости в дальнейшем обследовании; целесообразно дальнейшее наблюдение (доказательства В-уровня);
при наличии подозрительных симптомов — рентгенографическое исследование;

лК ¦ при нормальной рентгенограмме — выяснение альтерна- /1л
тивных причин симптоматики (доказательства С-уровня);

при наличии инфильтратов на рентгенограмме — два тактических варианта (доказательства D-уровня):

микробиологическое обследование (количественные методы: эндобронхиальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), защищенные щетки, бронхоскопические методы);
эмпирическая антибиотикотерапия + микробиологическое обследование («качественные» методы);

выбор тактики зависит от многих факторов, нет прямых доказательств или согласия по поводу преимуществ одного из алгоритмов (доказательства В-уровня);
отрицательные микробиологические данные при наличии признаков, подозрительных в отношении НПИВЛ, не могут быть основанием для отмены антибиотиков (если не выявлена другая этиология симптоматики).

Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НПИВЛ мы переработали шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), предложенную в 1993 г. G. AyCourt et al. В нашей модификации шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии (шкала ДОП) выглядит следующим образом (табл. 17).

26.	0	7.2 0 06
		)

Нозокомиальная пневмония в хирургии
Таблица 17
Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии

Показатель	Значения	Баллы
Температура тела, °С	36,0-37,9	0
	38,0-39,0	1
	lt; 36,0 или gt; 39,0	2
Количество	,9 0, "Г ,0	0
лейкоцитов Г 109/л	11-17,0 или gt; 20 палочкоядерных форм	1
	gt; 17,0 или присутствие любого количества юных форм	2
Бронхиальная секреция	+/-	0 1
	++	2
Респираторный индекс	gt; 300	0
PaO2/FiO2	300-226	1
	225-151	2
	lt; 150	3
Инфильтраты легких	Отсутствие	0
(рентгенография)	Локальные, отграниченные	1
	Сливные, двусторонние, с абсцедированием	2

Диагноз НПИВЛ считается достоверным при оценке по шкале ДОП gt; 6 баллов при наличии изменений на рентгенограмме.
При использовании такого варианта шкалы чувствительность оценки возрастает с 75 до 92%, а специфичность остается весьма высокой (88%). Оценка 6—7 баллов соответствует умеренной тяжести заболевания, 8—9 — тяжелой пневмонии, а 10 и более баллов — крайне тяжелой НПИВЛ.
У больных с оценкой по шкале ДОП 6 и более баллов следует незамедлительно начинать эмпирическое лечение НПИВЛ, предварительно получив материал для микробиологического исследования.
Всех больных с подозрением на НПИВЛ можно разделить на три диагностические группы:

I группа (31%) — диагноз пневмонии достоверен — присутствуют клинические, рентгенологические и микробиологические признаки. Летальность в группе 20%;
II группа (47%) — диагноз пневмонии вероятен — присутствуют клинические и лабораторные, или клинические и рентгенологические, или лабораторные и рентгенологические признаки. Летальность в группе 22%;
III группа (22%) — диагноз пневмонии сомнителен — есть только клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмонии. Летальность в группе 23%.

Больным I и II диагностических групп обязательно проводить лечение пневмонии антибактериальными препаратами.
Абдоминальная хирургическая инфекция
Микробиологическая диагностика НПИВЛ. Методы получения материала для микробиологического исследования бывают «слепые» (неинвазивные) и бронхоскопические (инвазивные).
«Слепые» (неинвазивные):

эндотрахеальная аспирация— 105К0Е/мл*;
защищенная щетка— 103К0Е/мл;
защищенный катетер — 104К0Е/мл.

Чувствительность эндотрахеальной аспирации 55—65% ,
специфичность — 75—85%.
Диагностическая значимость количественных культур эн- дотрахеальных аспиратов зависит от бактериальной нагрузки и предшествующего применения антибиотиков.
«Слепые» защищенные методики обладают высокой достоверностью (чувствительность 84%, специфичность 90%): Бронхоскопические (инвазивные):

защищенная бронхоскопическая щетка — 103К0Е/мл;
защищенный бронхоальвеолярный лаваж — 104 КОЕ/мл. Чувствительность и специфичность более 80%.

