Впервые эндоназальный (со стороны полости носа) разрез для корригирующей операции носа был применен Диффенбахом (J. Dieffen- bach) в 1845 г. И. Йозеф пользовался им для введения вкладышей из слоновой кости при запавшей спинке носа.
Учитывая устойчивость гомогенного хряща к инфекции, мы применяем эндоназальный разрез для введения и гомохрящевого трансплантата.
Следует помнить, что этот метод может быть применен в тех случаях, когда западение спинки носа находится выше больших крыльных хрящей, т. е. в костном или костно-хрящевом отделе, занимая только верхнюю часть хрящевого отдела. При более низком расположении седловины хрящевой трансплантат следует вводить только через разрез кожи на кончике носа.
Сказанное объясняется тем, что при более низком расположении седловины необходим разрез слизистой и латеральной ножки крыльного хряща от носовой перегородки до основания крыла носа, т. е. по всей ее длине с последующей отслойкой ее верхней части от кожи. Введение трансплантата через узкую щель в тонкой хрящевой пластинке, каковой является латеральная ножка, нарушит ровные края разрезов. Части хряща могут оторваться от слизистой оболочки и деформироваться.
Такая операция оканчивается, как правило, рубцовой деформацией крыла носа.
4 — Косметические операции лица
Техника операции. После обычной подготовки кожи и слизистой оболочки приступают к анестезии. Вкол иглы делают со стороны слизистой носа на границе между большим крыльным и треугольным хрящом и анестезируют область спинки и боковые поверхности носа до кончика. Разрез длиной 1,5—2 см производят в поперечном направлении на границе между указанными хрящами. Такой разрез не нарушает целостности хрящевых пластинок крыльных и треугольных хрящей. Небольшими изогнутыми тупоконечными ножницами отслаивают кожу над треугольным хрящом и далее над запавшим участком спинки, кончика и боковых поверхностей носа (рис. 25, а). Длина отслоенного участка кожи должна превышать длину трансплантата. Это позволяет свободно вводить трансплантат и устанавливать его в правильное положение (рис. 25, б).
В случаях, если нижний край седловины расположен ниже разреза слизистой оболочки, отслойку кожи следует производить еще выше. Это необходимо делать для того, чтобы трансплантат мог быть введен полностью под кожу над разрезом. Лишь после того, как нижний конец трансплантата пройдет разрез слизистой, обратным движением, минуя разрез, помещают его в запавший участок (рис. 25, в).
При устранении западения спинки носа эндоназальным методом необходимо моделировать хрящевой трансплантат с особой точностью. Для этого лучше воспользоваться заранее изготовленным восковым шаблоном. При такой операции необходимо учитывать, что многократное введение и извлечение трансплантата для доделки его формы через разрез слизистой оболочки носа может повести к инфицированию как самой раны, так и вводимого хряща. Верхний конец трансплантата следует помещать под надкостницу носовых костей, как и при операциях с наружным разрезом.
После введения трансплантата края раны слизистой оболочки сводят кетгутовыми швами. Носовые ходы на 2—3 дня тампонируют марлевыми тампонами. Снаружи накладывают фиксирующую коллодийную повязку.
Длинный HOC
Для длинного носа характерно равномерное удлинение всех его отделов, как костного, так и хрящевого, включающего треугольные и крыль- ные хрящи (рис. 26).
Длина костного отдела носа обычно определяется длиной носовых костей (расстояние от носо-лобного соединения до нижнего свободного края носовых костей). При удлинении всего носа носовые кости также соответственно удлинены.
Треугольные хрящи, формой оправдывающие свое название, в норме приближаются к равностороннему треугольнику (рис. 27, а). При удлинении всего носа треугольные хрящи имеют удлиненную форму за счет стороны, лежащей медиально и представляющей гипотенузу или, в некоторых случаях, основание тупоугольного треугольника (рис. 27, б).
Крыльные хрящи при удлинении всего носа соответственно увеличены как в продольном, так и в поперечном направлении. Наибольшая ширина их отмечается у основания крыльев носа. Пропорционально удлинена и хрящевая часть носовой перегородки. В целом весь нос не
гармонирует с лицом, так как его длина превышает */з длины лица или, в лучшем случае, близка к ней.
Хотя длина носа складывается из длины его костного и хрящевого отделов, однако оперативное уменьшение носа производится только за счет его хрящевого отдела (четырехугольного хряща, больших крыльных и треугольных хрящей).
Доступ к указанным хрящам и последующее их выделение для частичной резекции или коррекции можно осуществить как с помощью наружного кожного разреза, так и эндоназально.
В обширной иностранной литературе, посвященной корригирующим операциям наружного носа, существуют самые противоречивые мнения о разрезе и технике операции при уменьшении длины носа.
Селтцер (A. Seltzer, 1949), Лемонт (Е. Lament, 1944) и др., ссылаясь обычно
на И. Йозефа, применяют при различных корригирующих операциях носа исключительно эндоназальный метод. Между тем следует отметить, что Йозеф, разработавший эндоназальный метод, широко применял также наружные разрезы с последующим иссечением полученных избытков кожи. Поэтому Э. Эйтнер (1936), Браун (J. Brown, 1951) и Фомон (S. Fomon, 1955) в ряде случаев пользуются наружными разрезами.
Мы полностью согласны с авторами, считающими, что при операции на носу, преследующей исключительно косметическую цель, нужно как можно меньше производить наружных разрезов. Однако применение эндоназального метода при укорочении носа имеет свои границы, к сожалению, довольно узкие. Этот метод не дает возможности в ряде случаев убрать необходимое количество хрящевой ткани, а также иссечь образовавшиеся в результате укорочения избытки кожи. Поэтому стремление отдельных хирургов избавиться от наружных разрезов, особенно при укорочении носа, нередко приводит к неудовлетворительным послеоперационным результатам, которые приходится наблюдать.
К таким результатам прежде всего относится деформация концевого отдела носа, его асимметрия, втянутость носовой перегородки с провисанием кончика носа вследствие рубцевания неправильно адаптированных и сместившихся участков хрящевой и мягких тканей. Нередко отмечается бугристость спинки и боковых поверхностей концевого отдела носа — результат малой отслойки кожи и плохого ее сокращения.
Отмеченные послеоперационные осложнения встречаются в большинстве случаев после операций у малоопытных врачей, знакомых в основном с отдельными сообщениями по данному вопросу иностранной медицинской литературы.
Мы считаем целесообразным при значительном удлинении носа производить широкий наружный разрез (в виде «птички») на кончике носа. Рекомендуя наружный разрез, мы исходим из следующих соображений: наружный разрез, производимый на кончике носа, дает еле заметный послеоперационный рубец. В то же время сложная операция, производимая под контролем глаза, приносит хороший косметический эффект. Врачам, начинающим производить косметические операции на носу, будет особенно наглядно осваивать технику таких операций. Зная анатомию наружного носа и свойства его тканей, в дальнейшем в отдельных случаях можно применить и эндоназальную методику.
Техника операции. Производят наружный разрез с последующей широкой отслойкой кожи спинки и боковых поверхностей носа до лобной кости. После широкой отслойки можно с помощью крючков отвести кожу концевого отдела носа в сторону переносицы и проводить иссечение избытков хрящевой ткани и наложение швов под контролем глаза. Затем выделяют концевой отдел четырехугольного хряща. Для этого небольшими изогнутыми остроконечными ножницами по обе стороны от концевого отдела хряща на протяжении 2—2,5 см осторожно отделяют кожу и слизистую оболочку, доходя до носового гребня.
После этого иссекают избытки хряща вместе с покрывающей его с двух сторон надхрящницей на необходимую для укорочения величину в виде клина, основанием обращенного в сторону спинки носа (рис. 28).
Следует отметить, что отслоенная от концевого отдела четырехугольного хряща и оставленная с двух сторон под листками слизистой оболочки надхрящница представляет собой довольно упругую ткань, которая значительно затрудняет сокращение слизистой оболочки при подтягивании кожной части
носовой перегородки. Плохо сокращаясь при укорочении носа, она нередко создает выбухания слизистой оболочки над кожной частью носовой перегородки. Поэтому мы рекомендуем иссекать ее вместе с хрящом.
Иссечение хряща следует производить до верхнечелюстной кости. После извлечения иссеченного участка хряща избыток кожной части носовой перегородки с двумя листками слизистой оболочки представляется в виде кармана.

