Клиническая характеристика кандидоза определяется глубиной поражения грибами, локализацией и распространенностью инфекционного процесса.
По глубине поражения выделяют:

• поверхностный кандидоз с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища;
• поверхностный инвазивный кандидоз — с распространением инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов;
• глубокий кандидоз — поражение паренхимы внутренних органов и нервной системы.

При системном, генерализованном кандидозе поражение может захватывать один орган или несколько органов и систем.
Термином «гематогенный кандидоз» обозначают все случаи инфекции с выделением грибов из крови (кандидемией). Кандидемия — это микробиологический феномен, означающий хотя бы однократное выделение грибов из гемокультуры.
Для практики интенсивной терапии особое значение имеют диссеминированные клинические формы кандидоза с поражением различных органов: кандидозная пневмония, кан- дидозный менингит и энцефалит, кандидозный миокардит и эндокардит, интраабдоминальный кандидоз. Следует отметить, что в 62% случаев острого диссеминированного канди- доза у больных развивается острый кандидозный миокардит с электрокардиографическими признаками ишемии миокарда и суправентрикулярной тахикардией.
Кандидозная пневмония редко носит первичный характер, как правило, инфицирование легких является результатом

26.	0	7.2006
		)

Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
инвазивного диссеминированного кандидоза. При этом отсутствуют какие-либо специфические клинико-рентгенологические признаки, и только трансбронхиальная биопсия и гистологическое исследование позволяют прийти к окончательному диагнозу грибковой пневмонии. Уместно подчеркнуть, что даже при отсутствии гистологических данных выделение грибов из трахеобронхиального дерева при наличии клинико-инструментальных признаков воспаления легких является основанием для предположительного диагноза кандидозной пневмонии и показанием для эмпирического фунгицидного лечения, особенно у больных, имеющих факторы риска развития инвазивного кандидоза. У больных в ОИТ кандидозная инфекция может быть причиной периферического тромбофлебита, что связано с предшествующей колонизацией грибов на коже пациента и инфицированием внутрисосудистого катетера.
Такие формы диссеминированной грибковой инфекции, как хронический кандидоз с поражением печени и селезенки, описаны только у больных с длительной тяжелой нейтропени- ей и практически не встречаются в хирургической практике. В табл. 12 представлены клинико-анатомические синдромы кандидозной инфекции.
Таблица 12
Клинико-анатомические проявления кандидозной инфекции.
Диагностика системного кандидоза
Характер инфицирования
Кандидемия (достаточно одной положительной гемокультуры) Кандидозный эндофтальмит
Катетерная инфекция (выделение не менее 100 КОЕ/мл в сочетании с положительной гемокультурой)
Флебит
Инфицирование сердечно-сосудистого протеза
Множественные абсцессы
Эндокардит
Перикардит
Артрит
Остеомиелит
Гепатоспленический кандидоз Менингит
Орофарингеальный кандидоз Грибковый кандидоз Эзофагит
Желудочно-кишечный кандидоз Кандидозная (аспирационная) пневмония Перитонит
Внутрибрюшные абсцессы Раневая инфекция Цистит
Пиелонефрит
Абдоминальная хирургическая инфекция
Своевременный диагноз системного кандидоза представляет значительные трудности, поскольку клиническая симптоматика неспецифична. Поэтому решающая роль в диагностике кандидоза принадлежит лабораторным методам исследования — микроскопическим, культуральным, газохромато- фическим и молекулярным.
Выявление кандидемии считается наиболее значимым диагностическим маркером гематогенного кандидоза и служит абсолютным показанием к проведению противогрибковой терапии. Следует иметь в виду, что системный кандидоз может не сопровождаться кандидемией. Наиболее важным признаком диссеминированного кандидоза является грибковый эндофтальмит (экссудативные изменения желто-белого цвета сосудистой оболочки глаза). Поэтому офтальмологическое обследование считается весьма значимым в комплексе диагностики и мониторинга больных, имеющих факторы риска диссеминированной кандидозной инфекции. Однако кандидозный эндофтальмит не является начальным признаком генерализации грибковой инфекции, даже у больных с кандидемией поражение сетчатой оболочки выявляют лишь в 9—15% случаев. Другие проявления диссеминированного кандидоза,              в              частности              поражения              кожи и артрит, отмечаются крайне редко у больных в ОИТ.
После операций, не затрагивающих почки, мочевой пузырь, а также в тех случаях, когда не было длительной катетеризации мочевого пузыря, кандидурия с выделением большого числа КОЕ является весьма подозрительным симптомом гематогенного поражения почек.
Клинико-лабораторные проявления инвазивного кандидоза:

• гипертермия, сохраняющаяся, несмотря на применение антибактериальной терапии;
• гистологические признаки грибковой инфекции (микроскопия биосубстрата: соскоб слизистой оболочки, кожи, раневое отделяемое, мокрота, биоптат; определение активно вегетирующих клеток и псевдомицелия);
• выделение грибов кандида из крови и других стерильных анатомических зон;
• многофокусная колонизация Candida (в различных анатомических зонах) у больных, имеющих факторы риска;
• выявление при томографическом или ультразвуковом обследовании образований, подозрительных в отношении грибкового поражения (легкие, печень, селезенка);
• выявление грибкового эндофтальмита (экссудативное изменение сетчатки глаза желто-белого цвета);

26.	0	7.2 0 06
		)

Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии

• положительные серологические реакции (например, ан- тигеновый тест Ramco).