Инвазивные методы требуют применения специального
оборудования, привлечения дополнительного персонала и обладают низкой воспроизводимостью.
Инвазивная диагностика НПИВЛ не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения.
Влияние антибактериальной терапии на результаты микробиологической диагностики НПИВЛ:

при получении пробы менее чем через 24 ч от назначения или смены режима антибиотикотерапии возрастает число ложноотрицательных результатов;
продолжающиеся более 72 ч курсы антибиотикотерапии оказывают меньшее влияние на достоверность микробиологических данных.

Ошибки микробиологических методов диагностики нозокомиальной пневмонии:

ложноотрицательные результаты:

недостаточная точность культуральных микробиологических методов;
феномен «культуральной резистентности» бактерий;
ошибки при заборе материала и задержка его транспортировки в лабораторию;
бактерицидное действие антисептиков и лидокаина, используемых при бронхоскопии;

1 Диагностический титр.
116

26.	0	7.2 0 06
		)

Нозокомиальная пневмония в хирургии

развитие инфекционного процесса на фоне микробной колонизации ниже пороговой (103/мл) или после забора материала.

Ложноположительные результаты: у 50% больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) (без клинических признаков пневмонии) бактериальная колонизация может превышать пороговый уровень.

Диагноз нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НПИВЛ = VAP):

достоверный;
вероятный;
вероятное исключение НПИВЛ (сомнительный диагноз);
достоверное исключение НПИВЛ (отсутствие НПИВЛ).

Достоверный диагноз НПИВЛ. Подозрительные симптомы
(рекомендации Первой согласительной конференции по VAP):

лихорадка выше 38,3 °С, лейкоцитоз, нарушения газообмена;
рентгенографические признаки новых или персистиру- ющих инфильтратов;
гнойный секрет ТБД + один из следующих критериев: положительная культура игольчатого аспирата из

абсцесса легких;

гистологические признаки пневмонии в биопсийном материале (прижизненном или аутопсийном) и данные микробиологического исследования легочной паренхимы gt; 104микробов/г ткани.

Вероятный диагноз НПИВЛ. Подозрительные симптомы + один из следующих критериев:

положительные результаты микробиологического исследования материала из нижнего отдела ТБД (БАЛ gt;

КОЕ/мл или ЗЩ gt; 103КОЕ/мл);

положительная гемокультура, не связанная с другим источником (идентичная выделенной из дыхательных путей);
выделение из плевральной жидкости микроорганизмов, идентичных выделенным из дыхательных путей.

Сомнительный диагноз НПИВЛ (вероятное исключение). Отрицательные результаты микробиологического исследования + один из следующих критериев:

регресс подозрительной симптоматики НПИВЛ без антибактериальной терапии;
альтернативная причина лихорадки и легочных инфильтратов.

117
Абдоминальная хирургическая инфекция
Достоверное исключение (отсутствие) НПИВЛ:

отсутствие гистологических данных о легочной инфекции при аутопсии;
четкое выявление альтернативной причины при отрицательных результатах микробиологического исследования нижних дыхательных путей.

Стратегические задачи лечения нозокомиальной пневмонии в ОИТ:

устранение очагов инфекции:

хирургическая санация;
системная и топическая антимикробная терапия;
санационная бронхоскопия;

оптимизация транспорта кислорода (системного и органного, в т.ч. спланхнического) — D02 gt; 600 мл/мин/м2;

респираторная терапия;
поддержание адекватной гемодинамики;

блокада энтерогенной транслокации бактерий и токсинов:

СДК;
энтеросорбция;

коррекция полиорганной недостаточности:

лК — корригирующая и заместительная терапия; /1л

нутритивная поддержка (приоритет энтерального питания);
экстракорпоральные методы лечения.

