Психическое здоровье: в докладе Главного врача, первом в своем роде, утверждается, что психические заболевания являются важнейшей общественной проблемой, к которой должно обратиться государство. Этот доклад, подготовленный доктором медицины и философии Дэвидом Сэтчером, — веха в обзоре современной научной литературы по вопросам психического здоровья. В данном обзоре сделано несколько ключевых замечаний. 1.

Психическое здоровье и психические расстройства — проблемы общественного здоровья. 2.

Для широкого круга психических расстройств существуют эффективные виды психотерапевтического и фармакологического лечения. 3.

Психотерапия часто приносит такую же пользу, что и медикаментозное вмешательство, и нередко рентабельнее его — однако психотерапия продолжает ограничиваться управляемым лечением и страховыми компаниями, тогда как медикаментозное лечение остается сравнительно неограниченным. 4.

Общественные клейма, часто ассоциируемые с психическим здоровьем, нездоровы, неверны и должны систематически пересматриваться в нашей стране. 5.

Главным приоритетом нации должны быть усилия по устранению препятствий к получению помощи. 6.

Важнейшую роль играет гарантия быстрого подключения к делу достаточного количества хорошо подготовленных профессионалов охраны психического здоровья (DHHS, 1999).

Сфера психического здоровья даже в большей степени, чем другие области здравоохранения и медицины, обременена неравномерностями в доступности к ее службам. Эти неравномерности с готовностью рассматриваются сквозь призму расовой культурной неоднородности, возраста и тендерной принадлежности. Главное несоответствие часто зависит от финансового статуса индивида; непреодолимые финансовые барьеры лишают необходимой психиатрической помощи слишком многих людей, независимо от того, что у одного оказалась медицинская страховка с неадекватным охватом психического здоровья, а у другого из 44 миллионов американцев такой страховки нет вовсе [David Satcher, M. D.. Ph. D., DHHS, Executive Summary, 1999, p. 6).

Указания по обслуживанию людей с психическими болезнями часто даются людьми, не имеющими опыта в этой области, — по словам Торри, Эрдмана, Вольфе и Флинна (Torrey, Erdman, Wolfe & Flynn, 1990). Соединенные Штаты — богатая и технологически развитая страна, ее жители вправе рассчитывать на лучшее обслуживание.

К счастью, во второй половине XX в. «были разработаны эффективные вмешательства для разных нарушений человеческого поведения... Мы обладаем знаниями, чтобы содействовать школам и семьям в воспитании счастливых, продуктивных и покладистых детей. Исследование идентифицировало более эффективные методы обучения... и родительского воспитания» (Biglan, 1995, р. 11). «Тем не менее, — продолжает Биглан, — мало кто скажет, что воспитание детей в Соединенных Штатах улучшилось... (Среди прочих проблем) изнасилования и убийства — преступления, которые вытекают из нашей неспособности социализировать молодых людей, — совершаются чаще, чем в любой другой индустриализированной демократической стране». Коммунитарные психологи добавили бы, что слишком многие общины не поддерживают или не могут поддерживать просоциальное окружение, которое воспитало бы просоциальное поведение и отвратило от антисоциальной деятельности.

Обсуждение в одной главе групп, организаций, общин и социальных вопросов превращается в гетерогенную смесь. Однако эта смесь противодействует акценту на отдельной личности, столь обычному в клинической психологии, и утверждает значимость более крупных систем. Хотя все эти темы трудно прокомментировать скопом, давайте вкратце коснемся трех основных вопросов:

Насколько адекватны эти темы в концептуальном отношении? Общая концептуальная адекватность, по нашему мнению, опирается на принятие групп, организаций и общин в качестве живых систем с похожими комплексами субсистем. Как предполагалось в главе 2 и других главах, это воззрение широко поддерживается. В границах отдельных областей мы, пусть и вкратце, рассмотрели много конкретных тематических сфер. Если бы позволил объем издания, определенная вариативность в концептуальной адекватности стала бы более очевидной. В индустриально-организационной психологии многое обладает как концептуальной ясностью, так и эмпирической валидностью. В работе с общинами конкурирует несколько разных концептуальных направлений. Самое выдающееся, перспектива коммунитарного психического здоровья, во многих отношениях было и самым привычным, и наименее концептуально понятным. Другие, например, экологические подходы, похоже, заслуживают большего внимания, чем получали. Те, кто раздает полномочия, еще должны гарантировать надлежащее применение власти (например, когда расстроенные родители не желают институционализации ребенка).

