Определение
Чума — зоонозная природно-очаговая бактериальная инфекция, характе­ризующаяся лихорадкой, поражением лимфатической системы, сепсисом, в ряде случаев пневмонией и высокой летальностью.
Стандартное определение случая чумы (Центр контроля за заболеваниями, США)
Клинические критерии:
Заболевание с высокой температурой и лейкоцитозом, протекающее в одной или более следующих клинических формах:
• региональный лимфаденит (бубонная чума);
• септицемия без признаков бубона (септическая чума);
• чумная пневмония, возникшая в результате гематогенного рас­пространения при бубонных и септических случаях (вторичная
чумная пневмония) или вдыхания инфицированных капелек (первичная чумная пневмония).
Лабораторные критерии:
• выделение Yersinia pestis из клинических проб или
• 4-кратное и более нарастание титра антител к Yersinia pestis в сы­воротке.
Классификация случая:
Вероятный — клинически похожее заболевание, подтвержденное им­мунологическими данными (последнее — у непривитых ранее пациен­тов), а также обнаружением антигена фракции 1 в крови, бубонном аспи­рате или тканях.
Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
История
Чума, как одна из самых страшных болезней, поражала население еще в античные времена. Наиболее ярким примером, вошедшим в историю, яв­ляется «юстинианова чума» (эпидемия в Римской империи при импера­торе Юстиниане). В средние века было поражено население Европы: воз­никла эпидемия, получившая название «черной смерти», которая перио­дически активизировалась на протяжении всего XIV и частично XV в. Эта эпидемия привела к вымиранию населения отдельных городов и населен­ных пунктов и резкому сокращению численности населения. С древних времен эпидемии чумы возникали в Европе, Африке, Ближнем и Сред­нем Востоке, в Юго-Восточной Азии. В конце XVII в. в результате войны России с Османской империей эпидемии чумы стали регистрироваться в России. В это время, наряду с зарубежными исследователями, в проблему изучения чумы и разработки мер борьбы с нею внес большой вклад наш соотечественник Д. Самойлович. Он, по-видимому, был первым, кто пы­тался обнаружить возбудителя в материале, взятом из бубона. Однако об­наружить возбудителя и выделить его удалось лишь в 1894 г. во время эпидемии в Гонконге (А. Иерсен и Ш. Китазато). А. Иерсен обнаружил возбудителя у крыс, Ш. Китазато — у блох. Идею природной очаговости чумы, которая сформировалась в результате экспедиционных исследова­ний в Маньчжурии, высказал Д. К. Заболотный.
Возбудитель
Возбудитель чумы — Yersinia pestis из семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia.
Y. pestis растет на простых питательных средах, температурный опти­мум роста 18-22° С, хотя она может размножаться при температуре тела теплокровных животных и медленно при более низких температурах (4—8° С), причем в последнем случае в условиях, когда возможна утили­зация лишь неорганических соединений. К pestis в антигенном отноше­нии представляет собой сложную структуру. Вирулентность возбудителя определяет так называемая I фракция (поверхностное, капсульное веще­ство), которая образуется только в организме теплокровных животных
(температура 37° С и выше), а также соматические антигены V и \У. Неко­торые штаммы У. pseudotuberculosis обладают сходными биохимическими и антигенными свойствами, так что отличить их от У. pestis чрезвычайно трудно. Это иногда создает сложности в диагностической работе, особен­но при выделении возбудителя псевдотуберкулеза у грызунов, прежде всего крыс.