Рекомендации по антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии у хирургических больных:

Начинать антибактериальную терапию НПИВЛ следует как можно раньше, при появлении первых признаков легочной инфекции. В случае развития НПИВЛ на фоне применения тех или иных антибиотиков следует менять режим антибактериальной терапии на эффективные препараты.
На первом этапе лечения НПИВЛ, до выделения возбудителя, антибактериальная терапия должна быть эмпирической. При выборе эмпирического лечения следует учитывать:

время развития НПИВЛ («ранняя» или «поздняя» пневмония);
наличие факторов риска, повышающих вероятность этиологической роли определенных возбудителей;
тяжесть пневмонии;
локальные данные о видовом составе типичных возбудителей нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей и их антибиотикорезистентности;

26.	0	7.2 0 06
		)

Нозокомиальная пневмония в хирургии

фармакодинамические и фармакокинетические особенности имеющихся в распоряжении антибактериальных средств (спектр антибактериальной активности, способность накапливаться в легочной ткани, наличие постантибиотического эффекта), а также фар- макоэкономические аспекты;
данные о возможных побочных эффектах и непереносимости антибиотиков.

На всех этапах лечения НПИВЛ препарат или комбинация препаратов должны обладать достаточной антипсевдо- монадной активностью.
Применяемые средства должны обладать бактерицидным действием.

Предложены следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии НПИВЛ с доказанной эффективностью:

НП у больных хирургического отделения:

цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаман- дол);
цефалоспорины III поколения, не обладающие антип- севдомонадным действием (цефотаксим, цефтриаксон);
фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин, мок-

-сафлоксацин);

амоксициллин/клавуланат

В ряде случаев возможен прием препаратов per os:

амоксициллин/клавуланат;
фторхинолоны + клиндамицин;
фторхинолоны + рифампицин.

НП у больных ОИТ без ИВЛ:

цефалоспорины III поколения, обладающие антипсев- домонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон);
цефалоспорины IV поколения;
фторхинолоны;
пиперациллин/тазобактам;
амоксициллин/клавуланат;
тикарциллин/клавуланат;
цефоперазон/сульбактам.

НПИВЛ. Тяжесть состояния lt; 15 баллов по APACHE II:

цефтазидим + амикацин;
цефоперазон/сульбактам;
цефалоспорины IV поколения;
фторхинолоны;
пиперациллин/тазобактам;
амоксициллин/клавуланат;
тикарциллин/клавуланат.

119
Абдоминальная хирургическая инфекция

НПИВЛ. Тяжесть состояния gt; 15 баллов по APACHE II:

деэскалационная терапия;
имипенем/циластатин;
меропенем;
цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды.

НПИВЛ у больных с тяжелой травмой (высокая частота аспирационной пневмонии):

карбапенемы;
цефалоспорины IV поколения + метронидазол или клиндамицин;
пиперациллин/тазобактам;
амоксициллин/клавуланат;
тикарциллин/клавуланат;
фторхинолоны + клиндамицин или метронидазол.

При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом.
Оценка клинической эффективности эмпирического лечения производится через 48—72 ч после его начала. К этому времени в распоряжение клинициста поступают микробиологические данные, включающие идентификацию возбудителей и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам. Четкие бактериологические данные о микробной этиологии НПИВЛ помогают
сделать антибактериальную терапию более целенаправленной, однако следует помнить о возможности как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.
Следует строго соблюдать требования, касающиеся дозы и кратности введения антибактериальных препаратов.
Необходимая продолжительность антибактериальной терапии определяется в каждом конкретном случае в зависимости от эффективности проводимого лечения, данных о развитии суперинфекции, рецидивов инфекции, персистенции возбудителей, наличия альтернативных очагов инфекции, длительности ИВЛ. Следует предусмотреть необходимость 2—3 последовательных «виражей» режимов антибактериального лечения. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии:

при инфекциях, вызванных чувствительными микроорганизмами, — 7—10 дней;
при инфекциях, вызванных мультирезистентными возбудителями, — 14—21 день;
при мультилобарной, некротизирующей, абсцедирующей пневмонии, кавитации в инфильтрате — 14—21 день.