Особые трудности возникают при диагностике кандидоз- ной пневмонии, особенно у больных в ОИТ при проведении искусственной вентиляции легких. Т. Т. Bauer и A. Torres (1999) считают, что убедительный диагноз кандидозной пневмонии может быть сформулирован лишь на основании микроскопического исследования биоптата легких (у больных на фоне ИВЛ без нейтропении).
Рентгенологические признаки кандидозного инфицирования легких неспецифичны и не позволяют заподозрить грибковую этиологию пневмонии. Более значимо КТ-исследова- ние. Типичным проявлением кандидозной пневмонии является милиарное поражение легких, что связано с гематогенной диссеминацией Candida spp., играющей значимую роль в патогенезе кандидозной пневмонии.
Следует еще раз подчеркнуть, что диагностика грибковой инфекции, особенно у хирургических больных в ОИТ, представляет сложную задачу и базируется на сочетании неспецифических клинических признаков и данных микробиологического, гистологического, рентгенологического и серологического обследования.              Однако              накопленный к настоящему времени
клинический опыт и достаточно убедительные доказательства того факта, что кандидемия у хирургических больных, особенно находящихся в критическом состоянии, сопряжена с высокой летальностью, не позволяют относиться даже к однократному выделению кандид из крови как к доброкачественной, транзиторной колонизации. Гемокультура, а также выделение Candida из любой другой анатомической зоны, включая асцитическую жидкость, перитонеальный экссудат или ликвор, следует рассматривать как показание к проведению целенаправленной противогрибковой терапии. Необходимо иметь в виду, что в настоящее время серологические и биологические методы идентификации Candida находятся в процессе разработки, а их клиническая значимость пока точно не установлена. Серологические методы включают определение антител к Candida spp. с помощью агглютинации, иммуноэлектрофореза и иммунодилюции. К сожалению, интерпретация получаемых данных часто затруднительна, поскольку антитела обнаруживаются и у здоровых людей, и в случаях обычной колонизации.
Более того, эти методы дают отрицательный результат при грибковой инфекции у больных с иммунодефицитными состояниями и в начальной стадии системного кандидоза. Большей информативностью обладают серологические методы определе-
97
Абдоминальная хирургическая инфекция
ния антигенов Candida, однако они также обладают лишь умеренной чувствительностью в случаях системного кандидоза.
Перспективным методом диагностики является хроматографическое определение метаболитов грибов — D-арабинитола в различных биологических жидкостях и тканях инфицированных больных. Большинство патогенных Candida spp. (кроме C. crusei и C. glabrata) продуцируют значительное количество D-изомера арабинитола, и в сыворотке больных при инвазивном кандидозе определяется его повышенное содержание, а также повышение отношения D-арабинитол/креатинин. В проспективных клинических исследованиях подтверждена значимость серийных определений D-арабинитола для диагностики канди- доза у онкологических больных с нейтропенией. Имеются данные об успешном применении этого метода и у хирургических больных. Разумеется, использование этого метода требует дорогостоящей хроматографической аппаратуры. Кроме того, инвазивный кандидоз во многих случаях протекает без кандидемии, что не может не отражаться на содержании D-арабинитола в крови и снижает диагностическую ценность метода. Весьма информативным является метод молекулярной лабораторной диагностики — полимеразная цепная реакция (PCR), позволяющая оп- Лл              ределить специфические ДНК Candida albicans, а также других              Лл
грибов, в частности Aspergillus spp. Чувствительность PCR достигает 100%, а специфичность — 98%. По данным H. Einsele et al. (1997), положительная полимеразная цепная реакция позволяет в среднем на четыре дня раньше, чем при обычном обследовании, установить диагноз диссеминированного кандидоза или легочного аспергиллеза. Высокая чувствительность метода позволила K. Ikegami et al. (1999) определить наличие ДНК грибов в крови более чем 50% больных в критическом состоянии, у которых не было фунгемии, а у многих и признаков СВР. Однако, по мнению M. Ruhnke (1999), подтверждение диагностической роли молекулярных методов исследования нуждается в дальнейших доказательных клинических исследованиях:

• колонизация Candida — выделение Candida spp. из любого биологического материала (кроме гемокультуры) при отсутствии любых симптомов или признаков инфекционного процесса;
• кандидемия — одна положительная гемокультура и более с выделением Candida spp.;
• кандидозная уроинфекция — выделение более 105 колоний Candida spp. в 1 мл мочи или данные микроскопического исследования биоптата тканей мочевыводящих органов;

26.	0	7.2006
		)

Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии

• интраабдоминальный кандидоз включает интраабдоми- нальные абсцессы или перитонит, вызванный Candidaspp.;
• интраабдоминальный кандидозный абсцесс диагностируют в случае выделения из гнойно-воспалительного очага Candida spp.;
• кандидозный перитонит подтверждается выделением грибов Candida из перитонеального экссудата при лапа- ротомии или из дренажей брюшной полости;
• в случаях смешанного бактериального и кандидозного перитонита Candida spp. рассматривается как патоген только при одновременном выделении его из крови или при повторном выделении при отсутствии улучшения состояния больного, несмотря на адекватное хирургическое или антибактериальное лечение.