Введение наркотических средств в дыхательные пути было первым историческим способом наркоза. Широко оно применяется и до сих пор — как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует, однако, отметить, что в настоящее время практически не используется мононаркоз каким-то одним анестетиком, редко ограничиваются и единственным способом введения препаратов.

1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообразные.
а)              Жидкие ингаляционные анестетики
Эфир (диэтиловый эфир) — производное алифатического ряда. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпатико-адренало- вой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей.
Хлороформ (трихлорметан). По своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия мала,
возможна быстрая передозировка, в связи с чем не получил особого распространения.
Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) — сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелак- сирующий эффекты.
Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, гипотония).
Метоксифлюран (пентран, ингалан) — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки.
Возможно применение для аутоанальгезии: больной вдыхает пары ме- токсифлюрана из специального испарителя для достижения анальгезии при сохраненном сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем анальгезия повторяется вновь.
Этран (энфлюран) — фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение.
Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие.
Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях.
Трихлорэтилен — в настоящее время используется редко.
б)              Газообразные ингаляционные анестетики
Закись азота — наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение.
Однако не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.
Циклопропан (тримети лен) дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за угнетения дыхания, возможности бронхоспазма и гипотензии.

2. НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА

При обеспечении анестезиологического пособия большое значение имеет специальная медицинская аппаратура. Прежде всего это наркозные аппараты и аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
а)              Наркозные аппараты
Назначение наркозных аппаратов — создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением условий поддержания необходимого количества кислорода и С02 для введения в дыхательные пути пациента. Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.
Принципиальное устройство наркозного аппарата
Основными компонентами наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и дыхательный блок.
Дозиметры служат для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их источников. Наиболее часто используются дозиметры ротаметрического типа. Газы (кислород, закись азота) обычно хранятся в баллонах в специально отведенном вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в операционную. Подводка этих основных газов осуществляется к каждой операционной, отделению реанимации и интенсивной терапии, противошоковой и пр.
Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного поступления его в дыхательную систему. Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединенных между собой шлангами.
Адсорбер служит для поглощения С02 с помощью содержащейся в нем натронной извести. Реакция нейтрализации углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, что может быть ориентировочным показателем полноценности его работы.
Клапаны. Сущестуют два дыхательных клапана (клапан вдоха и клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока; предохранительный клапан, осуществляющий сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе; и нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси.
Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для накопления избыточной смеси.
Дыхательный контур
В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров (рис. 7.2).
Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох — в атмосферу операционной. При этом отмечается большой расход наркотического вещества и загрязнение воздуха операционной. Для предотвращения последнего выдыхаемый воздух по шлангам может выводиться на улицу.
Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает ее во внешнюю среду. Для больного это самый лучший способ. Но по-прежнему высоки расход анестетика и загрязнение воздуха операционной.
Полузакрытый контур. Вдох такой же, как при полуоткрытом .контуре, а выдох — частично в атмосферу, а частично — в аппарат, где, проходя через адсорбер и освобождаясь от С02, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. В современных наркозных аппаратах доля смеси, выдыхаемой во внешнюю среду, может варьироваться.
Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох — также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере освобождается от С02 и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее экономичная и экологически чистая система. Но ^существует опасность гиперкапнии из-за нарушения в работе поглотителя (обычно он требует замены через 40-60 минут.
Основные наркозные аппараты
«Наркон-2», «НАПП» — обеспечивают дыхание по открытому и полуоткрытому контурам.
«Полинаркон-2», «Полинаркон-4», «Полинаркон-5» — обеспечивают возможность использования дыхания по любому контуру.

Рис. 7.2
ихемы различных оыхательных контуров
- полуоткрытый контур; в — полузакрытый контур; г — закрытый контур; испаритель, 2 — клапан вдоха, 3 — клапан выдоха, 4 — шланг, 5 — маска, б — дозиметр, 7 — дыхательный мешок, 8 — тройник, 9 — адсорбер
б)              Аппараты ИВЛ
Аппараты ИВЛ предназначены для нагнетания наркотической смеси (или просто кислорода или воздуха) в дыхательные пути больного в определенном объеме и с определенной частотой. Все аппараты ИВЛ делят на аппараты с ручным, пневматическим и электрическим приводом. При общей анестезии в настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.
Основными аппаратами ИВЛ, используемыми для наркоза, являются аппараты «РО-5» и «Р0-6». В них возможна регуляция дыхательного и минутного объема, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Кроме того, широкое распространение получил аппарат «Фаза-5», отличающийся портативностью и возможностью осуществления вспомогательной вентиляции.
Наркозные аппараты и аппараты ИВЛ совместимы друг с другом и часто собраны в единый комплекс. Кроме того, в этот комплекс входят и мониторы слежения, позволяющие контролировать основные показатели гемодинамики, концентрацию газов в крови и выдыхаемом воздухе. Подобным образом укомплектованы импортные аппараты «Omega», «Draeger» и пр.

3. СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА

При введении в организм наркотических веществ установлена закономерная стадийность, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиологии в качестве стандарта.
Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела (табл. 7.1).
Первая стадия — стадия анальгезии
Продолжается обычно 3-8 минут. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).
В стадии анальгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза — начало усыпления, когда еще нет полной анальгезии и амнезии; вторая фаза — фаза полной анальгезии и частичной амнезии; третья фаза — фаза полной анальгезии и амнезии.
Вторая стадия — стадия возбуждения
Начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Ее наличие связано с активацией подкорковых структур.
Таблица 7Л
Стадии эфирного наркоза по Гведелу
Сознание

Рефлекс с век
Рефлекс г конъюктивы
Роговичный
рефлекс
Реакция зрачка на свет
Глотательный
рефлекс
Рвотный
рефлекс
Секреция
мг
Третья стадия — хирургическая (стадия наркозного сна)
Наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным урежением пульса и гипотонией.
В хирургической стадии выделяют 4 уровня*
Первый уровень хирургической стадии (III,) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные дви * жения. Пульс и артериальное давление на исходном уровне.
Второй уровень хирургической стадии (Ш2) — уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.
Третий уровень хирургической стадии (Ш3) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в минуту.
Четвертый уровень хирургической стадии (Ш4) — уровень диафрагмального дыхания — не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.
Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения Ш}-Ш2 стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название анестезиологический коридор. Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.
В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III,-1II2, и лишь на короткое время допустимо ее углубление до Ш3!
Четвертая стадия — стадия пробуждения
Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной анальгезией.
Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III,—Ш2), а кратковременные вмешательства возможно проводить и в первой стадии — анальгезии.