У. реstis обладает выраженной устойчивостью во внешней среде, она десятками дней может сохраняться в почве, воде, трупах животных, гное бубонов, но не выдерживает высушивания. Общеприменяемые дезин­фектанты в принятых концентрациях обладают надежным бактерицид­ным действием.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции, пути передачи
Согласно классическому представлению чума относится к природно­очаговым заболеваниям, в качестве источника инфекции выступают раз­личные виды грызунов, обитающих в степных и полупустынных зонах (суслики, сурки, в том числе тарбаганы, песчанки). У этих грызунов раз­вивается общая септическая инфекция с достаточно высокой летально­стью. Кроме того, в естественных условиях могут быть поражены черная и серая (в меньшей степени) крысы. Среди чувствительных к возбудителю чумы грызунов есть такие, которые впадают в спячку (суслики, сурки). У этих животных, если они заражаются перед стадией спячки, наступает своеобразная консервация инфекционного процесса, обеспечивающая сохранение практически неразмножающегося возбудителя. Но после про­буждения животного инфекционный процесс активизируется, возбуди­тель оказывается в крови, что обеспечивает дальнейшее распространение Y. pestis. Такому развитию эпизоотического процесса способствует появ­ление весной молодняка, обладающего особенно высокой восприимчи­востью, поскольку иммунитет у народившихся особей отсутствует.
Однако грызуны не в состоянии обеспечить длительное сохранение возбудителя в природных очагах: часть животных выздоравливает и осво­бождается от возбудителя, другая часть погибает от инфекции, которая продолжается примерно 5— 10 дней. Эпизоотия ведет к разрежению попу­ляции и, соответственно, к сокращению или прекращению циркуляции Y. реstis.
Черная и серая крысы относятся к синантропным животным. Их за­ражение чумой происходит в результате заноса возбудителя из природно­го очага (т. е. они формируют вторичные, но весьма опасные для людей очаги, поскольку живут в населенных пунктах в жилище людей). В сред­ние века крупные эпидемии чумы происходили после развития эпизоо­тий среди крыс. В настоящее время значение крыс в распространении чумы существенно снизилось.
Механизм передачи среди грызунов трансмиссивный, который реа­лизуется блохами, относящимися к различным родам и видам. У блох, особенно Хепоpsylla сheopis, после заражения кровью инфицированного
грызуна, чумной микроб размножается в пищеварительной системе насе­комого, формируется так называемый «чумной блок», т. е. накапливаю­щиеся чумные микробы заполняют просвет пищеварительной трубки. При новом кровососании блоха срыгивает скопившиеся микроорганиз­мы в кровь животного и таким образом обеспечивается заражение оче­редного зверька. Блоха после заражения становится заразной примерно через 5 дней и может сохранять возбудителя больше года, хотя некоторые особи из-за сформировавшегося блока, приводящего к голоду насекомо­го, погибают. Таким образом, в естественных условиях сохранение возбу­дителя в природе обеспечивается не столько теплокровными животными, сколько блохами, которые и являются резервуаром возбудителя в приро­де. Надо отметить, что в СССР во время экспедиционных работ в при­родных очагах на территории Туркмении, Узбекистана и Казахстана спе­циалисты противочумных отрядов выделяли культуры У.pestis от блох примерно в 20 раз чаще, чем от грызунов. Кроме грызунов в полупустын­ных зонах могут заражаться и болеть чумой некоторые другие виды жи­вотных, в частности верблюды. В сохранении возбудителя в природе вер­блюды значения не имеют, но от них, если они больны чумой, исходит реальная угроза для людей.
Человек заражается при нападении блох, т. е. трансмиссивным путем, который полностью соответствует естественному механизму передачи возбудителя среди грызунов. При заражении блохами развивается бубон­ная форма чумы: возбудитель фиксируется, задерживается на первом ба­рьере — в регионарных лимфатических узлах, где Y.pestis не гибнет, а раз­множается, в результате в лимфатических узлах развивается воспалитель­ный процесс (формируется бубон). Если удается локализовать процесс (в частности с использованием антибиотиков и других лечебных средств), то человек выздоравливает. Возможно и спонтанное выздоровление, даже в древние и средние века при бубонной форме летальность была 40—60%. Однако в ряде случаев, особенно часто это наблюдалось в про­шлом из-за отсутствия достаточно эффективных лечебных мероприятий, накопившиеся в лимфатическом узле микробы прорывают барьер, про­никают в кровь, наблюдается генерализация инфекционного процесса. С кровью возбудитель чумы попадает во многие органы, в том числе легкие. В легких развивается пневмония (вторичная легочная чума), и с мокро­той возбудитель выделяется во внешнюю среду. Больной становится ис­точником инфекции, поскольку начинается передача воздушно-капель­ным путем и, как следствие, появление больных с первично легочной чу­мой. Такое развитие событий было закономерным в античном мире и в средние века, поэтому в эпидемический процесс вовлекалось огромное число людей. При легочной чуме высока летальность (в прошлом она до­стигала 100%).
