Определение
Клещевой энцефалит (КЭ) — природно-очаговое вирусное заболевание, возбудитель которого передается иксодовыми клещами, характеризующее­ся лихорадкой, интоксикацией и поражением центральной и перифериче­ской нервной системы, отличающееся полиморфизмом клинических прояв­лений и тяжестью течения.
Стандартное определение случая не разработано.
История
История изучения клещевого энцефалита является одной из наиболее яр­ких страниц в развитии отечественной медицинской науки. Первое кли­ническое описание дал отечественный исследователь А. Панов в 1935 г. В 1937—1938 гг. комплексными экспедициями Л. Зильбера, Е. Павловского, А. Смородинцева и других ученых были подробно изучены эпидемиоло­гия, клиническая картина и профилактика данного заболевания. Вирус клещевого энцефалита впервые выделен в 1937 г. Л. Зильбером с сотруд­никами из мозга умерших, крови и ликвора больных, а также от иксодо- вых клещей и диких позвоночных животных Дальнего Востока. Это были не только решающие исследования для понимания сущности заболевания; они оказали огромное влияние на развитие и становление вирусологии, эпидемиологии и паразитологии трансмиссивных болезней, разработку принципиально новых методов профилактики инфекций, способствова­ли формированию учения о природной очаговости болезней.
Возбудитель
Возбудитель клещевого энцефалита (КЭ) — типичный арбовирус из рода флавивирусов умеренного пояса, который распространен непре­рывной полосой по южной части лесной и северной части лесостепной зон внетропической Евразии от Атлантического до Тихого океана, в гра­ницах ареала переносчиков. Сочетание зональных, региональных и местных абиотических и биотических факторов определяет особенности природных очагов. Широкий круг хозяев-прокормителей, смена про­кормителей на разных фазах развития (треххозяинные клещи) создают в природном очаге значительную гетерогенность вирусной популяции. Вирус КЭ — широко распространенный вид, которому свойственна зна­чительная географическая и внутрипопуляционная изменчивость по ряду антигенных и биологических признаков. В настоящее время разли­чают два варианта клещевого энцефалита: западный (ЗКЭ) и восточный (ВКЭ). Острый период ЗКЭ протекает с двумя качественно различными фазами — общеинфекционный и неврологический, который проявляет­ся преходящими энцефалитическими симптомами. Летальности и пара­личей не отмечается.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции и путь передачи
Циркуляция вируса в природе осуществляется за счет постоянного об­мена между иксодовыми клещами, с одной стороны, и различными тепло­кровными животными (главным образом грызунами) и птицами, кормя­щимися на земле, — с другой. У теплокровных хозяев возбудитель вызыва­ет, как правило, бессимптомную инфекцию, которая сопровождается не­продолжительной вирусемией (у взрослых особей не более одной недели).
В качестве второго хозяина инфекции выступают клещи — Ixodes per- sulcatus и Ixodes ricinus.
В теле клеща вирус размножается с проникновением в слюнные желе­зы и половой аппарат, сохраняется после заражения пожизненно, причем обеспечивается как трансфазовая (личинки, нимфа, имаго), так и в ряде случаев трансовариальная передача. Таким образом, клещи сохраняют возбудителя длительное время (голодные особи — до 2 лет), а трансова­риальная передача обеспечивает длительное сохранение в природе возбу­дителя, иногда даже без участия теплокровных хозяев. Надо, правда, отме­тить, что только трансовариальная передача без подключения в циркуля­цию вируса теплокровных животных не в состоянии долго поддерживать сохранение возбудителя в природе. Заражение людей происходит при кровососании или, иначе, специфической инокуляции (рис. 20.5).