Насколько практичны эти цели? Без колебаний мы должны сказать, что работа с организациями и общинами (и нацией как высшим выражением общины) потенциально является чрезвычайно практичной. Приятная перспектива способности изменить целую группу, целую организацию, а то и сегмент общины может быть одной из главных сил, поддерживающих интерес к этим областям, каждая из которых породила отдельные ценные и практические результаты. Практический характер И-0 и коммунитариой деятельности отчасти может быть связан с тем фактом, что источники финансирования имеют тенденцию настаивать на высокой степени релевантности и отвергают деятельность, не имеющую очевидного практического характера. Конечно, прогресс, обеспеченный Национальным Институтом психического здоровья, обладает потенциалом значительно повлиять на форму государственной деятельности в сфере общественного психического здоровья — влияние, которое также должно ощутиться и в частном секторе.

Насколько эффективны и результативны данные темы в эмпирическом и социальном отношении? Психологическая деятельность в частных организациях и предприятиях нередко должна достигать стандартов эффективности и значимости в глазах корпоративных чиновников — иначе ей не выжить. Работа с учреждениями службы человека в общинах, которая более открыта и политически окрашена бдительностью налогоплательщиков, часто рассматривает смешанные обзоры эффективности и результативности. Взгляды общественности на то, что ей хочется поддержать, претерпевает значительные колебания — как из-за политических сил, так и по причине крупных экономических и демографических сдвигов. Коммунитарным программам часто бывает трудно продемонстрировать эффективность, и даже когда им это удается, избирательные округа оказывают им весьма вялую поддержку. Коммунитарное психическое здоровье и другие коммунитарные программы также иногда сталкиваются со значительной оппозицией их вмешательствам. Некоторые консервативные группы боятся общественного планирования и организованного развития общины. Напротив, они полагают, что «надлежащие базовые ценности», как то: дух первооткрывательства, семейные ценности и другие качества. — могут понести ущерб от коммунитарного вмешательства. Справедливости ради мы должны отметить, что в работе с индивидами аналогичное злословие тоже звучит, но реже. Мало кто противится оказанию услуг тяжелым больным, и многие консервативные и фундаменталистские группы организовали у себя собственные индивидуальные психологические услуги. Работающие в клинико-коммунитарнон сфере должны быть настроены на широкий спектр установок в своих округах.

Резюме

Психологи начали заниматься поведением человека в организациях и общинах. И те и другие можно представить в виде живой системы, обладающей сходными важными субсистемами. По рассмотрении функционирования и условий для каждой субсистемы можно произвести оценку и вмешательство. Организации — способы заставить людей подолгу работать вместе. У них есть цели и распределение ролей. Адвокатские организации важны из-за своего растущего влияния на распределение ресурсов и паттерны ухода и лечения в системе служб человека. Клинической и консультационной психологии есть много чего предложить лечебным организациям через консультирование. Индустриально-организационные психологи подобным же образом работают в сфере бизнеса и промышленности, чтобы применить исследовательские открытия к классификации работ, установкам, мотивации и в интенсивных экспериментальных группах. Психологи все чаще занимают руководящие посты в организациях службы человека и правительстве — ситуации, где они редко когда обладают официальной подготовкой. Они нуждаются в навыках, позволяющих видеть организацию как живую систему с ее собственными целями, в понимании обязанностей руководителя и в умении прибегать к клиническим навыкам лишь тогда, когда это уместно. Психологи должны уразуметь различия между клинической работой с клиентами и инструментальной, ориентированной на задачи работой с коллегами и другими, что может потребовать улаживания конфликта.

