Профилактика кератозов слизистой оболочки полости рта является реальной задачей. Предупреждение злокачественных опухолей мягких тканей лица, челюстей и полости рта следует рассматривать как одну из важнейших задач врачей-стоматологов любого профиля: хирургов, терапевтов, ортопедов.
В громадном большинстве (81,6%) раку предшествовали длительно протекавшие различные патологические процессы (М. Г. Сопильняк, 1959). Поэтому своевременное выявление и лечение их должно стать самым радикальным- средством профилактики и лечения рака в начальном периоде его развития, когда патоморфологи нередко только подозревают наличие рака. Интервалы между проявлением рубцов и рака различны: от 3 до 70 лет, по данным Е. В. Кузьминой, и от 1,5 до 67 лет, по данным Турена и Бура (цит. по Н. Н. Петрову, С. А. Холдину, 1952), в среднем 32,8 года.
Экспериментальной и клинической онкологией во многих случаях удалось показать прямую связь между воздействием механического, химического раздражителя и возникновением кератоза полости рта. В настоящее время практическое здравоохранение располагает точными сведениями о раздражителях, вызывающих этот вид патологии (Г. С. Куклин с соавт., 1972; И. И. Ермолаев с соавт., 1974; А. Г. Шаргородский, 1976). Чрезвычайно важно, что устранение известных раздражающих факторов может не только предупредить развитие кератоза, но и устранить начальные его проявления. С этой точки зрения вопрос о предраковых заболеваниях, как и профилактика карцином полости рта вполне осуществимая задача. Основными мероприятиями для предупреждения кератозов полости рта являются устранение локальных экзогенных факторов (травматических, химических, температурных и др.).
Весьма ответственную роль придают своевременному предупреждению травм слизистой оболочки от грубой пищи, различных видов съемных протезов, разрушенных коронок зубов, недоброкачественно изготовленных несъемных протезов и пломб.
В предупреждении развития кератозов слизистой оболочки полости рта придается важное значение ранней диагностике и устранению травмирования зубами слизистой оболочки в результате изменения соотношения зубных рядов и отдельных групп зубов. Эти изменения у лиц среднего и старшего возраста возникают в результате неравномерной стираемости зубов, смещения зубов при травматической окклюзии у больных пародонтозом. При склонности к закусыванию щек, губ, языка вследствие неравномерного стирания зубов необходима их сошли- фовка и устранение промежутков, в которые попадает участок слизистой оболочки. При травмировании внутренней поверхности щек и языка в результате потери отдельных коренных зубов необходимо восстановление зубного ряда при помощи зубных протезов. Широкую ортодонтическую помощь получают больные с аномалиями прикуса, неправильным положением зубов, неравномерной преждевременной стираемостью и др. Рациональными конструкциями зубных протезов устраняется травмирующее действие острых краев зубов, особенно при дефектах зубных рядов. Для носителей съемных протезов установлены сроки повторных обращений к стоматоло- гу-ортопеду с целью контроля за качеством этих протезов. Места травмирования от протезов незамедлительно устраняются.
Установление гальванических токов во рту свидетельствует о необходимости замены металлических шин, пломб на пластмассовые.
После прекращения употребления алкогольных напитков цвет слизистой оболочки из мутной с опалесцирующим оттенком возвращается к бледно-розовому.
Особенно важно для профилактики кератозов оставить дурные привычки. О вреде курения есть множество данных литературы (И. Г. Лукомский 1944; Christen, 1970). Однако от вредных привычек необходимо настойчиво избавляться. Экспериментально установлено и подтверждено практикой, что от длительного курения развивается лейкоплакия слизистой оболочки полости рта.
Во всех профессиях, где слизистая оболочка соприкасается с производными нефти — бензином, нефтепродуктами и др., следует обращать особое внимание на меры профилактики. Профилактика профессиональных кератозов сводится в основном к осуществлению следующих мероприятий:              а) санитарно-технических, на
правленных на уменьшение контакта с вредно действующими веществами путем максимальной герметизации, механизации и автоматизации производственных процессов; б) санитарно-гигиенических мероприятий, предусматривающих очистку загрязненного воздуха; в) использование средств личной профилактики, куда входит защитная одежда, применение гигиенических орошений полости рта. Они строятся в основном исходя из учета влияния на слизистую оболочку полости рта тех экзо- и эндогенных факторов, которые служат непосредственными или способствующими факторами в пусковом механизме развития патологического процесса. Максимально используя средства воздействия на причины заболевания, внедряли ряд мероприятий, оздоравливаю- щих воздушную среду рабочих помещений. Особое внимание администрации обращали на бесперебойную работу вентиляционных систем.