Природный очаг

(молоко) Рис. 20.5. Циркуляция вируса клещевого энцефалите в природе и пути заражения человека

Клещи I.persulcatus и I.ricinus не равнозначны как хозяева вируса кле­щевого энцефалита. В теле клеща I.persulcatus размножение вируса про­исходит более интенсивно, поэтому при нападении клеща этого вида, как правило, вероятность получения большой дозы всегда выше, чем при нападении клеща I.ricinus. Не исключено, что и вирулентность возбуди­теля, передающегося первым видом клеща, выше, поскольку в его теле
создаются более благоприятные условия для вегетирования вируса. Клещ
I. persulcatus (его в отечественной литературе называют еще таежным кле­щом) обитает более всего в Азиатской части России, в Европейской части его ареал от Урала, как бы острием, направлен к северо-западу — к Ле­нинградской области и югу Карелии. Клещ I. ricinus обитает в Европе от Атлантического океана до Урала. Однако на территории России его ареал сужается и в средней полосе страны к Уралу постепенно сходит на нет. Соответственно, в местах, где доминирует клещ I.persulcatus, поражение человека чаще сопровождается более выраженным клиническим течени­ем, ведущим к параличам (инвалидности) и смертельным исходам. Таким образом, тяжесть течения болезни у человека определяется разновидно­стью возбудителя (восточный и западный варианты), видом напавшего клеща, а также продолжительностью кровососания: чем дольше клещ пи­тается кровью человека, тем вероятнее заражение большей дозой.
Наблюдения в 40-50-х гг. XX в. показали, что вирусом клещевого эн­цефалита иногда можно заразиться не при нападении клеща, а алимен­тарным путем — при использовании в пищу зараженного сырого молока, чаще всего козьего, а также приготовленных из него продуктов. Этот путь заражения, очевидно, имеет второстепенный характер для сохранения в природе паразитического вида — вируса клещевого энцефалита, однако характеризует напряженность эпизоотического процесса. При заражении алиментарным путем характерна семейно-взрывная заболеваемость, как результат употребления одного и того же продукта.
Восприимчивость
Иммунологические исследования в природных очагах показали, что местное население в значительной степени обладает специфической за­щитой от заболевания, хотя абсолютное число таких невосприимчивых людей в прошлом не болели клещевым энцефалитом. Это явление обу­словлено одной из особенностей эпидемиологии КЭ — преобладанием бессимптомных форм инфекции. По данным разных авторов, соотноше­ние бессимптомных и манифестных форм инфекции колеблется от 12:1 до 90:1, в результате чего в интенсивных очагах инфекции происходит массовая латентная иммунизация населения и формирование иммунной прослойки населения, увеличивающейся с возрастом. Эти наблюдения показывают, что для развития манифестных форм инфекции, по-ввдимому, необходимы достаточно большие дозы возбудителя, которые в ес­тественных условиях далеко не всегда попадают в организм человека.
Клиническая картина ВКЭ характеризуется быстрым развитием энце­фалита с тенденцией к поражению ствола спинного мозга. Летальность в остром периоде достигает 20—30%. Иногда болезнь неуклонно прогресси­рует.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность и динамика
Клещевой энцефалит для населения нашей страны среди арбовирусных инфекций представляет наибольшую опасность. Он встречается на всей территории России в средней полосе от Дальнего Востока до запад-
9
ных границ, причем заболеваемость в некоторых регионах (Предуралье, некоторые регионы Сибири) может быть достаточно высокой, достигаю­щей показателей 20—30 на 100 тыс. населения в год (Г. Г. Онищенко, 2002 г.). Летальность при КЭ колеблется в разные годы и в различных местностях от 1,5—3 до 17—26%. Также значительно варьирует частота ор­ганических поражений центральной нервной системы, достигая 22—25%. Учитывая, что регистрация базируется на учете манифестных, часто тя­желых, форм, вызывающих инвалидность и сопровождающихся высокой летальностью, эти цифры не могут не вызывать беспокойства (рис. 20.6).

Рис. 20.6. Заболеваемость клещевым энцефалитом в России в 1939-1999 гг.

Эпидемический процесс при КЭ зависит от целого ряда природных и социальных факторов: от сложившихся конкретных климатических усло­вий (вероятность высокой плотности популяции клещей зависит от чис­ленности естественных прокормителей — теплокровных животных, от геофизических факторов, которые определяют быстроту развития после­довательных стадий клещей, быстроту накопления возбудителя в теле клеща), от необходимости посещения людьми территорий, в которых сформировался природный очаг и т. п. Надо отметить, что характер оча­гов клещевого энцефалита зависит от того, какой вид клеща обитает в данных конкретных условиях, так как клещ I. persulcatus более агресси­вен. Наиболее интенсивные очаги клещевого энцефалита в европейской части России формируются не только в дикой природе, но и в достаточно хорошо обжитых человеком местах, поскольку I. ricinus, в отличие от
I. persulcatus, активно нападает не только на диких животных, но и до­машних. Интенсивность эпизоотического процесса существенно меняет­ся в разные годы (цикличность в многолетней динамике). Отчетливо вы­является неравномерность и в годовой динамике. Для клещевого энцефа-
лита характерна строгая сезонность, обусловленная периодом активности клещей. В очагах с основным переносчиком I. persulcatus наибольшая се­зонная численность взрослых клещей, которые могут нападать на челове­ка, приходится на весну и первую половину лета. Клещ /. ricinus имеет обычно два сезонных пика активности — весенне-летний и летне-осен­ний. Соответственно, в районах его распространения эти периоды наибо­лее опасны.