Применяемые у пациента с НП антибиотики должны не только действовать в отношении возбудителей нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей, но и проявлять

26.	0	7.2 0 06
		)

Нозокомиальная пневмония в хирургии
достаточную активность против микроорганизмов, выделяемых из экстрапульмональных очагов инфекции у данного больного (табл. 18).
Доказана целесообразность периодической ротации антибиотиков широкого спектра действия в качестве препаратов для эмпирической терапии.
Таблица 18
Этиотропная терапия НПИ
Микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные препараты
Грамположительные

Staphylococcus aureus MS	Оксациллин 2 г 6 раз в сутки Цефазолин 2 г 3 раза в сутки	Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки Рифампицин 0,3-0,6 2 раза в сутки Ко-тримоксазол 0,96 2 раза в сутки
Staphylococcus aureus MR, Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки	Рифампицин 0,3-0,6 2 раза в сутки Ко-тримоксазол 0,96 2 раза Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки	Цефепим 2 г 2 раза в сутки Имипенем 1 г 3 раза в сутки
Грамотрицательные
E coli, P. mirabilis, H. influenzae	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки	Фторхинолон или карбапенемы
К. pneumonia (БЛРС -)	Цефалоспорины III поколения ± аминогликозиды Фторхинолоны ± аминогликозиды	Цефепим Карбапенемы
К pneumoniae (БЛРС +)	Имипенем 1 г 3 раза в сутки ± аминогликозиды Меропенем 1 г 3 раза в сутки + аминогликозиды	Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки ± аминогликозиды Ингибитор-защищенные пенициллины + аминогликозиды
Enterobacter spp., Citrobacter spp., P. vulgaris, Serratia spp.	Имипенем 1 г 3 раза в сутки Меропенем 1 г 3 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки	Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки Амикацин 1 г в сутки Ингибитор-защищенные пенициллины
Adcinetobacter spp.	Имипенем 1 г 3 раза в сутки Меропенем 1 г 3 раза в сутки	Цефепим 2 г 2 раза в сутки Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки
P. aeruginosa	Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Цефепим + амикацин	Имипенем 1 г 3 раза в сутки ± амикацин 1 г в сутки Меропенем 1 г 3 раза в сутки ± амикацин 1 г в сутки
Candida spp.	Флуконазол 0,4 г 1 раз в сутки	Амфотерицин В 0,6-1 мг/кг в сутки

Абдоминальная хирургическая инфекция
Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии:

выраженная дыхательная недостаточность (ЧД gt; 30 в мин);
развитие сердечно-сосудистой недостаточности (САД lt;

мм рт. ст., ДАД lt; 60 мм рт. ст.);

температура тела gt; 39 °С или lt; 36 С;
нарушение сознания;
мультилобарное или билатеральное поражение;
клинические признаки дисфункции органов;
гиперлейкоцитоз (gt; 30 X 109/л) или лейкопения (lt; 4 X 109/л);
гипоксемия (РаО2 lt; 60 мм рт. ст.).

Факторы, повышающие частоту выделения некоторых возбудителей:

Staphylococcus aureus — сахарный диабет, кома, ЧМТ, почечная недостаточность, длительная госпитализация, предшествующая антибактериальная терапия (метицил- лин-резистентные штаммы);
Haemophilus influenzae — ХОЗЛ, госпитализация менее одной недели;
Pseudomonas aeruginosa — длительная ИВЛ, длительная, предше-

К госпитализация, лечение кортикостероидами ствующая антибактериальная терапия, бронхоэктазы;

Acinetobacter spp. — предшествующая антибактериальная терапия, длительная госпитализация;
Klebsiella pneumoniae — алкоголизм, мужской пол, пожилой возраст;
Legionella spp. — злокачественные опухоли, почечная недостаточность, нейтропения, лечение кортикостероидами или цитостатиками;
анаэробы — аспирация, недавние торакоабдоминальные операции.

Причины неэффективной антибактериальной терапии НП:

несанированный очаг хирургической инфекции;
тяжелое состояние больного (APACHE II gt; 25);
высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ;
персистенция проблемных возбудителей (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia);
микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp.,

P. carinii);

развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudpmo- nas spp., грибы, Clostridium difficile);
неадекватный выбор препаратов;

-e-

26.	0	7.2 0 06
		)

Нозокомиальная пневмония в хирургии

позднее начало адекватной антибактериальной терапии;
несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями);
низкие дозы и концентрация в плазме и тканях.

