Положение этих кист по отношению к нижнечелюстному каналу определяют по рентгеновским снимкам: основание полости кисты может доходить до канала или же, распространившись за канал, приближаться к краю нижней челюсти.
В случае распространения кисты до канала образования канала (альвеолярные артерии, вены и нервы нижней челюсти) в общем сосудистом влагалище на большей или меньшей протяженности непосредственно соприкасаются с оболочкой кисты. Выходящая за пределы канала киста оттесняет упомянутые образования, и они на некоторой протяженности свободно проходят вдоль щечной или язычной поверхности оболочки кисты. Знать об этом нужно для того, чтобы во время операции по удалению кисты уберечь образования, проходящие в канале (рис. 184).
Рис. 184. а) Киста, образовавшаяся в теле нижней челюсти. Нижний полюс ее соприкасается с сосудистонервными образованиями нижнечелюстного канала, б) Киста, доходящая до края нижней челюсти, сдвинула сосудисто-нервный пучок в направлении языка
Операции больших кист нижней челюсти отличаются от рассмотренных до сих пор. Полости даже больших кист верхней челюсти можно закрывать, не опасаясь осложнений, так как серозная жидкость кровяного сгустка, заполняющего цистэктомическую полость, отделяется между швами вдоль краев раны в полость рта. В нижней же челюсти серозная жидкость не может просачиваться между швами против силы тяжести, застаивается в полости, в результате чего может возникнуть нагноение. Это осложнение влечет за собой необходимость удалить несколько швов и развести края раны. Соответственно удаленным швам сохранится сообщение между полостью кисты и полостью рта. В результате этого нагноение может наблюдаться продолжительное время.
Если малые коренные зубы, верхушки которых попадают в кистозную полость, могут быть сохранены, предварительно нужно запломбировать их корни. Соответственно в области, подлежащей вскрытию, делают разрез вдоль края десны. Затем, в соответствии с видимыми на рентгеновском снимке медиальной и дистальной границами просветления, наносят два вертикальных разреза, распространяющиеся от края десны до переходной складки. Приподняв тупым крючком полученный после отслоения мягких тканей лоскут, удаляют попадающие в кистозную полость большие коренные зубы, вернее — их корни. После этого резецируют верхушки корней малых коренных зубов, попадающих в полость. Дополнительно сохранившуюся щечную костную стенку кистозной полости широко удаляют костными кусачками Луэра или костной фрезой Линдемана (для предупреждения перелома челюсти применения долота и молотка нужно избегать). Удаление оболочки кисты производят, осторожно выделяя ее. Если целостность кисты не нарушена, то ее оболочка легко отделяется от образований канала. После предшествовавшего воспаления кисты оболочка ее набухшая, толстая и легко рвется, от сосудистого влагалища отделяется лишь небольшими частями. Иногда часть оболочки кисты трудно отличима от пучка образований канала, поэтому при отсутствии опыта и способности ориентироваться можно повредить образования канала.
После полного удаления оболочки кисты, растянув щечный слизисто-надкостничный лоскут по методу Вассмунда, выстилают им цистэктомическую полость и, тампонируя иодоформной марлевной турундой, прижимают его к костной стенке полости. В премолярной области узловатыми швами соединяют соответствующие края раны разреза десны, так и вертикального разреза (рис. 185).



Операцию больших кист, наблюдаемых в области нижних фронтальных зубов, проводят на основании вышеприведенных хирургических принципов.
Хирургические вмешательства, описанные для малых, средних и больших кист, относятся не только к радикулярным, но и к другим кистам. В случае фолликулярной кисты удаление ретинированного зуба, как правило, не вызывает затруднений.
Операция больших кист, распространяющихся в восходящей ветви челюсти, а также внеротовое удаление остаточных кист, располагающихся на большой протяженности в области края нижней челюсти, производятся в стационарных условиях.