Определить, что такое община, можно с разных точек зрения — по географическому принципу, по паттернам коммуникации или как сети, удовлетворяющие основные потребности. Различные коммунитарные ресурсы предлагают приурочить службы к различным потребностям и состояниям на протяжении жизненного цикла. В атмосфере экономики и политики организации стремятся приобрести ресурсы и уклониться или минимизировать ответственность. В условиях этого прессинга коммунитарные субсистемы — общественные и частные — по-разному определяют проблемы и иногда пересекаются, конкурируют или пренебрегают клиентами. Модели побуждения к сотрудничеству развиваются медленно. Коммунитарные психологи, многие из которых занимаются психическим здоровьем, отмечают неимоверные психологические проблемы в больших сегментах популяции, что и показывают эпидемиологические исследования. Эти специалисты утверждают, что коммунитарное лечение, системы поддержки, консультирование, профилактика и ранние вмешательства наряду с попытками преодолеть кризис должны заменить дорогостоящее лечение один на один. Коммунитарные центры психического здоровья, которые критиковали за отказ от обслуживания тяжело и безнадежно психически больных людей, были дополнены усилиями по созданию в общине систем поддержки. Консультирование, тренинг и профилактика выступают на первый план едва ли не во всей коммунитариой деятельности. Психологи должны быть обучены сензитивности и навыкам работы с людьми различного культурного и этнического происхождения. По мере того как службам психического здоровья приходится заниматься все более тяжелыми и хроническими психическими больными, первичная профилактика уступила место вторичной и третичной, хотя профилактические исследования продолжают являть убедительные примеры работоспособности.

Психологи находят необходимым и полезным углубляться в более серьезные социальные проблемы, зачастую через профессиональные ассоциации. В Соединенных Штатах на государственном уровне многие организации типа Американской ассоциации психологов и федеральных агентств разработали программы и инициативы, призванные продвинуть состояние познаний и практики в области службы человека. Особо отметить следует Национальный Институт психического здоровья и Ведомство по злоупотреблению психоактивными веществами и охране психического здоровья. NIMH поддерживает исследования в широком множестве основных областей, тогда как SAMHSA тяготеет к финансированию прикладных клинических тем. Было бы полезно, если бы психологи и другие работники сферы охраны психического здоровья познакомились со службами психического здоровья невысокоразвитых странах, таких как Швеция, Дания, Нидерланды и Канада, где государственные программы существовали годами. Сложные проблемы психического здоровья и прикладной психологии в целом требуют мультидисциплинарного сотрудничества, исследования и тренинга.

Рекомендуемая литература и источники

В этой главе говорится о системах, экологии и связях внутри и между организациями и общинами. Для углубленного изучения экологии в применении к поведению человека существует хорошая литература. Экологическая парадигма для профилактического консультирования и работы в разных социальных условиях используется во многих трудах Джеймса Келли (см., например, Kelly, 1986; Kelly, Xzelton. Burzette & Mock, 1994). Если мы намереваемся лечить и прело! вращать поведенческие расстройства, то профессионалам психического здоровья важно понимать важность социальных изменений. Биг-лан (Biglan, 1995) написал работу Changing Cultural Practices: A Contexmalisi Frameuvrk for Intervention Research, указывая, что организации, как и общины, развивают свою собственную культуру, которую ради эффективности вмешательств часто приходится преобразовывать. Экологическая точка зрения на социальную трансформацию звучит и в статье Мэтона (Maton, 2000). Джулиан Раплапорт (Rappaport. 2000), автор теории наделения полномочиями, обычно пользуется общинными преданиями, когда говорит о «превращении страшных сказок в веселые». Рикел и Беккер (Rickel & Becker, 1997) указывают на важность государственной политики в работе Keeping Children from Harms Way: How National Policy Affects Psychological Development. Еще одной крайне важной областью для продвижения эффективных программ являются телевидение, радио, кинематограф и компьютерные коммуникации. Здесь интересы индустриальных и организационных психологов пересекаются с интересами психологов клинических, когда они работают над потреблением и вещей, и идей, изменением установок и развитием чувства общности. Хиберт и Гиббоне (Hiebert & Gibbons, 2000) предоставляют введение в масс-медиа и то, как они влияют на изменения в обществе. В Интернете можно найти еще больше информации о психологических аспектах организационных, коммунитарных и общих социальных потребностей и возможностей. Начните с веб-страниц Американской ассоциации психологов [www.apa.org] и Американского психологического общества fwww.psychologicalscience.org], откуда идите по ссылкам на страницы, подробнее охватывающие организационные и коммунитарные проблемы.