Программа профилактики НПИВЛ:

снижение риска инфицирования легких;
борьба с экзогенным инфицированием:

использование стерильных одноразовых расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного (эндотрахеальные трубки, трахеотомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева, шланги дыхательных аппаратов), тщательная техника туалета ТБД;
эффективная дезинфекция и стерилизация аппаратов ИВЛ, увлажнителей, бронхоскопов, контуров;
своевременное удаление конденсата в контуре;
использование аппаратов ИВЛ более совершенных конструкций;
использование бактериальных фильтров в дыхательном контуре;
своевременная смена дыхательных контуров и инту-

Лл бационных трубок; Лл

тщательная обработка рук медицинским персоналом (предпочтительны растворы, содержащие хлоргекси- дин), использование стерильных одноразовых перчаток;
изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения;
ограничение транспортировки больных во время ИВЛ;
внедрение принципа «одна сестра — один больной»;
сокращение предоперационного периода;
ограничение длительности интубации трахеи и ЖКТ;

борьба с эндогенным инфицированием:

своевременное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции;
СДЖКТ;
комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функций ЖКТ;
санация дыхательных путей у больных с ХОЗЛ до плановой госпитализации;
ограничение использования миорелаксантов и депрессантов;
адекватный туалет ротоглотки: катетерная аспирация слизи, обработка дезинфицирующими растворами;

123
Скачано с портала MedWcdi.ru
Абдоминальная хирургическая инфекция

постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства;
тщательная гигиеническая обработка кожного покрова пациента;
осторожное отношение к назогастральной и назоин- тестинальной интубации;
осторожное применение средств, повышающих рН желудочного сока (для профилактики стресс-язв предпочтительны ингибиторы протоновой помпы — омепразол);
подъем головного конца кровати gt; 30°.

Литература

Белоусов Ю. Б., Моисеев B. C, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум Паблишинг, 1993.
Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник практикующего врача / Под ред. Б. Р. Гельфанда. М.: Литтерра, 2005.
Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И. А. Ерюхи- на, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. М.; СПб.: Питер, 2003.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М., 2002.
Яковлев С. В., Яковлев В. П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. М., 2002.
Яковлев С. В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М.: Ньюдиа-мед АО, 1997.
Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная химиотерапия в таблицах. Consilium medicum, 2003. — Т. 5. № 1.
Bartlett J. G. Pocket Book of Infectious Disease therapy. Williams a. Willkins, 1997.
Infectious Diseases in Critical Care Medicine. Ed. B. A. Cunha. Marcel DeKKer Inc., 1998.

10. The Management of fungal Infection in the ICU. Ed. J.-L. Vincent. The liposome Co Ltd., 1999.

26.	0	7.2 0 06
		)

Приложение

Критерии	Частота, %
Бактериемия	40
Эндотоксинемия (положительный Limulus-test)	60-80
Тромбоцитопения (lt; 100 000)	10
Снижение концентрации АТ-Ш (lt; 70% N)	80

