Частота септических осложнений, связанных с проникающими ранениями живота, достигает 24% в зависимости от характера повреждения. Эти осложнения включают: нагноение ра-               ны,              абдоминальные              абсцессы, формирование свищей, разви-
тие послеоперационной пневмонии. При повреждении тонкой кишки эти осложнения развиваются в 4% случаев, при ножевых ранениях — в 6%, при огнестрельных — в 8,5%, частота осложнений резко возрастает при повреждениях толстой кишки — до 24%, что является основным фактором риска. Применение антибиотиков играет важную роль в снижении частоты септических осложнений, в т.ч. абдоминального сепсиса.
Режим профилактики:
  • цефамандол 4 г/сут (или цефуроксим 4,5 г/сут) — начало сразу после диагностики травмы, продолжительность — 24 ч; при повреждении толстой кишки — не менее 48 ч;
  • цефтриаксон 1—2 г/сут однократно (при повреждении толстой кишки не менее 48 ч) в комбинации с метронида- золом. Цефтриаксон более эффективен, чем цефалоспо- рины II поколения (цефамандол или цефуроксим). Профилактическое применение антибиотиков (особенно цефтриаксона) позволяет снизить риск гнойно-септических осложнений до 4—5%;
  • амоксициллин/клавуланат 1,2 г сразу после диагностики, через 6—8 ч повторно (при ранениях толстой кишки продолжительность не менее 48 ч).


26.

0

7.2 0 06



)


Антимикробная терапия при отдельных формах инфекции
Острый аппендицит (без перитонита)
Катаральный аппендицит. Режим применения антибиотиков профилактический — однократное интраоперационное введение цефуроксима (или цефамандола) или цефтриаксона.
Деструктивные формы аппендицита. Применение антибиотиков в течение не менее чем одних суток — амоксицил- лин/клавуланат (монотерапия), цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. При сохранении признаков СВР (гипертермия, лейкоцитоз) и пареза кишечника антибактериальную терапию следует продолжать до полного регресса симптомов.
Антибактериальная терапия при осложненных формах абдоминальной инфекции
Распространенный перитонит (см. Приложение, табл. 20)
Первичный перитонит Препараты выбора:
Лл              ¦ амоксициллин/клавуланат;              Лл
  • цефалоспорины II поколения + аминогликозиды.
  • При выделении грибов рода Candida — флуконазол или амфотерицин В.

Альтернативный режим:
  • аминогликозиды + цефалоспорины III поколения;
  • цефепим + метронидазол;
  • пиперациллин/тазобактам ± аминогликозиды;
  • тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды;
  • меропенем или имипенем/циластатин;
  • аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости
Препараты выбора:
  • аминогликозид + полусинтетический пенициллин или линкомицин + метронидазол;
  • аминогликозид + клиндамицин;
  • цефалоспорин III поколения + метронидазол;
  • цефоперазон/сульбактам;
  • цефепим + метронидазол;
  • тикарциллин/клавуланат.

65


Абдоминальная хирургическая инфекция
Альтернативный режим:
  • карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин);
  • фторхинолоны + метронидазол.

Перитонит вследствие деструктивного панкреатита
Препараты выбора:
  • карбапенемы;
  • ЦС III + метронидазол;
  • цефоперазон/сульбактам;
  • цефепим + метронидазол.

Альтернативный режим:
  • фторхинолоны + метронидазол;
  • тикарциллин/клавуланат;
  • пиперациллин/тазобактам + аминогликозид.

Послеоперационный перитонит
Монотерапия:
  • цефоперазон/сульбактам;
  • карбапенемы.

Комбинированная терапия:
  • цефепим + метронидазол;
  • амикацин (нетилмицин) + метронидазол (или клиндами- цин).

Альтернативный режим:
  • фторхинолоны + метронидазол;
  • пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды;
  • тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды.

Третичный перитонит
Препараты выбора:
  • карбапенемы;
  • фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол;
  • цефепим + метронидазол;
  • тикарциллин/клавуланат.

При выделении метициллин-резистентных стафилококков — добавить ванкомицин (или рифампицин).
Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение СДК (см. «Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта») с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина).

26.

0

7.2006



)


Антимикробная терапия при отдельных формах инфекции