Факторы риска
Необходимо отметить, что клещевой энцефалит начиная с 1990-х гг. пе­рестал быть преимущественно профессиональным заболеванием. Резко возросла и продолжает увеличиваться доля горожан в числе больных кле­щевым энцефалитом, причем это происходит главным образом за счет крупных городов. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопар­ках, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на большом расстоянии от города во время отдыха в лесу. Наибольшему риску зара­жения подвержены пенсионеры и дети дошкольного и младшего школь­ного возраста в связи с выездом на садово-огородные участки в период максимальной активности клещей, причем среди именно этих контин­гентов весьма затруднено проведение специфической и неспецифиче­ской профилактики клещевого энцефалита. Вероятность заболевания среди горожан практически одинакова для всех возрастных групп населе­ния, что связано с низкой иммунной прослойкой к вирусу КЭ даже у лю­дей старшего возраста. В сельской местности большая вероятность забо­левания КЭ характерна для дошкольников, школьников и молодых людей (до 30 лет), поскольку среди них иммунных лиц меньше, чем среди старших возрастных групп.
Эпидемиологический надзор
В зонах заболеваемости клещевым энцефалитом эпидемиологический надзор слагается из следующих элементов:
• оценка уровня заболеваемости (инцидентности) в динамике (многолетняя динамика и характер сезонности), с учетом групп риска (возраст, местные жители — приезжие и т. д.);
• определение численности и видового состава клещей, вирусо- формности; их микротерриториальная распространенность;
• изучение иммунологической характеристики населения — об­щий процент иммунных людей, распределение иммунных по возрастам.
На основании данных эпидемиологического надзора составляется прогноз на очередной возможный сезонный подъем и планируется объем и количество средств специфической профилактики.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактические и противоэпидемические мероприятия определяются данными прогноза. Важнейшим профилактическим мероприятием явля-
ется вакцинация групп риска, прежде всего вновь прибывающих в зону природного очага, лиц пенсионного возраста и детей старше 5 лет. Для иммунизации применяется инактивированная культуральная сорбиро­ванная вакцина и инактивированная культуральная концентрированная очищенная вакцина. Надо иметь в виду, что система прививок требует проведения вакцинации заранее, а не перед самым сезонным подъемом заболеваемости. Высока эффективность экстренной профилактики с по­мощью специфического донорского титрованного иммуноглобулина, ко­торый применяется также в лечебных целях. Применение акарицидов (современных пиретроидов) возможно только на ограниченной площади (территории детских и летних оздоровительных учреждений). Разработа­ны и выпускаются различные варианты специальной защитной одежды, эффективные репелленты для индивидуальной защиты от нападения кле­щей. Кроме того, поскольку присасывание клеща проходит безболезнен­но, необходим периодический само- и взаимоосмотр для своевременного удаления присосавшихся клещей. Эта мера имеет большое профилакти­ческое значение, поскольку доза вируса, достаточная для воспроизведе­ния манифестной формы инфекции, попадает в организм не сразу, и уда­ление клеща снижает вероятность развития болезни. При этом важно помнить, что удалять присосавшегося клеща нужно осторожно, чтобы не оставить в ранке ротовой аппарат членистоногого.
Крайне важно проведение общесанитарных мероприятий по благо­устройству парков, лесопарков в городах и прилегающих к ним лесопар­ковых зон. Санитарно-просветительная работа направлена на привитие навыков использования индивидуальных средств защиты от нападения клещей и пропаганду необходимости проведения прививок против кле­щевого энцефалита (для групп риска).