эпилог

Четыре издания этой книги охватывают 4 десятка лет. Теперь, в конце настоящего издания, давайте ненадолго заглянем в прошлое и в будущее. Первые слова первом главы первого издания (Sundberg & Tyler. 1962, р 3) звучали так: «Все мы зависим от наших собратьев, которые помогают нам развиваться и жить своей жизнью. Еженедельно бывает множество случаев, в которых нам приходится обращаться за помощью к другим, и много ситуаций, когда помощи ищут от нас». Лейтмотив помощи нашим собратьям по человечеству красной нитью проходит и через другие издания. Эта основная идея приводит к введению клинической озабоченности оказанием повседневной пли естественной помощи, а также к экологическим и системным концепциям.

Первые слова второго издания (Sundberg, Tyler & Taplin, 1973. p. 3), касались другого лейтмотива: «Чем занимаются клинические психологи? Если когда-то и было время, когда можно было просто и прямо ответить на этот резонный вопрос, то оно давно миновало». В этом издании стала видна растущая сфера охвата в работе клинического психолога. Сейчас клиницисты выполняют множество действий в весьма разнообразных условиях, работая со многими разными клиентами. Например, слово «судебная» в предметном указателе трех первых редакций даже не упоминалось.

Первыми слонами 3-го издания (Sundberg, Taplin & Tyler, 1983, p. 4) выделялись другие темы: «Что такое клиническая психология? Для начала мы можем сказать, что она занимается областью психологического знания, которой практические работники пользуются, когда пытаются помочь лицам с поведенческими и психическими расстройствами и улучшить благополучие, продуктивность и самовыражение людей в их общинах». Н и) время, что относилось и к каждому изданию, была сделана попытка представить полезные знания. Упоминание продвижения «благополучия» и «общины» знаменовало растущее внимание к профилактике и помощи неимущим, которое активно распространилось на данное издание.

Хотя 40 лет долгий срок, клиническая психология охватывает весь XX в., начавшись с малого в конце предыдущего. Интересно взглянуть на первые слова первого вводного учебника по клинической психологии (I.onuii. 1936):

Никто не усомнится, что клиническая психология -область применения психологических методов и данных. Однако ни практике проблемы лишь изредка решаются посредством одной психологии. Это обстоятельство, впрочем, характерно не только для данной области... Медицина, изначально являясь прикладной физиологией, использует химию, фармакологию, физику, биологию и периодически - психологию (р. 3).

Потребность в клинической опоре на знания из других областей сохраняется и сегодня, но любопытно то, что Луттит употребляет слово «периодически» при описании вклада психологии в медицину той эпохи. Современные авторы опустили бы слово «периодически». В предметном указателе Луттита не упоминаются ни община, ни профилактика, ни многие другие ныне распространенные термины. Там перечисляются старые термины вроде «слабоумия» и изображены старые инструменты и тесты: например, спирометр и «Тест на завершение лечебного рисунка», не используемый современными психологами. По словам Ноттермана из работы «Evolution of Psychology» (Nottennan, 1997, p. xxiii-xxiv): «Психология как дисциплина существует лишь немногим дольше столетия. За это время стало очевидно, что происходила эволюция в смысле выпалывания неудовлетворительного и отбора доказанного». Мы должны добавить, что терминология меняется, но многие старые издания еще продолжают активно звучать.

С переходом клинической психологии в XXI в. нам интересно, какие мероприятия и теории будут отброшены и какие появятся. Существует древнее и полное юмора китайское высказывание: «Пророчествовать чрезвычайно трудно — особенно о будущем!» Мы завершили последнее издание тремя сценариями будущего: оптимистическим, пессимистическим и промежуточным. Хотя писать их было забавно, обновлять их сейчас мы не будем, однако читатель, который обратится к последнему изданию, найдет в них определенные общие ценности и актуальные тенденции, имеющие отношение к клинической психологии. Тогда мы сказали, что в будущем клиническая психология, как и другие области знания ti практического приложения, столкнется с шестью серьезными силами: увеличением и старением населения, развитием технологии, увеличением доступа к информации, сдвигом убеждений, ростом социальных экспектаций и изменением экономического роста и распределения. Эти силы, которые по-прежнему видятся нам глубоко релевантными, изображены на рис. 3-1. В центре, притягивая силы, находятся растущие взаимозависимость и глобализация.

