Отечественными и зарубежными авторами при удалении костного горба применяются самвю различнвю инструмешы:              рашпили, пилочки,
долота и кусачки. Производятся разрезв1 как со сторонв1 кожи кончика носа, так и со сторонв1 слизистой оболочки.
Наши многочисленнвю клинические наблюдения с изучением рентгенограмм до и после операции в разнвю сроки показали, что процесс спиливания костного горба переносится болвнвши значителвно легче, чем удаление горба с помощвю долота и молотка. При спиливании горба исключается возможноств расщепления или перелома кости в нежела- телвном месте. Линии спилов получаются ровные. Метод удаления ко- cthbix избвгтков долотом и кусачками более травматичен.
Устранение костного горба различивши рашпилями недопустимо, так как при этом способе резко травмируется надкостница, что может повлечв за собой в далвнейшем образование избвгточной костной мозоли.
Изолированнвш костнвш горб удаляют следующим образом. Из опи- саннв1х ввппе эндоназалвнв1х разрезов широко отслаивают кожу спинки и боковв1х поверхностей носа. Затем в разрезв1 вводят тонкую узкую пилочку и производят с двух сторон спиливание костного горба вместе с надкостницей, как показано на рис. 37. Носоввю кости пропиливают вместе со связаннвш с ними передним отделом костной части носовой перегородки. Хрящевую частв горба (если таковая имеется) срезают с помощвю скалвпеля, вводимого также поочередно в каждвш из эндо- назалвнв1х разрезов. С помощвю хирургического пинцета спиленнвю и срезаншле части горба извлекают. Если костная горбинка незначителв- ная, а спинка носа в костной и хрящевой части узкая, то после извлечения спиленного участка производят сглаживание острых граней носо- bbix костей с помощвю рашпиля. Ранв1 слизистой оболочки зашивают кетгутом. Производят тампонаду носа и накладвшают коллодийную повязку.
Однако в ряде случаев после удаления массивного горба спинка носа становится широкой. Нос напоминает усеченную пирамиду. В таких случаях для сужения спинки носа необходимо сблизитв оставшиеся части hocobbix костей.

Рис. 37. Спиливание горба носа через разрез со стороны слизистой оболочки

Рис. 38. Последовательность устранения костного горба.
По описанию И. Йозефа, Л. Дюфурмантеля (L. Dufourmentel, 1950), С. Фомона и ряда других авторов, сближение носовых костей достигается с помощью сквозных пропилов между носовыми костями и лобными отростками верхнечелюстных костей с последующим надламыванием их в области носо-лобного соединения.
Мы не рекомендуем производить сквозные пропилы остатков носовых костей, так как не исключена возможность, что с костной тканью будет перерезана надкостница и слизистая оболочка, покрывающая кости изнутри. Носовые кости в этих случаях при попытке сблизить их могут сместиться в полость носа. Поэтому при производстве пропилов необходимо оставлять тонкую пластинку внутреннего кортикального слоя, которая легко надламывается. Кость при этом, получая нужное положение, остается хорошо фиксированной на надкостнице и слизистой оболочке.
После спиливания костного горба остаются узкие пластинки носовых костей, занимающие только передний край костного отдела носа. Сближение этих узких пластинок играет незначительную роль в сужении костного отдела носа.
Для сужения костного отдела носа мы рекомендуем производить пропилы не на границе между носовыми костями и лобными отростками верхних челюстных костей, как советуют указанные авторы, а ближе к основанию костного отдела носа, точнее, в передних отделах или даже на середине лобных отростков (рис. 38). Такие пропилы с дальнейшим сближением костей позволяют производить сужение большей части костного отдела носа, нередко вплоть до его основания, так как включают большие участки костной ткани.
Надламывание костей производят надавливанием введенного в пропилы долота или распатора. Когда для надламывания требуется большое усилие, то лучше всего захватить носовые кости узким костодер- жателем или иглодержателем и произвести надломы.
Сближенные носовые кости по линии спила костного горба имеют острые грани. Эти грани, видимые под тонкой кожей костного отдела носа, сглаживают с помощью рашпиля.
Однако не всегда удается завершить операцию по устранению костного горба носа без применения долота. Как известно, носовые кости, помимо соединения с лобными отростками верхних челюстных костей,

а              б
Рис. 39. Больной до (а) и после (б) удаления костного горба.
еще имеют соединение с носовой частью лобной кости и лобной остью. Поэтому в ряде случаев продольного пропила для сближения носовых костей бывает недостаточно. Это относится к носам с недостаточно выраженной переносицей, а также к тем случаям, когда продольные пропилы произведены у самого основания костного отдела носа. При этом остаются узкие участки костной ткани, связывающие лобные отростки верхних челюстных костей и частично носовые кости с лобной костью. Поэтому части носовых костей и лобные отростки необходимо дополнительно отделять от связывающей их лобной кости с помощью узкого долота.
Долото вводят через разрезы. Его рабочую часть ставят в место соединения лобной и носовых костей и 1—2 ударами молотка отделяют кости друг от друга. Затем производят сближение костей.
Итак, мы рекомендуем производить устранение самого горба методом спиливания, а при отделении носовых и лобных отростков верхней челюсти от лобной применять узкое долото (рис. 39, а, б).
Такое поперечное рассечение небольших костных участков с помощью узкого тонкого долота не сопряжено с травмой для больного и опасностью повреждения или перелома кости в нежелательном месте.
Костные опилки из-под кожи носа удаляют с помощью ложечек, которые вводят в разрезы с обеих сторон. Накладывают кетгутовые швы на края ран слизистой оболочки. Производят тампонаду носа и завершают операцию наложением повязки. При устранении изолированного горба без последующей остеотомии и сближения носовых костей достаточно наложить повязку, состоящую из четырех слоев марли. Снятие такой повязки производят через 6—7 суток. Операция, оканчивающаяся остеотомией и сближением костей, должна завершаться более

жесткой повязкой. Здесь применяют не менее 8 слоев марли. Снимают повязку в таких случаях не ранее чем через 9—10 суток.
Устранение горба, распространяющегося на костный и хрящевой отделы носа, не может быть полностью осуществлено с помощью эндоназального разреза.
Эндоназальный разрез производят выше верхнего края большого крыльного хряща. Это соответствует средней части хрящевого отдела носа. Хрящевая же часть комбинированного горба располагается в большинстве случаев значительно ниже. Вводить режущий инструмент в рану и поворачивать его для устранения нижней части горба почти на 180° технически невозможно, поэтому мы применяем широкий разрез на кончике носа. Отслоенную кожу приподнимаем тупым крючком кверху, что позволяет хорошо видеть операционное поле.
В первую очередь спиливают костную часть горба, состоящую из нижних участков носовых костей и переднего отдела костной части носовой перегородки. Хрящевую часть горба, состоящую из переднего отдела четырехугольного хряща и прикрепленных к нему с двух сторон треугольных хрящей, срезают ножом. Широкий разрез на кончике носа и широкая отслойка кожи позволяют производить при показаниях под контролем глаза пропилы для сближения носовых костей и отделение последних вместе с частью лобных отростков от лобной кости. Затем после сближения носовых костей производят устранение острых граней и сглаживание неровностей.
Благодаря тонкости и большой эластичности кожи спинки носа ее избытки, получающиеся после устранения костно-хрящевого горба, расположенные в поперечном направлении, легко сокращаются под коллодийной повязкой (рис. 40).
5 — Косметические операции лица