Определяющими образованиями при эмбриологическом развитии опухолей служат: внешний зародышевый листок (эктодерма), внутренний зародышевый листок (энтодерма) и находящийся между ними средний зародышевый листок — мезодерма (мезенхима). Из внутреннего зародышевого листка развивается эпителий пищеварительного канала от глоточной мембраны Ратке до прямой кишки, а также эпителий пищеварительных желез. Опухоли энто- дермального происхождения не относятся к сфере стоматологической патологии.
Из среднего зародышевого листка развиваются все виды клетчатки: клетчатка, заполняющая пространства между различными тканями, жировая ткань, слой клетчатки кожи, покрывающей поверхность тела, соединительная ткань под кожей и слизистой оболочкой, фасции, собственно слизистые оболочки и дифференцированные ткани: костная, хрящевая и мышечная.
Из наружного зародышевого листка развиваются: многослойный плоский эпителий кожи, эпителий сальных и потовых желез, волосяной покров и ногти, многослойный плоский эпителий полости рта, эпителий слизистых и слюнных желез. Эктодермальное происхождение имеет и эмалевая ткань зубов, а мезодермальное происхождение — пульпа, дентин, цемент и ткань периодонта.
Доброкачественные опухоли стоматологического характера разделяются на четыре группы: а) опухоли мезодермального происхождения; б) опухоли эктодермального происхождения; в) одонтогенные опухоли; г) опухоли эктодермального и мезодермального происхождения.
ОПУХОЛИ МЕЗОДЕРМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ФИБРОМА
Среди опухолей, происходящих от клетчатки, чаще других встречается фиброма (новое ее название — фибробластома). Опухоль состоит из веретенообразных клеток ткани клетчатки и межклеточных коллагеновых волокон. Согласно новой классификации, различают периферическую и центральную фибромы.

Чаще всего она встречается на слизистой оболочке губы, щеки, языка, нёба и на собственно десне, может иметь шаровидную или сплюснутую форму и располагаться на широком основании (fibroma sessile) или на ножке (fibroma pendulum). Размещающуюся на альвеолярном отростке и развивающуюся из элементов клетчатки пародонта фиброму многие авторы в настоящее время называют эпулисом. Различают: эпулис гранулематозный, фиброматозный и гигантоклеточный. Балог предложил пользоваться наименованиями: гранулематозная пародонтома, фиброзная пародонтома и гигантоклеточная паро- донтома.
Гранулематозный эпулис — это не истинная фиброма, а образование грануляционной ткани в результате хронического раздражения выступающей пломбой, кариозным корнем, постоянным протезом, в результате пародонтоза. Поэтому в английской литературе его называют также гранулемой десны.
Фиброматозный эпулис — истинная фиброма: слизистая оболочка, покрывающая опухоль, гладкая, светло-розового цвета, опухоль весьма плотная на ощупь, растет медленно и поэтому не достигает больших размеров.
Гигантоклеточный эпулис мягкий на ощупь, синюшный. Опухоль склонна к неограниченному росту. Гистологически кроме веретенообразных клеток соединительной ткани отмечается множество многоядерных гигантских клеток. Последние развивают костноразрушительную деятельность, и поэтому на внутриротовом рентгеновском снимке видна декальцинация соседней с опухолью костной ткани.
Обычно — соответственно количеству коллагеновых волокон, находящихся в ткани периферической фибромы, — в том случае, если в ней за счет клеток преобладает число волокон, говорят о твердой фиброме; в случае же, если преобладают клеточные элементы и межтканевая жидкость, говорят о мягкой фиброме. В последнем случае опухоль может быть принята за миксому. Мягкая фиброма на нёбе встречается на исключительно длинной ножке, в виде полипа. Если гистологически в ткани фибромы видно в повышенном количестве диффузное или кавернозное расширение сосудов, то речь идет об ангиофиброме. Гиалиновое перерождение клеток характерно для келоидной фибромы (волокнистая рубцовая опухоль), которая встречается вследствие ран не только на коже, но и на слизистой оболочке после операций во рту.
Изменения, встречающиеся в ткани фибромы, почти всегда являются результатом травмы. Так образуется наблюдаемое на поверхности опухоли изъязвление, а также различное изменение цвета, наступившее в результате кровоизлияния в ткань опухоли. В ткани фибром больших размеров могут откладываться известковые соли. В таком случае речь идет о крайне плотной фиброме (fibroma petrificans). Более того, в ней может образовываться костная ткань: это фиброостеома.
Диагностика периферической фибромы не вызывает затруднений. Во всяком случае, гранулема собственно десны (granuloma vulneris) не является истинной фибромой. Разрастание на слизистой оболочке преддверия рта, десне, вызванное съемным протезом (как постоянным механическим раздражителем), часто многократно повторяющееся и состоящее из плотной волокнистой ткани, также не является истинной фибромой. В литературе оно получило название granuloma fissuratum или гиперплазии слизистой оболочки

преддверия рта. Нельзя рассматривать как истинную фиброму образование из мягкой полнокровной грануляционной ткани, которое наблюдается главным образом у детей после повреждения губы (в процессе заживления раны на слизистой оболочке) и называется в литературе послераневой гранулемой. И, наконец, неистинной является и симметричная фиброма верхней челюсти, которая, по существу, представляет собой гиперплазию клетчатки собственно десны, проявляется на альвеолярных отростках нижней челюсти и распространяется в вестибулярном, ротовом и медиальном направлениях.
Удаление небольших опухолей производят под местной анестезией. Степень экстирпации зависит от того, на ножке ли опухоль или на широком