Для этого отдельные хирурги [Уолф (М. Wolfe, 1940), Уоткинз (A. Watkins, 1951) и др.] иссекают треугольные участки из латеральных ножек больших крыльных хрящей. В то же время Ричарде (V. Richards, 1956) и ряд других считают, что крыльные хрящи с их

латеральными ножками придают форму кончику и крыльям носа и деформировать их во время операции не рекомендуют.
«Кончик делает нос». Это выражение Голдмена (J. Goldman, 1957) вполне справедливо, так как правильная форма кончика носа характеризует весь нос в целом.              _ ,
Мы полностью присоединяемся к мнению Сафьяна, Ричардса и
Голдмена и при укорочении носа стараемся не нарушать целостности его кончика, за исключением тех случаев, когда кончик носа деформирован, расширен или утолщен.
Мьг достигаем укорочения хрящевого свода носа путем иссечения клиновидных участков из треугольных хрящей. При недоразвитии последних (что нам часто приходится наблюдать) мы иссекаем из этой области (между латеральными ножками больших крыльных хрящей и носовыми костями) клиновидные участки фиброзной ткани. Ширина оснований этих треугольников соответствует ширине основания клина, иссекаемого из концевого отдела четырехугольного хряща.
Сближение краев возникших треугольных дефектов с помощью кетгутовых швов позволяет свободно подтянуть концевую часть носа вверх. Этому способствует широко мобилизованная слизистая оболочка с обеих сторон оставшейся части четырехугольного хряща.
Концевой отдел носа укорачивается на длину, равную основанию клина, иссеченного из хрящевой перегородки,, или основанию треугольников, иссеченных из треугольных хрящей.

