Исследования, проведенные в США, показали, что частота первичной кандидемии в университетских госпиталях увеличилась почти в пять раз с 1980 по 1989 г. В больницах, имеющих менее 200 коек, частота выявления кандидемии увеличилась в 2,2 раза.
У хирургических больных частота грибковых нозокомиальных инфекций увеличилась на 124%, что выше, чем у больных другого профиля. Среди больных с ожогами и травмами частота грибковой инфекции составила 16,1 на 1000, у кардиохирургических больных — 10,1 на 1000, в общей хирургии — 7,3 на 1000 больных. В структуре грибковой инфекции основное место занимают различные штаммы Candida — 78%.
В соответствии с результатами уникального исследования распространенности инфекций в ОИТ, проведенного в Европе в 1992 г. (EPIC) и охватившего 10 000 больных в 1417 ОИТ 14 стран, грибы занимают четвертое место среди наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекционных осложнений (табл. 10). Возможно, такая высокая частота связана с диагностикой колонизации, а не инфекцион-
ного процесса. Однако более 50% больных, у которых была выделена грибковая флора, получали антифунгальные препараты, что, по мнению J.-L. Vincent et al., подчеркивает клиническую значимость микробиологических признаков грибковой инфекции.
По данным исследования, проведенного в 1992—1993 гг. в 112 ОИТ общего профиля в 97 госпиталях США, грибы, в основном Candida spp., занимают четвертое место среди возбудителей нозокомиальной ангиогенной инфекции и первое место — при уроинфекции. При этом частота выделения грибковой флоры составляет: 12% при ангиогенной инфекции,
6% — при нозокомиальной пневмонии, 34% — при уроинфек- ции (27% — Candida spp.) и 12% — при нозокомиальных инфекциях глаз, уха, носа и гортани.
Основные факторы, способствующие увеличению частоты грибковых инфекций в ОИТ, включают: расширение объема оперативных вмешательств, в т.ч. трансплантации органов, широкое использование внутрисосудистых устройств, применение антибиотиков широкого спектра действия, парентеральное питание и особенно применение жировых эмульсий, длительная противоопухолевая терапия и использование иммуносупрессоров и т.д. (табл. 11).
91


26.

0

7.2006



)


Абдоминальная хирургическая инфекция
Таблица 11
Наиболее значимые возбудители нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии (2064 больных, EPIC-исследование)

Возбудители

Частота выделения, %

Энтеробактерии

34,4

Staphylococcus aureus

31,1

Pseudomonas aerug.

28,7

Коагулазонегативные стафилококки

19,1

Грибы

17,1


Системный кандидоз приводит к значительному увеличению летальности. В частности, летальность при инвазивном кандидозе с признаками грибкового эндофтальмита составляет 40—80%. Общая летальность при кандидемии колеблется от 25 до 60%. Исследования, проведенные S. B. Wey et al. в 1998 г., показали, что атрибутивная летальность при кандидемии достигает 38%. Системный кандидоз существенно увеличивает продолжительность стационарного лечения — на 8—30 суток. По данным исследования EPIC, грибковая ин- фекция              как              таковая              лишь в 6% приводит к летальному исходу.
Смешанная бактериальная/грибковая инфекция более неблагоприятна в отношении летальности, однако точные сведения по этому поводу в литературе пока отсутствуют.
Возбудителями микозов у человека являются различные дрожжеподобные (Candida spp., Criptococcus spp.) и плесневые (Aspergillus spp., Penicillum spp., Mucor spp.). У хирургических больных и пациентов в критическом состоянии основную этиологическую значимость имеют представители рода Candida —
85,6% (по данным исследования, проведенного NNIS), грибы рода Aspergillus занимают незначительное место — 1,3%, в основном при системном микозе у больных со злокачественными заболеваниями крови, при трансплантации костного мозга, а также при хронических обструктивных заболеваниях легких.
Грибы Candida размножаются на любом биологическом субстрате и являются компонентом микробиологического колонизационного спектра ЖКТ, ротоглотки и кожи в норме. Деск- вамированный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек, продукты кожных и слизистых желез являются хорошей питательной средой для жизнедеятельности грибов. В мембране клетки Candida образуется фосфолипаза, что способствует ток- синообразованию, при этом кандидотоксины подавляют активность лизоцима, комплемента, снижают хемотаксис, мигра-

26.

0

7.2 0 06



)


Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
цию и фагоцитарную способность лимфоцитов человека, угнетают защитное действие лимфоцитов, особенно Т-хелперов. Избыточному размножению грибов в местах нормальной их колонизации, главным образом в ЖКТ, способствуют любые факторы, которые угнетают механизмы противоинфекционной защиты человека. Следует иметь в виду, что увеличение частоты и тяжести системных грибковых заболеваний и осложнений в последние годы связано с влиянием внегоспитальных факторов экологического и социального характера, что создает премор- бидный фон, значительно увеличивает риск развития системного микоза во время пребывания больного в стационаре.
Способствуют патологической колонизации Candida albicans длительное пребывание в стационаре и особенно в ОИТ, наличие эндокринных заболеваний, туберкулеза, антибактериальная терапия и т.д.
В ряде исследований показано, что при нейтропении на фоне гемобластозов, а также при других заболеваниях повышение плотности интестинальной колонизации Candida предшествует возникновению у больных кандидемии. Транслокации Candida из ЖКТ способствуют многие факторы, лежащие в основе нарушения функции и структуры клеток слизистой оболочки              пищеварительной трубки: нутритивные и метаболи-
ческие расстройства, гипоперфузия в спланхническом бассейне, гипопродукция секреторного иммуноглобулина А. Интес- тиногенная транслокация грибов в определенной степени объясняет достаточно высокую частоту выделения Candida при инфицированном панкреонекрозе и других гнойно-септических осложнениях деструктивного панкреатита.
Кроме эндогенной транслокации Candida, возможен и экзогенный путь инфицирования грибами. Особенно это касается не Candida albicans, а других видов: C. parapsilosis,
C. glabrata, C. crusei, C. lusetaniae. В частности, в ряде исследований установлено, что источником инфицирования Candida crusei, C. lusitanae, C. parapsilosis (не входят в состав обычного колонизационного спектра в отличие от Candida albicans) могут быть руки персонала ОИТ. Почти у 40% здорового персонала хирургических ОИТ с рук выделяют различные штаммы грибов Candida. Парентеральное питание связано с риском инфицирования Candida parapsilosis. Имеются данные, что именно этот вид кандид обладает особым аффинитетом к глюкозосодержащим растворам и способностью к адгезии на пластиковом материале сосудистых катетеров.
Определенную роль в развитии нозокомиальных осложнений могут играть и другие грибы. В частности, Aspergillus spp.
93


Абдоминальная хирургическая инфекция
могут быть причиной пневмонии, связанной с ИВЛ, у больных с гемобластозами и другими новообразованиями, а также при проведении длительной кортикостероидной терапии.
В упрощенном виде патогенез инвазивного кандидоза представляется следующим образом: адгезия грибов и их колонизация на поверхности кожи, слизистых оболочках ® инвазия в поверхностные слои покровных тканей с поражением сосудистой стенки ® гематогенное распространение микроорганизмов (генерализация инфекционного процесса).