Частота септических осложнений, связанных с проникающими ранениями живота, достигает 24% в зависимости от характера повреждения. Эти осложнения включают: нагноение ра-               ны,              абдоминальные              абсцессы, формирование свищей, разви-
тие послеоперационной пневмонии. При повреждении тонкой кишки эти осложнения развиваются в 4% случаев, при ножевых ранениях — в 6%, при огнестрельных — в 8,5%, частота осложнений резко возрастает при повреждениях толстой кишки — до 24%, что является основным фактором риска. Применение антибиотиков играет важную роль в снижении частоты септических осложнений, в т.ч. абдоминального сепсиса.
Режим профилактики:

• цефамандол 4 г/сут (или цефуроксим 4,5 г/сут) — начало сразу после диагностики травмы, продолжительность — 24 ч; при повреждении толстой кишки — не менее 48 ч;
• цефтриаксон 1—2 г/сут однократно (при повреждении толстой кишки не менее 48 ч) в комбинации с метронида- золом. Цефтриаксон более эффективен, чем цефалоспо- рины II поколения (цефамандол или цефуроксим). Профилактическое применение антибиотиков (особенно цефтриаксона) позволяет снизить риск гнойно-септических осложнений до 4—5%;
• амоксициллин/клавуланат 1,2 г сразу после диагностики, через 6—8 ч повторно (при ранениях толстой кишки продолжительность не менее 48 ч).

26.	0	7.2 0 06
		)

Антимикробная терапия при отдельных формах инфекции
Острый аппендицит (без перитонита)
Катаральный аппендицит. Режим применения антибиотиков профилактический — однократное интраоперационное введение цефуроксима (или цефамандола) или цефтриаксона.
Деструктивные формы аппендицита. Применение антибиотиков в течение не менее чем одних суток — амоксицил- лин/клавуланат (монотерапия), цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. При сохранении признаков СВР (гипертермия, лейкоцитоз) и пареза кишечника антибактериальную терапию следует продолжать до полного регресса симптомов.
Антибактериальная терапия при осложненных формах абдоминальной инфекции
Распространенный перитонит (см. Приложение, табл. 20)
Первичный перитонит Препараты выбора:
Лл              ¦ амоксициллин/клавуланат;              Лл

• цефалоспорины II поколения + аминогликозиды.
• При выделении грибов рода Candida — флуконазол или амфотерицин В.

Альтернативный режим:

• аминогликозиды + цефалоспорины III поколения;
• цефепим + метронидазол;
• пиперациллин/тазобактам ± аминогликозиды;
• тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды;
• меропенем или имипенем/циластатин;
• аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости
Препараты выбора:

• аминогликозид + полусинтетический пенициллин или линкомицин + метронидазол;
• аминогликозид + клиндамицин;
• цефалоспорин III поколения + метронидазол;
• цефоперазон/сульбактам;
• цефепим + метронидазол;
• тикарциллин/клавуланат.

65
Абдоминальная хирургическая инфекция
Альтернативный режим:

• карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин);
• фторхинолоны + метронидазол.

Перитонит вследствие деструктивного панкреатита
Препараты выбора:

• карбапенемы;
• ЦС III + метронидазол;
• цефоперазон/сульбактам;
• цефепим + метронидазол.

Альтернативный режим:

• фторхинолоны + метронидазол;
• тикарциллин/клавуланат;
• пиперациллин/тазобактам + аминогликозид.

Послеоперационный перитонит
Монотерапия:

• цефоперазон/сульбактам;
• карбапенемы.

Комбинированная терапия:

• цефепим + метронидазол;
• амикацин (нетилмицин) + метронидазол (или клиндами- цин).

Альтернативный режим:

• фторхинолоны + метронидазол;
• пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды;
• тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды.

Третичный перитонит
Препараты выбора:

• карбапенемы;
• фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол;
• цефепим + метронидазол;
• тикарциллин/клавуланат.

При выделении метициллин-резистентных стафилококков — добавить ванкомицин (или рифампицин).
Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение СДК (см. «Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта») с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина).

26.	0	7.2006
		)

Антимикробная терапия при отдельных формах инфекции