Таблица 1

Показатели	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Возраст, лет	-	-	-	-	lt; 45	46—55	56—65	66—75	gt; 75
ЧСС в 1 мин	gt; 180	140— 179	110— 139	-	70— 109	-	55—69	40—54	lt; 40
Систолическое АД	gt; 190	-	150— 189	-	80— 149	-	55—79	-	lt;55
Температура тела, °С	gt; 41	39,0— 40,9	—	38,5— 38,9	36,0— 38,4	34,0— 35,9	32,0— 33,9	30,0— 31,9	lt; 30
Частота дыхания, ЧДД в мин, ИВЛ или ВИВЛ	gt; 50	35—49		25—34	12—24	10—11	6—9		lt;6
Мочеотделение, л/сутки	-	-	gt; 5,00	3,50— 4,99	0,70— 3,49	—	0,50— 0,69	0,20— 0,49	lt; 0,20
Мочевина крови, ммоль/л	gt; 55,0	36,0— 54,9	29,0— 35,9	7,5— 28,9	3,5—7,4	lt; 3,5	-	-	-
Гематокрит, %	gt; 60,0	-	50,0— 59,9	46,0— 49,9	30,0— 45,9	-	20,0— 29,9	-	lt; 20,0
Лейкоциты, 103 мм	gt; 40,0	-	20,0— 39,9	15,0— 19,9	3,0— 14,9	-	1,0—2,9	-	lt; 1,0
Глюкоза крови, ммоль/л	gt; 44,5	27,8— 44,4	-	14,0— 27,7	3,9— 13,9	-	2,8—3,8	1,6—2,7	lt; 1,6
Калий крови	gt; 7,0	6,0—6,9	-	5,5—5,9	3,5—5,4	3,0—3,4	2,5—2,9	-	lt; 2,5
Натрий крови	gt; 180	161— 179	156— 160	151 — 155	130— 150	-	120— 129	110—119	lt; 110
HCO3	-	gt; 40	-	30,0— 39,9	20,0— 29,9	10,0— 19,9	-	5,0— 9,9	lt; 5,0
Шкала комы Глазго	-	—	-	—	13—15	10—12	7—9	4—6	3

Таблица 3
Таблица 2 APACHE II

Показатель		Наихудший показатель	Баллы	Значение
Показатель		Наихудший показатель	Баллы	+4	+3	+2	+ 1	0	+1	+2	+3	+4
Температура (внутренняя), °С				gt;41	39-40,9		38,5-8,9	36-8,4	34-5,9	32-2,9	30-1,9	lt;29,9
Среднее артериальное давление, мм рт. ст. (АДср = (2Д + С) / 3)				gt;160	130-159	110-129		70-109		50-69		lt;49
ЧСС, /мин				gt;180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	lt;39
ЧДЦ, /мин				gt;50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		lt;5
О кейгена ция (мм рт. ст.) Fi02 gt; 50%, то A-aD02 = (Fi02 х 713) — РаС02 — Ра02 или Fi02 lt; 50%, писать только Ра02		A-aD02 или РаО0	_gt;500	350-499	200-349			lt;200 gt;70	61-70		55—60	lt;55
pH артериальной крови (артериальные газы крови — АГК) или				gt;7,7	7,7-7,69		7,5-7,59	7,33—7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	lt;7,15
НСО3 сыворотки, ммоль/л (при отсутствии АГК)				gt;52	41-51,9		32-40,9	22-31,9		18-21,9	15-17,9	lt;15
Na+ сыворотки, ммоль/л				gt;180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	lt;110
К+ сыворотки, ммоль/л				gt;7	6-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9		lt;2,5
Креатинин сыворотки, мг/100 мл				gt;3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		lt;0,6
Гематокрит, %				gt;60		50-59,9	46-49,9	30-45,9		20-29,9		lt;20
Лейкоциты, / мм3 х 1000 клеток				gt;40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9		lt;1
Всего
Шкала комы Глазго				Возраст						Шкала APACHE II
А. Открывание глаз	С. Вербальная функция (без интубации)			Возраст	Баллы	Имеет ли больной какое-либо из нижеперечисленных заболеваний?
4 — Произвольное	5 — Ориентирован и способен поддержать беседу			lt;44	0

Окончание таблицы 2

Шкала комы Глазго

Возраст

Шкала APACHE II

А. Открывание глаз

С. Вербальная функция (без интубации)

Возраст

Баллы

Печень — цирроз с портальной гипертензией или энцефалопатия?
Да ? Нет ?
ССС — IV класс по Нью-Йоркской классификации
Да ПИ Нет СП Легкие — хронические обструкгивные или рестриктивные заболевания или хроническая ги- поксемия, гиперкапния или полицеиемия, легочная гипертензия, ЛАД gt; 40 мм рт ст.
Да ПИ Нет СИ
Почки — хронический перитонеальный или
гемодиализ
Да ? Нет ?
Иммунная система — иммунодефицитные состояния
Да ? Нет ?
При любом положительном ответе к

к содержанию

Источник: В. С. Савельев, «Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство» 2006

Диагностика НПИВЛ

А так же в разделе «Диагностика НПИВЛ »