Ателектаз нередко отождествляют с коллапсом легкого (Г.А. Рейнберг, 1936; М. Скворцов, 1957; Neff, 1960). Нарушение воздушности легкого, возникшее при закрытой травме груди, определяют и как апневматоз (А. Л. Поляков, 1952), массивный коллапс легкого (Rastens, 1908; Jackson, Lec, 1925), обструкционный массивный коллапс легкого. Д.М. Капица (1938), И.Р. Вазина (1968), Н.Д. Чухриенко (1979) различают эти синдромы на основании того, что при коллапсе просвет бронха свободный, а при ателектазе закупорен. Мы считаем целесообразным разделять спадение, к которому относятся состояния полного спадения участка или всего легкого, и коллапс, к которому относим частичное спадение легочной ткани. Внешний вид легкого зависит от степени спадения. При частичном коллабировании легкое может совершенно не отличаться от здорового. Причиной коллапса чаще является давление на него жидкости и газа, находящихся в полости плевры. Причины ателектаза могут быть экзогенными и эндогенными.
Ателектаз при закрытой травме груди наступает как при разрывах легких, так и без них. В первом случае (при гемо-, пневмотораксе) обычно не замечают ателектаза легкого, так как при разрыве легкого эта патология встречается редко. К тому же в клинической картине превалируют симптомы коллапса легкого и выделить на его фоне ателектаз без специальных методов исследования тяжело. Мы при торакоскопии наблюдали у больных с разрывом легкого и гемо-, пневмотораксом на фоне частичного спадения легкого участки ателектаза.
Эндоскопически ателектаз в 4—5 раз чаще диагностируется, чем рентгенологически (Н.Д. Чухриенко, 1979).
Возникает ателектаз легких чаще у лиц пожилого и старческого возраста при тяжелых и легких травмах. Среди наблюдаемых нами больных с ателектазом легких, образовавшимся при закрытой травме груди, более половины были старше 60 лет. По данным Е.А. Вагнера (1969), ателектазы на стороне повреждения и на противоположной встречались в соотношении 4:1, по нашим данным, — 1:1. Р.И. Курашов (1962), М.К. Щербатенко и Ю.А. Думчевой (1964) считают, что чаще ателектаз возникает в контралатеральном легком.
Небольшое число ателектазов по отношению ко всем травмам грудной клетки объясняется тем, что небольшие ателектазы часто просматриваются, а большие принимаются иногда за пневмонии. Кроме этого, не у всех больных в первые сутки после травмы производят рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Klemm (1958) указывал, что среди наблюдаемых после травм затенений в легочной ткани истинные воспаления составляют не более 10%. Остальные являются результатом ателектаза или тромбоэмболии легких.
При тяжелой травме эта патология завуалирована обычно другими осложнениями и поэтому не диагностируется (Д.П. Чухриенко, Н.Д. Чухриенко, 1979). В эксперименте в первые 24 ч после тяжелой травмы груди в легких всегда обнаруживаются участки ателектаза, а позже — очаги пневмонии (Н.Д. Чухриенко с соавт., 1975).
По мнению А.В. Каплан, Г.А. Рейнберга (1935), из-за сильной боли, усиливающейся при кашле, пострадавшие сдерживают кашель. При этом задерживается эвакуация мокроты из бронхов. При закупорке бронха слизистой пробкой весь воздух ниже места закупорки всасывается в течение 1—2 ч, наступает полная безвоздушность участка легкого (Н.Д. Чухриенко, 1979). От размера обтурированного бронха зависит размер ателектаза. И.Р. Вазина (1968) считает, что отломки ребер, раздражая плевру, вызывают рефлекторное повышение тонуса гладкой мускулатуры, что приводит к спадению легочной ткани. Нельзя полностью отрицать роль этого фактора в развитии ателектаза, однако он не является основным, ибо как тогда объяснить образование ателектаза на противоположной стороне при травме груди без нарушения целости костей.
Н.Д. Чухриенко (1979) основным фактором в развитии посттравматических ателектазов считает гиповентиляцию легких, при устранении которой предотвращается развитие ателектазов.
По-видимому, в происхождении ателектаза при закрытой травме играют роль ряд факторов нервно-рефлекторного характера (реакция легочной ткани, бронхов на травму, гиповентиляция легких) и нарушение бронхиальной проходимости в результате закупорки их слизью. Только так можно объяснить возникновение ателектаза у наблюдаемых нами больных: у 16 — в первые же сутки (через 4—8 ч) и у 4 — на 4—8-й день после травмы груди.
При дисковидных ателектазах жалобы больных почти такие же, как и при неосложненной травме груди. При ателектазе всего легкого или доли наблюдается одышка, усиливающаяся при движении, физической нагрузке, может быть сухой кашель. При осмотре отмечается отставание соответствующей ателектазу половины грудной клетки в акте дыхания, при перкуссии над пораженным легким легочной звук притуплён, при аускультации — здесь же не слышно дыхания или прослушивается бронхиальное дыхание. Следует отметить, что клиническая картина зависит от объема спадения легкого. При поражении небольших участков, как правило, нет четких клинических симптомов. При ателектазе всего легкого или доли в результате нарушения функции дыхания изменяются данные физикальных методов исследования. К заболеванию присоединяется пневмония.
При рентгенологическом исследовании у 16 больных мы диагностировали сегментарный ателектаз, у 3 — долевой и у 1 — тотальный односторонний. У одной больной обнаружили два дисковидных ателектаза нижней доли слева. У больного с ателектазом всего легкого отмечались полное затенение легочного поля, смещение средостения в сторону поражения. Те же явления были и при долевом ателектазе. У 16 больных ателектазированные участки легкого имели форму дисков — лентовидных теневых полос (см. рис. 6, 7), расположенных горизонтально в базальных отделах легочного поля, у 2 — в среднем легочном поле и у 2 — в нижнем легочном поле на противоположной травме стороне.
У половины больных отмечались учащение пульса (81—104 в минуту), тахипноэ (20—36 в минуту), повышение систолического давления (182—221 гПа), диастолическое давление было на уровне 104—117 гПа. На ЭКГ наблюдались признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца (признаки гипоксии миокарда). Чаще отклонение от нормы указанных показателей наблю-
далось при множественных переломах ребер, однако в отдельных случаях это отмечалось и при ушибах грудной клетки без нарушения целости костей. Эти нарушения можно объяснить действием как болевого фактора, так и выключением части легкого из акта дыхания в результате ателектаза.