Учитывая трудности ранней диагностики генерализованной кандидозной инфекции, неспецифический характер ее клинических проявлений, особенно у хирургических больных, а также у пациентов ОИТ любого профиля, решающее значение приобретает определение факторов риска развития этого
крайне неблагоприятного осложнения. Выделение групп больных с высоким риском возникновения системного канди- доза позволяет не только обеспечить более высокий и целенаправленный уровень клинико-лабораторного мониторинга, но и своевременно начать «упреждающую» фунгицидную терапию (профилактику). Кроме того, выделение факторов риска системного кандидоза позволяет рационально относиться к применению фунгицидных средств и устранить порочную практику их назначения каждому больному, получающему антибиотики.
Определению факторов риска системного кандидоза посвящены многочисленные и достаточно репрезентативные исследования с использованием достоверных методов статистического анализа.
Особое значение для возникновения патологической колонизации Candida spp. и развития системного кандидоза у больных в ОИТ и больных хирургического профиля имеют четыре группы факторов:
  • тяжесть основного заболевания;
  • применение антибиотиков широкого спектра действия;
  • факторы, связанные с многокомпонентным инвазивным мониторингом и методами интенсивного лечения;

99


Абдоминальная хирургическая инфекция
  • факторы, обусловленные характером хирургического заболевания и оперативного вмешательства.

Факторы риска кандидемии и диссеминированного кан- дидоза:
  • выделение Candida spp. более чем из двух анатомических зон (кроме крови)[I];
  • проведение гемодиализа1;
  • многократные гемотрансфузии;
  • длительное пребывание в ОИТ;
  • катетеризация венозных сосудов;
  • длительная катетеризация мочевого пузыря;
  • длительная ИВЛ;
  • парентеральное питание, особенно применение жировых эмульсий;
  • иммуносупрессивные состояния:
  • сахарный диабет;
  • применение иммунодепрессантов;
  • химиотерапия опухолей;
  • длительное лечение кортикостероидами;
  • ВИЧ-инфекции;
  • операции на органах брюшной полости;

Лл              ¦ травмы и ожоги:              Лл
  • ожоги II—III степени;
  • тяжелая черепно-мозговая травма;
  • сочетанная травма;
  • тяжелые инфекции:
  • сепсис;
  • перитонит и интраабдоминальные абсцессы;
  • независимый фактор риска, установленный при регрессионном анализе.

В ряде исследований установлено значение оценки тяжести состояния больных по шкале APACHE II — как фактора риска развития системной кандидозной инфекции.
Однако здесь следует иметь в виду, что высокий индекс АРАСНЕ II, включающий оценку таких признаков СВР, как температура, АД, параметры дыхания, может иметь не прогностическое, а скорее диагностическое значение, отражая изменения, связанные, в частности, с генерализацией грибковой инфекции. Роль антибактериальной терапии как фактора риска патологической колонизации Candida spp. и кандидоз- ной инфекции подтверждена во всех исследованиях, касаю-

26.

0

7.2 0 06



)


Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
щихся эпидемиологии кандидемии. В частности, по данным P. G. Franklin et al. (1992), 94% больных с кандидемией получали предшествующую антибактериальную терапию. Имеются данные, что наибольший риск избыточного размножения кандид с последующей генерализацией связан с применением цефалоспоринов, в частности цефтриаксона, в меньшей степени это свойственно аминогликозидам и карбапенемам.
Среди факторов риска кандидоза выделяют также длительную ИВЛ, катетеризацию сосудов, особенно многопрос- ветными катетерами типа Hickman; длительную катетеризацию легочной артерии катетером Swan-Ganz, применение парентерального питания. Разумеется, любая инвазивная процедура может способствовать инфицированию, в т.ч. грибковой флорой. Однако следует учитывать, что так называемые агрессивные методы мониторинга и лечения сами по себе не являются независимыми факторами риска системного кандидоза, а используются у весьма тяжелой категории больных, у которых причиной кандидоза являются другие, более значимые этиопатогенетические факторы (кишечная недостаточность с повреждением барьерной функции энте роцитов, интестинальная патологическая колонизация гри- бами              и т.д.).
Для хирургической практики особое значение в качестве причины риска абдоминального кандидоза и кандидемии имеет ряд факторов, роль которых подтверждается как нашим собственным опытом, так и опубликованными доказательными исследованиями. Необходимо подчеркнуть важное место Candida spp. в развитии инфекционных осложнений панкреонекроза. Высеваемость грибов в этих случаях достигает 21%, причем основным путем является транслокации из толстой кишки (G. Farkas et al., 1996). При панкреонекрозе интраабдоминальный кандидоз становится фактором необратимости патологического процесса, что подтверждает наш клинический опыт.
Факторы риска интраабдоминального кандидоза в хирургии:
  • перфорации ЖКТ (особенно толстой кишки);
  • несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта;
  • послеоперационный перитонит;
  • хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита;
  • любые формы деструктивного панкреатита и инфицированного панкреонекроза;
  • состояние после спленэктомии.

101


Абдоминальная хирургическая инфекция