Во время операции больших кист, если они образовались от верхних фронтальных зубов, может произойти коллизия с основанием носовой полости, в случае образования кисты от верхнего малого и большого коренного зуба
  • со стенкой верхнечелюстной пазухи, а в случае образования ее от нижнего малого’и большого коренного зуба — с сосудисто-нервными образованиями канала нижней челюсти. Операции распространенных кист, образовавшихся в упомянутых областях, рассматриваются отдельно, по этим областям.

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ БОЛЬШИХ КИСТ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ РЯДОМ С ОСНОВАНИЕМ НОСОВОЙ ПОЛОСТИ
Весьма существенным является вопрос о том, можно ли сохранить передние зубы и соответствующие им части оставшегося альвеолярного отростка. С эстетической точки зрения, а также с точки зрения протезирования можно совершить серьезную ошибку, если перед операцией тщательно не взвесить, какие зубы можно сохранить, какие нужно девитализировать и какие зубы подлежат обязательному удалению. Большая ошибка, если вмешательство производят грубо: в процессе удаления зуба большая часть альвеолярного отростка может быть отломана вместе с находящимися в нем зубами, которые можно было бы сохранить. Если же резекцию корня производили не хирурги
ческой шаровидной фрезой, а долотом и молотком и при этом был отломан альвеолярный сегмент с зубом, пропадет и резецируемый зуб. Ниже приводится описание хода операции в одном из наблюдавшихся нами случаев.
Согласно серии внутриротовых рентгеновских снимков, в полость большой распространенной кисты, начавшейся от правого верхнего центрального резца, попадают корни левого верхнего центрального и бокового резца, а также правого верхнего бокового резца и клыка. Так как у молодого пациента мы считали возможным сохранить кистозный зуб, а также правый верхний центральный резец, то корни попадающих в область поредения зубов 3211 и U2 перед операцией запломбировали. Вертикальный вспомогательный разрез мы произвели вдоль продольной оси левого верхнего клыка, затем от 51 до ]3 зубов пересекли межзубные сосочки. Отслоение надкостницы десны велось долотом. Затем слизисто-надкостничный лоскут отслоили широким распатором на большом участке, и большой лоскут приподняли двумя тупыми крючками. Над верхушкой правого верхнего центрального резца в истонченной и поэтому просвечивающей синеватым цветом и очень тонкой костной стенке долотом и молотком пробили отверстие. Костными кусачками Луэра над верхушками зубов и между ними удалили истонченную лицевую стенку альвеолярного отростка на такой протяженности, которая была необходима для обозримости кистозной полости. Затем освобожденную переднюю стенку кисты, обрезав оболочку вокруг ножницами, удалили. После опорожнения содержимого кисты тупым инструментом произвели простукивание костной стенки полости, покрытой оболочкой кисты, чтобы таким образом определить, имеется ли со стороны основания носовой полости, верхнечелюстной пазухи и нёба костная стенка или же только слизистая. Освободив верхушки корней зубов, входящих в полость кисты, хирургической шаровидной фрезой срезали их соответственно бифуркации. Чем короче резецируемый участок корня, тем более вероятно, что в процессе организации повысится стабильность корней (рис. 180а—г).
После этого, начиная у бокового и верхнего края отверстия в кости, отделили оболочку кисты на участке в несколько квадратных сантиметров узким распатором Фрира. Затем, захватив отделенную стенку костными кусачками Луэра, осторожно сняли ее с кости. Оболочка кисты, если предварительно не было воспаления, легко отстает от кости, а там, где нет кости — от основания носовой полости, надкостницы нёба, от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи без повреждения ее целостности. После прошедшего воспаления оболочка кисты легко рвется, и удалить ее можно только небольшими частями. В смежных областях слизистая оболочка также может быть повреждена. В случае этих повреждений разрез края десны предупреждает образование свища у преддверия носа, а также между преддверием рта и гайморовой полостью.
После удаления истонченных костных краев полости кусачками и сглаживания небольших неровностей ложкой производят обработку раны. Предварительно засыпав порошком хлороцида кистозную полость, заполняют ее желатиновой губкой. Затем края раны соединяют узловатыми швами. Значит, даже при большой кисте в верхней челюсти костную полость закрывают полностью (рис. 180д—е).
В случае, если большая киста развивается рядом с основанием носовой полости и часть зубов, попадающих в полость кисты, нельзя сохранить, поступают следующим образом. Например, в результате образования кисты,
















д              е
Рис. 180. а) Радикулярная киста, начавшаяся от правого верхнего центрального резца, в полость которой попадают верхушки корней правого верхнего бокового резца и правого верхнего клыка, а также верхушки корней левого верхнего центрального и бокового резца; корни упомянутых зубов запломбированы; б) освобождение оболочки кисты при помощи костных кусачек Луэра после отслоения мягких тканей; в) иссечение передней стенки оболочки кисты ножницами; г) корни резецированы хирургической фрезой; отделение оболочки кисты распатором Фрира; в костной ткани имеется отверстие в сторону основания носовой полости и нёба; д) резецированные корни, полость кисты, отверстие в кости в сторону основания носа и нёба; е) полость, заполненная желатиновой губкой
и ушитая узловатыми швами


д
Рис. 181. а) Радикулярная киста, начавшаяся от правого верхнего бокового резца, правый верхний первый малый коренной зуб и левый верхний центральный резец подготовлены К резекции, у основания носа имеется отверстие в кости; б) правый верхний центральный резец, боковой резец и клык удалены, а также частично удалены губные стенки лунок, видна вскрытая оболочка кисты; в) префорация твердого нёба хирургической фрезой после радикальной цистэктомии; г) ушивание перфорационного отверстия матрацным швом; д) полость, заполненная желатиновой губкой и ушитая матрацным швом; е) рана ушита узловатыми швами

начавшейся от 2\ зуба, костная ткань альвеолярного отростка, соответствующая 3211 зубам, настолько резорбировалась, что наступила большая подвижность зубов. Кроме того, верхушка 41 и Ц зубов попала в полость кисты. В процессе цистэктомии произвели удаление 3211 зубов и резекцию корней 41 и [1 зубов. В этом случае имеется возможность сузить цистэктомическую полость матрацным швом. Отслоенный щечный слизисто-надкостничный лоскут прошивают более прочной нитью на высоте наибольшего диаметра полости. Затем на этой же высоте через полость можно прошить и слизистую надкостницу нёба, если в этой области из-за образования большой кисты имеется отверстие в кости. При отсутствии такого отверстия, просверлив сохранившийся слой кости хирургической фрезой, через отверстия в кости прошивают мягкие ткани, покрывающие нёбо. Затем в горизонтальном направлении от просверленного отверстия в кости, на расстоянии полутора сантиметров от него просверливают другое отверстие, чтобы через него со стороны нёба ввести иглу с нитью. Засыпав полость порошком хлороцида и заполнив ее желатиновой губкой, края раны соединяют узловатыми швами. Затем подложив под матрацный шов со стороны преддверия рта резиновую трубочку, завязывают хирургический шов так, чтобы уменьшить цистэктомическую полость (рис. 181).