От больных верблюдов человек заражается прямым контактом: вы­нужденный убой, разделка туши приводит при повреждении кожных по­кровов к внесению в травмированные покровы с кровью больного живот­ного возбудителя чумы. При этом развивается бубонная чума (она так же,
как и после нападения блох, может привести к развитию вторичной ле­гочной чумы).
В последнее время указанное классическое восприятие сохранения возбудителя в природе подвергается ревизии. Ваltazard сформулировал новую теорию, согласно которой Y.pestis существует прежде всего при ве­гетации в почве, в частности в почве нор грызунов. Это подтверждается прямыми бактериологическими находками. В пользу этой теории гово­рит также возможность размножаться К при низких температурах и при ограниченных потребностях в процессе метаболизма. О справедливо­сти указанного предположения можно судить также при оценке своеоб­разного существования природных очагов: они имеются только в степных и полупустынных зонах, причем в достаточно теплых регионах. Именно в этих теплых и даже жарких местах в норах грызунов складываются доста­точно благоприятные условия для существования возбудителя. Природ­ные очаги не формируются в лесных и лесостепных зонах умеренного по­яса, хотя здесь обитает множество видов грызунов, восприимчивых к возбудителю чумы, имеются и блохи.
Надо, правда, отметить, что необходимо еще более детальное глубокое и всестороннее исследование, проводимое по единой программе специа­листами разных профилей (бактериологи, энтомологи, зоологи, эпизоотологи, эпидемиологи и др.) для оценки высказанной теории. Таким об­разом, пока мы еще не можем отказаться от представления о зоонозной сущности чумы, тем более, что заражение человека происходит от живот­ных, а не материалом из внешней среды.
Восприимчивость
Восприимчивость человека оценивается как высокая, хотя прямых исследований на добровольцах не проводилось. Косвенные эпидемиоло­гические данные, согласно которым возможно развитие инфекционного процесса при нападении одной блохи, а также необычайно высокая за­разность для окружающих больных легочной чумой свидетельствуют о достаточно высокой восприимчивости людей. При выздоровлении у че­ловека определяются иммунологические сдвиги. В средние века перебо­левшие использовались для ухода за больными, включались в похорон­ные команды и т. п., т. е. уже тогда имелись наблюдения о формировании невосприимчивости к повторному заражению.
Проявление эпидемического процесса
Интенсивность и динамика
В последние 5—6 десятилетий заболеваемость в мире существенно снизилась: в отдельные годы официально регистрируемые заболевания чумой людей достигают от нескольких тысяч случаев в год до полутора десятков. Такой большой разброс числа заболеваний зависит от измене­ний (колебаний) плотности популяции грызунов — источников инфек­ции, и от степени развития в этих популяциях эпизоотий. В благополуч­ные для грызунов годы заболеваемость людей минимальна (13—15 случа­ев в год). Заболевания людей возникают только в природных очагах,
которых на земном шаре довольно много, и они занимают значительные площади. Наиболее важные природные очаги находятся в Африке, Аме­рике, Азии, причем в Азии в странах, непосредственно примыкающих к Российской Федерации (Китай — Маньчжурия, Монголия, Узбекистан, Туркмения, Азербайджан). В нашей стране сохранились природные оча­ги в Забайкалье, Тыве, Прикаспии, в частности в Дагестане, в Калмыкии, в Астраханской и Волгоградской областях. В последнее время даже в годы активизации эпизоотического процесса заболевания людей или не реги­стрируются, или выявляются единичные случаи. В последние годы не на­блюдалось формирования очагов легочной чумы, когда источником ин­фекции для окружающих становится человек, лишь в Индии в 1994 г. та­кой очаг имел место.