Любая из перечисленных шести сил может послужить темой для целой книги Давайте вкратце упомянем две самые важные и их отношение к клинической психологии. Одной является технология. Имеет место стремительный, технический прогресс двух видов, который наверняка изменит образ деятельности клинических психологов и их место в экологии здоровья и психическом здравоохранении — растущее использование и усложнение компьютеров и рост биологических открытий: особенно стремительно развивающаяся расшифровка генетического кода человека. И то и другое наверняка глубоко повлияет на психологические оценку и вмешательства. В этом можно увидеть позитивные и негативные стороны. Телекоммуникация между людьми улучшалась и намного улучшится в будущем, но это общение на расстоянии. Существует опасность всевозрастающей нехватки прямого контакта между людьми, что может привести к расстройствам, сопровождающимся изоляцией и эгоцентризмом. Технический прогресс несет в себе и серьезную угрозу праву на личную жизнь. Биологические наработки могут способствовать обузданию психических расстройств, на добавят новые стигматизирующие классифика1 людей и умножат трудности с получением медицинской страховки и прочей поддержки.

Другой силой будущего, которой мы кратко к немея, является экономика. Глобальный взаимообмен материалами отражается нынче в глобальном обмене психологическими услугами и интеллектуальной собственностью. Такие экономические проблемы, как биржевой крах 1929 т., азиатский финансовый кризис в 1997 г. и периодические подъемы цены на нефть, оказывают глубокое влияние на весь мир. Не менее глубокое влияние оказывает вывоз и ввоз капитала в бедные страны, так как промышленность занята поиском дешевой рабочей силы. Клиническая психология развивалась в основном на Западе при относительно свободной рыночной экономике. Ее становление и направленность несут на себе отпечатки политических и экономических факторов. Большая экспансия клинической психологии в США в 1950-х и 1960-х гг. во многом была связана с доступностью поддержки тренинга со стороны Управления по делам ветеранов и Национального Института психического здоровья. Диверсификация в 1990-х гг. во многом явилась реакцией на ограничения, наложенные управляемым лечением и наличием менее дорогостоящих профессионалов и парапрофессионалов. Кажется вероятным, что диверсификация и специализация продолжатся, но

экономическим условиям здравоохранения и поддержке других мест для ведения практической деятельности будет много чего сказать насчет будущих усовершенствований. Будет ли государственная политика поддерживать профилактику? Будут ли экономические преимущества сконцентрированы в руках состоятельного меньшинства или распределены с соблюдением большего равноправия, с соответствующим отзвуком в психологической практике? В издании 1962 г. мы обрисовали три возможных направления развития клинической психологии — специализация в медицинской психологии психологическое лечение или человеческие отношения. Сегодня похоже, что клиницисты двинулись во всех трех направлениях и продолжат специализироваться в этих и других отношениях. Не приходится сомневаться, что у человеческих существ сохранятся психологические и поведенческие проблемы а также потребность в психологическом вмешательстве и профилактике, но приспособится ли пег логия к меняющейся экономической и технологической атмосфере? Мы видим опасность раек между теми, кто занимается клинической практикой, креативно стараясь справиться с великим разнообразием клиентов, и теми психологами-исследователями, которые намерены добиваться точно измерений и теоретической ясности. Обе cтороны нуждаются друг в друге, но будут ли диалог и сотрудничество? При всей этой специализации yдержится ли ядро — средоточие базовых психологических познаний и исследований? Сумеет ли клиническая психология приспособиться к неразберихи: расколам в будущем? Будет ли польза от того, все большее число американцев откроют, что значительное богатство — по сравнению с другими странами — так и не смогло принести им счастье. Клинической психологии, несомненно, будут причиняться все большие страдания при столкновении с этими проблемами.

Как и последнее издание, мы завершим настоящее цитатой. В эпоху тревог, неопределенности и протестов конца 1960-х и начала 1970-х гг. Кеннет Боулдинг (Boulding, 1973, р. 21) написал о будущем:

Опасности и трудности сегодняшних дней весьма велики... Проблемы XX в. не отличаются от подростковых стремительный рост, опережающий способности организаций к самоуправлению, сопровождаемый неконтролируемыми эмоциями и отчаянным поиском идентичности. Однако вслед за отрочеством наступает зрелость, которой физический рост со всеми его сопутствую ми трудностями завершается, но при которой продолжается рост в познании, в духовности, в общности и в любви; именно этого мы ищем, являясь человеческой paсой. Эта цель, однажды рассмотренная нашим взором, Haправит к себе наши спотыкающиеся стопы.