Одной из самых драматических историй в анналах общественного здравоохранения является история доктора Джона Сноу, имевшая место в 1854 г. в Лондоне. Многие годы по Европе прокатывались эпидемии холеры: часто они начинались в Индии, а затем перекидывались на Европу. Во время Крымской войны (1854-1856] в британских войсках, стоявших в России, разгорелась холера, и те потянулись назад, в Лондон. Холера начинается внезапной сильнейшей диареей и рвотой, ведущими к обезвоживанию организма и в итоге — к смерти. Причина холеры оставалась неизвестной до 1883 г., когда немецкий бактериолог Роберт Кох выделил и изучил бациллу, полученную из экскрементов холерных больных. Сейчас известно, что болезнь передается через воду и пищу, загрязненную холерными бактериями. К XX в. системы общественного водоснабжения в большинстве развитых стран мира были проверены и продезинфицированы, но в менее развитых регионах кипячение воды и воздержание от необработанной пищи по-прежнему не практиковалось. Даже на исходе XX в. ужасная болезнь все-таки вызвала пандемии в Индии, Африке и Южной Америке, после чего распространилась по другим мировым регионам (Glausiusz, 1996].

В эпоху Джона Сноу причина холеры оставалась неизвестной. Господствовала теория миазмов — тяжелых, загрязненных испарений, исходящих от болот, а также грязи и нечистот вроде тех, что часто находились в беднейших районах города. Кое-кто полагал, что холера навлекается грехом и пьянством и свидетельствует о Божьем отмщении. Не которые ученые верили в теорию миазмов; другие доверялись все более частому применению микроскопов для обнаружения грибков или иных ядовитых микроорганизмов. Будучи врачом-ученым, Сноу был поражен локализацией случаев холеры и начал вести статистический учет больных. Ранее он особенно обращал внимание на смерти в зоне, где в систему водоснабжения сливались воды из сточной трубы. Он также выяснил, что один район снабжался «Водной компанией Воксхолл», которая брала воду из загрязненной нечистотами Темзы, тогда как в другом районе «Компания Лэмбет» подавала более чистую воду. За 14 недель эпидемии его статистические данные насчитывали 153 летальных исхода на 10 000 населения в районе Воксхолл и только 26 на 10 000 в районе Лэмбет. Он также исследовал выброс воды в Сохо и выяснил, что источником этой воды служил насос на Брод-стрит. Доктор Сноу убедил власти убрать рукоять с насоса на Брод-стрит, и местным жителям пришлось отправляться в другие места искать не столь загрязненную воду. После этого эпидемия в данной местности пошла на спад. Не зная точной причины болезни, Джон Сноу продемонстрировал, что грязная вода опасна и что контроль над переносчиком болезни должен закончиться ее предотвращением. (Многое здесь основано на истории, рассказанной в Morris, 1976.) Кроме того, сохранились две статьи Сноу [1936]. О Джоне Сноу написан живой и интересный роман, рассказывающий о его жизни и эпохе: Drummer Was the First to Die (Taylor, 1992]. 1997).

(«Успешный старт»), программа для дошкольников, призванная обогатить доучебную среду детей из семей с низким доходом — хорошо известный образчик селективной профилактической программы. На нашей фотографии показан типичный класс для занятий по программе «Успешный старт».

Хотя полезность «Успешного старта» по-прежнему оспаривается (Ripple et al., 1999), обычно всегда считалось, что эта программа приводит к повышению когнитивных способностей и успешному обучению начальной школе тех детей, которые занимались по ней (Yoshikavva, 1994; Yoshikawa & Knitzer,

Классная комната «Успешного старта» в минуту тишины (Paul Conklin/PhotoEdit)

В контексте психического здоровья эти превентивные усилия часто называются селективными профилактическими мероприятиями, когда фокусируются на отдельных индивидах. Программа такого типа стремится свести на нет влияние факторов риска, одновременно наращивая влияние нормативных или защитных факторов. Защитными можно считать те факторы в ситуации, которые способствуют нормальному и здоровому развитию. Такие факторы но своему характеру бывают личностными, семейными, социальными или биологическими. Следовательно, профилактическая программа данного типа требует адекватного знания факторов риска и их воздействия, а также факторов защитных — понятий, которые подробнее описываются в настоящей главе чуть ниже.

Программы показанной профилактики нередко бывает трудно отличить от клинических вмешательств и реабилитации. Хотя утверждалось, что в хорошем лечении всегда содержится элемент профилактики (Poston & Winebarger, 1996), разница между программами показанной профилактики и клиническим вмешательством действительно существует. Точнее говоря, программы показанной профилактики предназначены для тех, кто испытывает трудности, или «аномалии», которые подвергают таких людей высокому риску рецидивов и усугубления психического расстройства позднее, по ходу развития (Gordon, 1983; ЮМ, 1994). Как говорилось выше, одной из главных целей лечения является немедленная ликвидация текущих проблем пациента. При показанной профилактике предпринимаются дополнительные меры для пролонгации восстановления или лучшего приспособления.

Вокруг семантики систем классификации профилактики или вмешательств бушевали немалые споры (Spence, 1998). Критики нередко утверждают, что классифицирующие наименования, применяемые в профилактических программах, исходят из представления о завышенной осведомленности, особенно в отношении причин и течения многих психических расстройств и психологических нарушений. Профилактические классификационные ярлыки и категории часто считаются искусственными — подобная же критика зачастую звучит в адрес диагностических классификационных систем (см. главу 3). Этот вопрос важен для диагностики, так как результат наделения состояния именем иногда бывает пагубным или уничижительным. Однако большой пользы от траты большого количества энергии на выяснение точного смысла или последствия всех наименований в профилактических программах нет. А самым важным является легкий сдвиг парадигмы, необходимый, чтобы терапевты уразумели, что все клинические вмешательства должны содержать в себе какой-то профилактический элемент.

Интеграция профилактики и терапии

Мы призываем клиницистов сознавать контекст развития, в котором происходит их общение с клиентами. Иначе говоря, клиническое вмешательство должно преследовать многие цели, а не только понижение имеющегося уровня дистресса. Другая важная цель должна фокусироваться на эволюционном значении дистресса и проблемах, которые могут бы связаны с уровнем успеха при решении клиенте текущих жизненных проблем. Представьте, к примеру, что вы работаете с 12-летним мальчиком, который ведет себя оппозиционно и может действительно удовлетворять диагностическим критериям нарушения поведения (расстройство с частым нарушения социальных норм и правил, а также с попранием чужих прав). Клинические вмешательства, нацеленные на паттерны поведения и проблемы, типичные для нарушения поведения, окажутся крайне важными для его нынешнего уровня функционирования успешного проживания в среде обитания. Однако с учетом того, что нарушение поведения в детстве является обязательным диагностическим критерием для антисоциального личностного расстройств можно сказать, что по-настоящему эффективная лечебная программа для нарушения поведения является также показанным профилактическим вмешательством, цель которого — защитить индивида с этого более тяжкого расстройства. Вспомните старое присловье: «Дай голодному рыбу, и он будет счастлив весь день, но если ты научишь его рыбачить, о будет счастлив всю жизнь». Новейшие электронные научные журналы наподобие Treatment and Prevention («Лечение и профилактика») начинают говорить о необходимости интеграции лечения и исследования, а также сотрудничества между психиатрией и психологией с целью усовершенствования профилактики (Seligman, 1998).