Одним из вопросов профилактики лейкоплакии является выбор средств ухода за полостью рта.
Гигиенические навыки и использование средств ухода за полостью рта с точки зрения профилактики кератозов слизистой оболочки полости рта можно условно разделить на две группы. К 1-й группе относятся гигиенические мероприятия, применяемые у людей со здоровой слизистой оболочкой. Ко 2-й группе—гигиенические навыки и средства, рекомендованные для лиц, склонных к заболеваниям слизистой оболочки полости рта. Полагают, что многие патологические процессы слизистой оболочки полости рта вызывают изменения, способствующие в дальнейшем повышению ороговения слизистой оболочки.
Для людей 1-й группы рекомендуется применение гигиенических зубных паст, порошков и зубных элексиров.
Ко 2-й группе лиц относятся страдающие повышенной стираемостью зубов, пародонтозом, ксеростомиями различной этиологии, хроническими отеками слизистой оболочки вследствие воздействия ряда факторов. Гигиенические мероприятия у лиц указанного контингента проводятся индивидуально с учетом форм патологии и направлены на нормализацию обменных процессов слизистой оболочки. Для лиц, страдающих воспалительными процессами слизистой оболочки рекомендовано применение гигиенических средств, способствующих ликвидации воспалительного процесса, усиливающих самоочищение полости рта, препятствующих образованию зубных отложений. К ним относятся лечебно-профилактические зубные пасты на солевой основе («Бальзам», «Мери» и др.); зубных паст, содержащих растительные компоненты («Лесная», «Хлорофилловая», «Ромашка», «Айра», «Чародейка» и др.); содержащих ферменты («Бело-розовая» и др.); активные химические вещества противовоспалительного действия («Боро-глицериновая», «Ягодка» и др.).
Придается важное значение применению вспомогательных средств — зубных элексиров. Их действие направлено на повышение защитных свойств слизистой оболочки, нормализацию ее функций, способствует ликвидации воспалительных процессов, сохранению и поддержанию ферментативной активности биологических жидкостей полости рта и равновесию микробной флоры.
К этой группе элексиров относятся «Зубной элексир», «Биоэлексир», «Здоровье», «Лесной», «Эвкалипт», «Луговой» и др.
При повышенной стираемости зубов рекомендовано применение зубной пасты «Жемчуг» и зубного элексира «Специальный», содержащего фтористый натрий и витамин Вь
При ксеростомиях рекомендованы полоскания элекси- рами «Идеал», «Лимонный».
При хроническом отеке слизистой оболочки рекомендовано применение зубных паст на солевой основе. Ввиду частого травмирования слизистой оболочки эти пасты необходимо чередовать с зубными пастами, содержащими боро-глицерин.
Диффузные кератозные поражения слизистой оболочки как обратимые процессы могут быть ликвидированы устранением внешних раздражителей.
Диспансеризация. Хроническое течение кератозов, деструктивные изменения слизистой оболочки и возможное озлокачествление послужили основанием для разработки метода диспансерного их наблюдения.
Если бы удалось убедить мужчин в возрасте 30—50 лет ежегодно подвергаться обследованию полости рта и губ через каждые 3—4 мес, то можно было быть уверенным, что запущенных форм рака не существовало.
Организации отбора больных предраком большое значение придают А. А. Ахмедов (1967), Т. М. Лурье (1967), Е. Л. Менин (1970). Диспансерное наблюдение за больными кератозами является неотъемлемой частью профилактики новообразований слизистой оболочки полости рта.
В основу диспансеризации больных кератозами положены цели, принципы и задачи, указанные в методике составления программ стоматологической диспансеризации (А. И. Рыбаков, М. Н. Цинкер и др., 1971; И. И. Ермолаев и др., 1976). Диспансеризация — это наиболее прогрессивный метод медико-санитарного обслуживания, состоящий из двух этапов: отбора контингентов на диспансерное наблюдение и собственно диспансерное наблюдение, включающее в себя динамическое наблюдение отобранных контингентов, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, режим (Т. М.Лу- рье, 1967).