основании. При опухоли на ножке или на широком основании на губе делают поперечный разрез, при опухоли же, находящейся на щеке или языке, — окаймляющий разрез. В области основания опухоли делают клинообразное или дугообразное иссечение. После этого края раны отсепаровывают в под- слизистой. Этим достигается хорошее их соединение. Подлежащая ткань тоже прошивается, чтобы между слизистой оболочкой и находящейся под ней тканью не образовалось мертвое пространство, щель (рис. 192). Во время удаления опухоли, находящейся на кончике языка, ассистент фиксирует язык пальцами обеих рук (рис. 193';. При опухоли на нижней губе, если ткань





губы рыхлая, иссечение целесообразнее делать в сагиттальном направлении (рис. 194). v
Если опухоль щеки размещается вблизи ретромолярного пространства, то в вертикальном направлении вокруг нее делают овальный разрез. Затем, нанеся разрез в виде буквы «V» в дистальном направлении от этой раны, поверхность с удаленной слизистой оболочкой закрывают при помощи мостообразного лоскута. Этот метод предложил Тома; цель его — предупреждение деформации ретромолярного пространства (рис. 195).
В случае образования опухоли на ножке вдали от ретромолярного пространства иссечение производят овальным разрезом в сагиттальном направ
лении. Затем в подслизистой отсепаровывают края раны (рис. 196). Особое внимание нужно обратить на то, чтобы не повредить выводной (Стенонов) проток.
При удалении опухоли, расположенной вдали от кончика языка, последний прошивают крепкой нитью и, насколько возможно, вытягивают его из полости рта. Ассистент держит язык, фиксируя его (рис. 197).



Рис. 196. а) Фиброма правой щеки. Овальный разрез в сагиттальном направлении, б) На указательном пальце производят отсепаровку краев раны со стороны преддверия рта

Рис. 197. а) Фиброма левого края языка. Иссечение в виде буквы «Vgt;gt;. Кончик языка прошит нитью и фиксирован, б) Рана ушита





Накладывать швы на слизистую твердого нёба трудно, поэтому, если опухоль невелика, после ее удаления поверхность кровоточащей раны коагулируют.
Небольшую опухоль мягкого неба иссекают, проводя разрез в форме лаврового листа в поперечном направлении. Затем параллельно этому разрезу, кпереди от него производят еще один овальный поперечный разрез. Рану закрывают путем образования мостообразного лоскута, предупреждая таким образом деформацию мягкого нёба. Заживление передней раны происходит вторичным натяжением (метод Тома; рис. 198).



Рис. 200. а) Гранулематозный эпулис в области ]_1; б) подшивание к раневой поверхности тампона, пропитанного йодоформом; в) вид со стороны преддверия рта


Иссечение фибромы на ножке, образовавшейся на границе мягкого нёба, производят разрезом в форме лаврового листа в сагиттальном направлении (рис. 199).
В случае гранулематозного эпулиса зубы сохраняют. Пораженную часть собственно десны иссекают, а затем удаляют распатором, а если необходимо, используют и ложку. К кровоточащей поверхности подшивают рулончик пропитанной йодоформом марли (рис. 200). В случае рецидива удаляют зубы и измененную стенку лунки.
В случае фиброматозного эпулиса, если опухоль располагается на поверхности преддверия альвеолярного отростка, целесообразно в преддверии сделать трапециевидный разрез и после образования лоскута и иссечения опу-

Рис. 201 а) Фиброматозный эпулис в области 34I Трапециевидный разрез со стороны преддверия рта. б) После разрезали мобилизации трапециевидного лоскута опухоль удаляют ножницами. Пульпа правого верхнего клыка и первого малого коренного зуба гангренозная-


в              Г
Рис. 201. в) Лунки удаленных зубов. Образование лоскута по Вассмунду. г) Наложение узловатых швов на рану. После соответствующего образования лоскута свод преддверия
не деформирован





Рис. 202. а) Фиброматозный эпулис, расположенный по срединной линии, вид со стороны преддверия рта. б) Фиброматозный эпулис, аксиальный вид. в) Круговое иссечение опухоли при сохранении зубов, г) Иодоформная марлевая турунда, фиксированная к ране





холи удалить зубы, а также щечную стенку лунок. Затем трапециевидный лоскут увеличивают по методу Вассмунда и ложе опухоли закрывают здоровой слизистой оболочкой (рис. 201). Если фиброматозный эпулис образуется на обеих поверхностях альвеолярного отростка, например по средней линии, то опухоль удаляют, сделав разрез вокруг нее в пределах здоровой ткани. Ложе опухоли покрывают рулончиком пропитанной йодоформом марли, который фиксируют швами. В упомянутом случае здоровые зубы и стенки соответствующих им лунок удаляют лишь при возникновении рецидива (рис. 202).
В случае гигантоклеточного эпулиса из-за его большой склонности к рецидиву нужно поступать более радикально. Удаляют не только опухоль, но и подлежащие стенки лунки, а также зубы, попадающие в область опухоли.








Рис. 203. а) Гигантоклеточный эпулис на нёбе в области 1123. Разрез со стороны губы над межзубными сосочками, б) Дугообразный разрез на нёбе в пределах здоровых тканей, в) Спиливание стенок лунки грушевидной фрезой, г) Удаление щечной стенки лунки после отслоения мягких тканей, д) Иодоформный тампон, фиксированный в ране. е)Сагитталь- ный разрез ложа опухоли, заполненного тампоном





Раневую поверхность покрывают рулончиком марли, пропитанной йодоформом, который прикрепляют швами (рис. 203).
Хирургическое лечение гранулемы и симметричной фибромы верхней челюсти рассматривается в главе X.