Рис. 30. Последовательность операции при укорочении носа.
На рис. 29 представлены схемы, наглядно демонстрирующие последовательность этапов операции при укорочении носа. Показан концевой отдел носа без кожного покрова. На первой схеме виден отслоенный от слизистой оболочки и надхрящницы концевой отдел четырехугольного хряща, штриховой линией обозначены границы его иссечения (1). На второй схеме показан иссеченный участок хряща. Виден не заполненный хрящом отдел кожной части носовой перегородки и частично слизистой оболочки в виде кармана (2). На третьей схеме представлены иссеченные клиновидные участки из треугольных хрящей (3). И, наконец, четвертая схема демонстрирует укороченный хрящевой свод носа путем сближения кетгутовыми швами краев треугольных дефектов и перемещения вверх кожной части носовой перегородки вместе с крыльными хрящами (4).
На рис. 30 показаны профильные схемы вышепредставленных этапов операции, дополняющие рис. 29. Четырехугольный хрящ обозначен непрерывной штриховкой; хрящевой свод, состоящий из больших крыльных и треугольных хрящей, представлен пунктирной штриховкой; 1 — нос перед операцией; 2 — кожа на кончике разрезана, широко отслоена и приподнята, удален участок концевого отдела четырехугольного хряща в виде клина (отсутствие непрерывной штриховки); 3 — иссечен клиновидный участок из области треугольного хряща (отсутствие пунктирной штриховки); 4 — укорочение хрящевого остова носа; края треугольного дефекта сведены кетгутовыми швами; уложенная на место кожа имеет избыток; 5 — иссеченный кусочек кожи; края кожной раны сведены волосом.
При значительном укорочении носа получаются довольно большие избытки кожи. В ряде случаев эти избытки иссекают в форме «птички», в последовательности, указанной на рис. 31.
Показания к иссечению кожи зависят от ширины отслойки кожи, величины ее избытка и качества кожи.

Широкая отслойка кожи носа способствует в дальнейшем ее равномерному распределению и значительному сокращению. Большой избыток кожи, образовавшийся после укорочения носа, является прямым показанием к его иссечению. Наблюдения показывают, что толстая, пористая кожа, мало эластична и очень плохо сокращается. В этих случаях кожные избытки следует иссекать.
Тонкая, эластичная кожа носа обычно хорошо сокращается. Нередко к концу операции при широкой отслойке такой кожи ее избыток
становится совсем незначительным.
После сближения краев кожной раны швами из волоса производят тампонаду носа. Тампонируют марлевыми полосками до границы костного отдела носа с хрящевым, равномерно распределяя марлю в носовых ^ход ах.
Некоторые хирурги, чтобы не лишать носа в первые 2—3 дня после операции дыхательной функции, вставляют в носовые ходы вместе с некоторым количеством марли резиновые трубочки. Наш опыт показал, что трубочки диаметром до 3 мм через некоторое время забиваются слизью. Трубочки более крупного диаметра (5—8 мм) не позволяют после широкой отслойки кожи и слизистой правильно сформировать носовые отверстия, имеющие в норме форму узкого овала.
Мы убедились в том, что достаточно плотно введенная в носовые ходы марля равномерно придавливает отслоенную слизистую оболочку вместе с хрящами к коже. Снаружи созданную форму кончика носа фиксирует плотная коллодийная повязка. Таким образом, марлевые тампоны в течение 2—3 суток как бы отштамповывают правильной формы носовые отверстия. Тампонада носа на 2—3 суток легко переносится больными. Неприятные ощущения, связанные с отсутствием носового дыхания, как, например, сухость во рту, полностью окупаются полученным хорошим косметическим эффектом после операции.

а              б
Рис. 32. Больная до (а) и после lt;б) операции укорочения носа.
После тампонады носа, легко сдавливая через марлевые салфетки спинку и боковые поверхности носа, выжимают из-под кожи остаток крови. Такое легкое отжатие способствует также лучшей адаптации тканей и равномерному распределению кожи. Операция завершается наложением коллодийной повязки (рис. 32, а, б).