Больные лейкоплакией (группа 16 — больные с предраковыми заболеваниями) находятся на учете в онкологических кабинетах. В то же время эту группу больных нужно взять на диспансерный учет в стоматологических поликлиниках и отделениях, регулярно наблюдать их и периодически консультировать у онколога. Одновременно следует устранить все предрасполагающие факторы для развития опухолей слизистой оболочки полости рта (кариозные зубы, корни, острые края коронок, плохо подогнанные протезы и др.).
Отбор больных кератозами для диспансерного наблюдения.
Вопрос о том, каких больных с кератозами слизистой оболочки полости рта брать на диспансерный учет, не получил еще своего окончательного решения. Отбор больных кератозами для диспансерного наблюдения, основанный на их обращаемости, не может дать полного охвата ввиду запоздалого обращения больных. В силу сложившихся традиций больные с локализацией длительных хронических заболеваний на слизистой оболочке ротовой полости обращаются главным образом к хирургам, дерматологам, онкологам.
Большое значение при отборе больных для диспансерного учета придавали активному выявлению их при обследовании организованных контингентов (рабочих промышленных предприятий горнорудной, химической промышленности, мукомольных, кондитерских фабрик, водителей автоколонн и др.).
Особого внимания заслуживает раннее выявление заболевания. По нашему мнению, вредные профессиональные условия относятся к факторам, оказывающим раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта, что подтверждается отсутствием названного заболевания у людей контрольной группы (свыше 5000 чел).
Путем динамического наблюдения (в течение 10 мес) рабочих со средним возрастом в 40—50 лет была установлена связь между гигиеной полости рта, частотой кариеса и наличием кератозов. Рабочие с более выраженными формами лейкоплакий отличались от здоровых как загрязненностью рта, так и высокой частотой и приростом кариеса.
Таким образом, путем плановых профилактических осмотров было обнаружено 4,6% новых предраковых заболеваний. Такие данные свидетельствуют о необходимости систематических профилактических осмотров как загрязненностью рта, так и высокой частотой и при- рабочих 35—50 лет.
Организация диспансеризации больных кератозами слизистой оболочки полости рта и губ. В организации диспансерного наблюдения за больными кератозами мы учитывали следующие основные моменты: показания: диагноз заболевания, возраст больного, учет, подразделение на группы, обследование больных, комплексные лечебно-профилактические мероприятия, динамическое наблюдение за больными.
Показания. В зависимости от диагноза диспансерным учетом охватывали больных с истинными кератозами (красный плоский лишай, красная волчанка, кон- генитальный поликератоз Турена, пигментная ксеродер- ма, лейкоплакия, бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ, актинический хейлит и др.).
Возраст. Из взятых на диспансерный учет больных самому младшему было 16 лет, а старшая возрастная группа — 70—76 лет. Основная диспансерная группа состояла из больных в возрасте 35—50 лет.
Учет больных. На каждого больного заполняли форму № 30.
Подразделение на группы. Из взятых на диспансерный учет выделены: а) группа больных для активного лечения, б) для наблюдения, проведения профилактического лечения и контрольных осмотров.
Обследование больных. Как мы уже отмечали, во избежание ошибок и в плане правильной ориентации различных форм кератозов с учетом их онкологической настороженности, всех больных целесообразно распределить по 3 группам. Такое распределение имеет существенное значение для диагностики и профилактики заболевания, а также играет решающую роль в процессе обследования. В процессе обследования больного, в зависимости от формы кератоза обязательно относят в какую-либо конкретную группу. В этом плане дифференциальной диагностике кератозов следует уделять особое внимание. Важно безошибочно диагностировать заболевание, чтобы правильно соблюдать схемы комплексного лечения больных, разработанные для каждой из 3 групп предложенной систематики. При неточном диагнозе врач может онкоопасную форму кератоза отнести в 1-ю группу, назначить неправильное лечение, что чревато угрозой тяжелых осложнений.
Методы диагностики кератозов, помимо основных клинических (опрос, осмотр, пальпация др.), включают вспомогательные (проба Писарева-Шиллера, макролю- минисцентные, стоматоскопия, диаскопия, радиопидика- ционный метод) и лабораторные (цитологический, бактериологический, патогистологический и др.). Дополнительными методами исследования удается подтвердить глубину патологического процесса.
