В американских общинах есть много разнообразных организаций, занятых заботой о человеке (или субсистем, если мы рассмотрим общину как систему) Что же они собой представляют? На Коммунитарных часах, изображенных на рис. 15.1, показано iv го учреждений и служб в их соответствии стад жизни.

По мере того как люди проходят через предсказуемые периоды развития и жизненные кризисы, но связи в общине устанавливаются, а старые разрываются.

Вот еще одна классификация коммунитарных учреждений: официальные (например, службы защиты детей, государственная психиатрическая больница), негосударственные организации (например, частные агентства: одни — коммерческие, другие — нет) и альтернативные службы более неформального характера. Готтлиб и Шротер (Gottlieb & Schroter, 1978) разделяют последние на группы самопомощи — среди них можно назвать и уже упоминавшихся Анонимных Алкоголиков, — лиц, оказывающих помощь в общине, например, таких профессионалов непсихического оздоровления, как педагоги и духовенство, и социально близкие люди — друзья и члены семьи.

Упорядочивание сложных паттернов помогающих структур и частной практики стало главной задачей для работников здравоохранения — в том числе психического. Психологи, работающие с коммунитарными системами, особенно с официальными, сталкиваются с той же проблемой. В это дело вовлечено правительство на нескольких уровнях, каждый — с разными полномочиями, целями и побуждениями. Административные структуры и законные полномочия противоречат друг другу и перекликаются. Помогающие субсистемы часто создаются непродуманно — или, как нередко бывает, по указу далекого федерального правительства с большими финансовыми возможностями. Программы слишком часто конкурируют между собой или борются за желательных клиентов и ищут причины отказать нежелательным в силу нищеты или поведенческих особенностей последних.

Обычно коммунитарные процессы выводят нуждающихся на соответствующую систему помощи. Лица с острым психотическим поведением обычно становятся пациентами психиатров. Те, кто совершает тяжкие преступления, как правило, попадают в тюрьму. Но в ряде случаев возникает неопределенность, когда стремительные демографические изменения успевают обогнать изменения в паттернах деятельности тех или иных служб. Одним из примеров явился стремительный рост озабоченности так называемыми трудными и проблемными подростками. Поведение этих детей подпадает под многие классификации, а потому все дальнейшее больше зависит от субсистемы, в которой они окажутся, нежели от конкретной ситуации при индивидуальном подходе. Пример Эймоса, приведенный в модуле 15.5, дает некоторое представление о сложном взаимодействии между поведенческими проблемами (по данным обследования и диагностики), полномочиями закона и в значительной мере — случайности.

Обратите внимание на то, как отличаются друг от друга концепции вмешательства. К сожалению, в реальной жизни в США и некоторых других странах расовые отношения и социоэкономический статус могут ограничить число возможных вариантов. Принятие решения о психотерапии или иных формах лечения гораздо вероятнее, если Эймос белый и относится к среднему классу, а задержание, освобождение на поруки или заключение в тюрьму — если он афро- или латиноамериканец и беден. В этих историях плохо то, что в них много правды. А надежду вселяет то, что некоторые системы становятся все более сензитивными к подобным проблемам. Они также больше фокусируются на осознании того, что целью должен являться позитивный исход, а не громкий процесс. В итоге всевозрастающее использование данных наряду с акцентом на применении лучших практических обычаев обещает поворот дела к лучшему.

Необходимость сплочения субсистем

Поведение поставщика услуг постоянно выстраивается под действием двух мотивирующих сил: получение ресурсов и уклонение от ответственности. Это относится к системам любого уровня. Коммунитарные помогающие субсистемы стараются увеличить финансирование и полномочия персонала, а также минимизировать шансы на судебные тяжбы и прочие негативные последствия. В любой перегруженной и небогатой системе больным нередко ставят новый диагноз и переправляют их из одной системы в другую, особенно из частной — в государственную, если заканчивается страховка или больному отказывают в лечении. В эти маневры часто втягиваются психологи — их привлекают в качестве обследователей, диагностов, терапевтов, консультантов, супервизоров, менеджеров, а иногда — в качестве коммунитарных консультантов и членов третейского совета.

В своей важной монографии Вейторн (Weithorn, 1988) составила хронику крупномасштабных миграций трудных и создающих проблемы несовершеннолетних из системы в систему. Она отмечает, что в прежние времена девиантная молодежь находилась в ведении системы обеспечения благополучия детей, и о таких несовершеннолетних заботились в структурированных интернатах и сиротских приютах. С закрытием этих учреждений малолетние хулиганы перешли под крыло системы правоохраны и стали называться «лицами, совершившими статусные преступления», чье поведение — например, побеги из дома, — является преступлением лишь в силу их несовершеннолетия. Когда программы для нарушителей статуса повсюду были свернуты, произошел ряд других ключевых событий. Вейторн утверждает, что когда медицинское страхование стало широко доступным, в последующих изданиях психиатрических руководств по диагностике и статистике категории размножились и расширились так, что едва ли не любое поведение подростка можно было назвать психиатрическим расстройством. Это явление Вейторн называет медикализацией девиантности. Она показывает, что такой подход не сказывается позитивным образом ни на исходе лечения, ни на других людях с психическими нарушениями. Похоже, что психиатрическое «лечение» девиантным несовершеннолетним не помогло, а деньги были потрачены впустую, тогда как их можно было распределить по другим службам.

Работа Вейторн спровоцировала общенациональную революцию финансирования здравоохранения в США. С одной стороны, расходы на традиционную оплату услуг здравоохранения продолжали расти, превышая всякий допустимый уровень.