Как уже сказано, плотность популяции грызунов в зоне природных очагов постоянно меняется: годы, благоприятные для развития этих по­пуляций, сменяются годами, когда численность грызунов оказывается небольшой. В разных природных очагах периодичность эпизоотической ситуации, которая находится в прямой зависимости от плотности попу­ляции грызунов, составляет 3—5 лет и более.
Сезонность заболеваемости определяется временем года, когда разви­вается эпизоотия, — это лето — начало осени. Именно в это время возни­кают иногда единичные случаи заболевания людей.
Структура
Возможность возникновения заболеваний зависит от нахождения в природном очаге или при эпизодических его посещениях, поэтому забо­левают люди (чаще мужчины), которые профессионально связаны с зо­нами природных очагов — чабаны (пастухи), охотники, ветеринарные ра­ботники и т. п.
Факторы риска
Основной фактор риска — пребывание в природном очаге или его посе­щение.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор предусматривает постоянный контроль за людьми и грузами, поступающими из-за рубежа, имеющий в виду выя­вить больных чумой или подозрительных на заболевание, а также про­никновение вместе с грузами зараженных грызунов. Этот контроль осо­бенно важен в отношении людей и грузов, следующих из зон природных очагов. Эта работа выполняется прежде всего карантинной службой, в ча­стности, СКП (санитарно-контрольными пунктами) и другими структу­рами, которые размещены в аэропортах, имеющих международные связи, в морских портах, на пограничных железнодорожных станциях и пунк­тах, контролирующих движение автотранспорта.
Для нейтрализации возможной опасности, исходящей из природных очагов, предусмотрено постоянное слежение в них за плотностью попу­ляции грызунов и развитием эпизоотий. С этой целью в природных оча-
гах ведутся постоянные зоологические, энтомологические, бактериоло­гические и эпизоотологические исследования. Эта работа выполняется службой борьбы с особо опасными инфекциями, которая находится в си­стеме существующей противоэпидемической службы.
В соответствии с реальными угрозами появления больных чумой преду­смотрены мероприятия в двух направлениях:
• предотвращение заноса инфекции извне,
• профилактические и противоэпидемические мероприятия в при­родных очагах.
Мероприятия для предотвращения заноса возбудителя извне строят­ся на основе постоянного надзора за приезжающими из-за рубежа пас­сажирами и поступающими грузами. При выявлении больного или по­дозрительного на заболевание осуществляется система изоляции и гос­питализация больного, а также введения карантина сроком на 6 дней в отношении всех, бывших в контакте с больным. Кроме того, проводятся дезинфекционные мероприятия, дезинсекция и дератизация (при оче­видных показаниях). В качестве дезинфицирующего препарата реко­мендуются растворы фенола или лизола, которые обладают не только бактерицидными свойствами, но и инсектицидными.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия в природ­ных очагах, которые осуществляются на основе данных слежения, преду­сматривают при активизации очага вакцинацию лиц, постоянно находя­щихся в зоне очага или следующих в него, с помощью живой вакцины из штамма ЕУ. Препарат обеспечивает удовлетворительную защиту, однако возможны заболевания среди привитых, поэтому надо иметь в виду про­ведение изоляционных, карантинных (включая дезинфекцию) мероприя­тий. Широкие полевые дератизационные и дезинсекционные мероприя­тия могут быть предусмотрены только при чрезвычайной ситуации (мощ­ная эпизоотия и реальная угроза развития эпидемического процесса).