Суммарные результаты диагностики кератозов в зависимости от представленных в систематике групп следующие:

1. я группа (без тенденции к озлокачествлению) клинически: жалобы отсутствуют, объективные данные — кератоз, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, стоматоскопически — утолщение эпителия, люми- нисцентно-голубоватое свечение, цитологически — увеличенное количество эпителиальных клеток.
2. я группа — факультативный предрак, клинически — шероховатость, незначительное выпячивание участка слизистой оболочки, стоматоскопически — усиленное утолщение эпителиального покрова, люминесцентно-голубовато-фиолетовое свечение, цитологически увеличенное количество молодых эпителиальных клеток; гистологически— слизистая оболочка на значительном протяжении резко утолщена; соединительная ткань полнокровна, отечна, разрыхлена на всем протяжении, инфильтрирована полиморфно-ядерными нейтрофилами, круглыми, плазматическими клетками гистоцитами. Эпителиальный покров утолщен без выраженного акантоза. Слой утолщенных клеток значительно превышает обычное число клеточных слоев.
3. я группа — облигатный предрак: клинически болезненность от механических, химических и других раздражителей, эрозии или язвы на участке кератоза; стоматоскопически — дефект эпителия и собственно слизистой оболочки полости рта, люминесцентно-коричневая или черная окраска, цитологически — эпителиальные клетки с дискариозом; на гистологических препаратах слизистая оболочка резко утолщена. Выраженный процесс в подлежащей соединительной ткани резко расширен шиповидный слой (до 15—17 рядов клеток); тяжи эпителия глубоко вдаются в толщу соединительной ткани, пролиферация базальных клеток; местами базальная мембрана теряет свои контуры. Патогистологическому исследованию мы придавали большое значение при определении онкоопасных видов кератозов. Именно патогистологические исследования помогали устранить сомнения в диагнозе при неясном клиническом проявлении кератоза. Отмечалось расхождение клинического диагноза с патогистологическим у больных 2-й группы от 2,7 до 6,1%, а 3-группы — в 12,2%- Для радиомедикационных исследований критерием злокачественности считаются показатели накопления радиоактивного фосфора в очаге поражения в пределах 130±5% и выше.

Следует обратить внимание на необходимость проводить дополнительные специальные методы исследования у некоторых групп больных. Так, аллергологический статус необходимо определять у больных с пемфигоидной формой красного плоского лишая, красной волчанкой, эрозивными формами красного плоского лишая и лейкоплакии. Выявление сенсибилизации организма требует более строгого врачебного подхода к этим больным, так как у них возможен более частый переход во 2-ю группу, в 3-ю. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить средства неспецифической, а при тяжелых формах и специфической гипосенсибилизации. У лиц с келоидной формой лейкоплакии, красной волчанкой следует дополнительно определять содержание витамина Е в крови. Понижение содержания витамина Е в крови связано с более прогрессивным течением тяжелых форм заболевания. Назначение токоферола повышает эффективность комплексной терапии таких форм.
Больных кератозами консультировали с дерматологами, терапевтами, онкологами, а также с невропатологами, эндокринологами и психиатрами.
Всех больных кератозами мы распределили на группы по принципу онкологической настороженности, основанной на клинико-морфологических исследованиях Это кератозы без тенденции к озлокачествлению, факультативные предраки (1-я подгруппа и 2-я подгруппа) и облигатные предраки.
Представленные группы служили ориентиром для диспансеризации больных. При разработке учета, сроков наблюдения больных мы использовали установленные принципы. В свое время о них писали Т. М. Лурье (1967), А. И. Рыбаков (1971), М. Н. Цинкер, И. И. Ермолаев (1974), и др.
Врачебная тактика относительно больных кератозами сводилась к следующему. Больных с кератозами без тенденции к озлокачествлению на диспансерное наблюдение не брали (это больные симптоматическими кератозами: при рибофлавиновой недостаточности, гиповитаминозе А и др.).
Показаниями к диспансерному учету служили больные факультативными предраками 1-й и 2-й групп. При этом с больными 1-й подгруппы, болеющими плоской, или гладкой, лейкоплакией, гиперкератозной формой красного плоского лишая и другими, начинали свои вмешательства с устранения местных раздражающих факторов (острые края зубов, зубной камень, плохо прилаженные искусственные коронки и зубные протезы), запрещали курить, употреблять острую пряную пищу или очень горячую, алкогольные напитки. Назначали внутрь витамин А, местно — аппликации настоями растительных трав (например, льнянки), смазывания витамином А (концентратом). Наблюдения через 1,5—2 мес ориентировали нас в дальнейшей тактике: если очаги кератоза исчезли, отсутствовали рецидивы обострений, таких больных прекращали наблюдать. У 28% из числа больных этой группы улучшения не наступило из-за пренебрежительного отношения к врачебным рекомендациям (они не оставляли курения, не соблюдали правил гигиенического ухода за полостью рта). Поэтому таких больных брали на диспансерный учет, подвергая принудительному лечению с соблюдением контрольных вызовов дважды в год.
На постоянном диспансерном учете находились больные факультативными предраками 2-й подгруппы. Им производили санацию полости рта, консервативное или хирургическое лечение заболеваний по разработанным схемам лечения каждой формы заболевания. Контрольные посещения предусматривали через каждые 6 мес. Это группа больных для наблюдения с проведением профилактического лечения и контрольных осмотров.
Также на постоянном диспансерном учете находилась группа больных кератозами (облигатным предра- ком). Совместно с врачом-онкологом для этих больных избирали радикальные способы лечения: оперативное или криовоздействие. Контрольные наблюдения устанавливали через каждые 3 мес в течение 3—5 лет после вмешательства. Это группа больных для активного лечения.
Из взятых 2745 больных самому младшему было 16 лет, а старшая возрастная группа — 70—72 лет. Основная диспансерная группа состояла из больных в возрасте 35—50 лет.
Процент женщин к мужчинам составлял 35 к 65% (подавляющее большинство мужчин).
Учет наблюдаемых проводили по карте учета — форме № 30.
Результаты диспансерного наблюдения больных с заболеваниями и изменениями слизистой оболочки полости рта и губ, сопровождающимися нарушениями процессов ороговения, по изложенным принципам прослежены в сроки более двух десятков лет.
Диспансерное наблюдение больных кератозами следует признать наилучшим методом профилактики онкологических заболеваний. В 1-й группе наблюдали 1235 больных, из них перерождение в рак — у 4 человек (не соблюдавших указания врача, что составляет 0,3% отрицательных исходов). Во 2-й группе 804 из 870 наблюдавшихся живут без симптомов озлокачествления (7,6% отрицательных результатов) и в 3-й группе у 18,2% из 640 человек имело место перерождение облигатных предраков (как результат неправильного поведения больных), то есть результаты показывают, что диспансерное наблюдение уменьшает возможность перехода кератозов в онкоопасные формы.
В заключение приводим рекомендации по профилактике кератозов слизистой оболочки полости рта и губ.

1. Высокая частота заболеваний и изменений слизистой оболочки полости рта и губ, сопровождающихся нарушениями ороговения среди рабочих на предприятиях, где имеются профессиональные вредности, свидетельствует о необходимости обязательных ежегодных профилактических осмотров, особенно после 2—3-летнего стажа работы.
2. О рабочих, болеющих кератозами, при уходе на другую работу необходимо направлять соответствующую документацию по месту жительства.
3. Больным кератозами I группы показано устранение местных раздражителей, консервативное лечение. Благоприятным оценивается исход, полученный через 1,5—2 мес и подтвержденный контрольными посещениями в течение всего года. При отсутствии рецидивов заболевания дальнейшее диспансерное наблюдение прекращается.
4. Постоянному диспансерному наблюдению следует подвергать больных факультативными предраками. После санации полости рта, консервативного лечения контрольные осмотры предусматриваются 2 раза в год.
5. Больные с облигатными формами предраков требуют активного радикального лечения, разработанного

вместе с онкологом. Сроки контрольных посещений устанавливаются через каждые 3 мес в течение ближайших 3—5 лет.
Важно подчеркнуть, что современный уровень подготовки стоматологов делает их ответственными за своевременную диагностику кератозов как первичных онкологических проявлений.
Диспансеризация должна явиться ведущим методом деятельности лечебно-профилактических учреждений, врачей всех специальностей.
Участие всей стоматологической службы в проведении реабилитации больных кератозами является конечной целью их лечения.
Диспансеризация должна способствовать предупреждению заболеваний при наблюдении за здоровыми контингентами людей.