Одним из наиболее часто встречающихся осложнений закрытой травмы грудной клетки с повреждением легких (реже бронхов) является пневмоторакс. По данным О. Солотво (1963), В.И. Стручкова, В.А. Сахарова, Э.В. Луцевич и М.Р. Исаева (1967), частота его колеблется от 3,4 до 8,4%, а поданным Т.И. Глинер (1937), А.В. Габай (1941), —от 13 до 16%.
Е.А. Вагнер (1964) при анализе материалов судебно-медицинских вскрытий обнаружил разрывы легких у 57,9% погибших. У 83,5% из них разрывы сопровождались развитием посттравматического пневмоторакса. Такой большой диапазон колебания частоты травматического пневмоторакса обусловлен тем, что эти авторы обследовали разные категории пострадавших.
Мы наблюдали 197 больных с закрытой травмой грудной клетки, осложненной пневмотораксом. Из них мужчин было 176, женщин — 21. По нашим данным, посттравматический пневмоторакс у мужчин встречается в 8 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется прежде всего тем, что закрытые повреждения груди у мужчин встречаются в 9 раз чаще, чем у женщин. Кроме этого, проникает воздух в плевральную полость не только через рану здорового легкого, но и через вскрытые кисты и буллы легких, а также места надрыва межплевральных сращений (см. рис. 6). Из обследованных нами 150 больных со спонтанным пневмотораксом, возникшим у практически здоровых лиц, это осложнение наблюдалось значительно чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 18:1).
Наиболее часто травматический пневмоторакс возникает на фоне закрытых травм грудной клетки в возрасте от 20 до 59 лет. Среди наблюдаемых нами больных эта возрастная группа составляет 64%. Причины повреждений грудной клетки, осложненных посттравматическим пневмотораксом, самые разнообразные (табл. 7).
Мы обследовали 197 больных с посттравматическим пневмотораксом. У 55 (25%) из них была закрытая травма грудной клетки без нарушения целости костей, у 142 — перелом ребер (75%). Перелом одного ребра отмечался у 100 больных, множественные — у 42. В 36 % случаев был поврежден верхний отдел грудной клетки, в 44% — средний и 20% — нижний. Чаще образуется пневмоторакс при тяжелой травме среднего отдела грудной клетки. Однако в отдельных случаях посттравматическим пневмотораксом осложняется и легкая травма груди без нарушения целости костей.
Пневмоторакс на стороне травмы обнаружен слева у 105 человек, справа — у 92. У одного больного ушиб грудной клетки без нарушения целости ребер был справа, и еще у одного при правосторонней травме наступил двусторонний пневмоторакс (рис. 7). У 21,8% больных пневмоторакс сочетался с внутриплевральным кровотечением (21, рис. 8) и пневмонией (12), подкожной эмфиземой (10), эмфиземой средостения (3).
При поступлении больные жаловались на боль в грудной клетке, одышку, реже — кашель, повышение температуры. Превалирование тех или иных жалоб, их выраженность зависят как от тяжести травмы, так и степени влияния посттравматического пневмоторакса на организм пострадавшего. Наиболее часто больные жалуются на боль в грудной клетке на стороне поражения. Боль обычно имеет колющий характер, реже — сжимающий. Усиливается при движении, глубоком дыхании.
На одышку жаловались 50% больных, из них у 10% она отмечалась в состоянии покоя, у остальных — при движении, ходьбе.
Сухой кашель был у 2% больных, его появление можно объяснить рефлекторной реакцией на пневмоторакс.
При незначительном количестве газа и тяжелой травме груди на первое место выступают симптомы повреждения, а пневмоторакс часто обнаруживают лишь при рентгенологическом исследовании.
Данные физикального исследования сердца больных приведены в табл. 8.
Таблица 8. Данные физикального исследования сердца

Данные исследования	Количество наблюдений, %
При перкуссии:
сердечная тупость сохранена (при левостороннем пневмотораксе)	65
сердечная тупость отсутствует (при левостороннем пневмотораксе)	35
смещение сердечной тупости влево (при правостороннем пневмотораксе) При аускультации:	12
тоны сердца чистые (при левостороннем пневмотораксе)	58
тоны приглушены (на верхушке)	12
тоны слышны лишь на грудине или справа от нее	30
тоны приглушены (при правостороннем пневмотораксе)	4

Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания является результатом как травмы, так и пневмоторакса.
У большинства больных на стороне поражения перкуторно определяется коробочный или легочный звук с коробочным оттенком. При выстукивании по мере повышения давления в плевральной полости тимпанический звук приближается к металлическому (А.И. Иванов, 1934).
При аускультации выявляется различная степень ослабления дыхания, вплоть до отсутствия.
У 12 человек (12%) нами был отмечен коробочный оттенок перкуторного звука на здоровой половине грудной клетки. Это можно объяснить викарной эмфиземой, возникшей в результате выключения легкого из акта дыхания на стороне пневмоторакса. У 3 лиц над непораженным легким
прослушивалось жестковатое дыхание в результате более усиленного компенсаторного дыхания здорового легкого.
Правосторонний пневмоторакс характеризуется смещением границ сердца влево при обычном звучании тонов, левосторонний — исчезновением сердечной тупости слева от грудины, ослаблением или полным отсутствием слышимости тонов сердца на верхушке. Этот симптом хорошо выражен при положении больного на спине в результате наличия прослойки воздуха между сердцем и грудной клеткой. В вертикальном положении сердце располагается ближе к передней стенке грудной клетки и физикальные данные приближаются к нормальным.
У больных с большой степенью коллапса легких определяется симптом Карпиловского, заключающийся в смещении звучания тонов аорты и легочной артерии.
Изменение звучания тонов сердца при проникновении воздуха в плевральную полость в зависимости от стороны поражения, положения больного фиксируется на фонокардиограмме. Для иллюстрации сказанного приводим фонокардиограмму больного М., 28 лет (история болезни № 14222), с левосторонним пневмотораксом и коллапсом легкого на V объема (рис. 9). При сопоставлении величины I и II тонов в положении больного лежа на спине и сидя можно отметить, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное осцилляция увеличивается, особенно в нулевой точке и над верхушкой сердца, в меньшей степени — над легочной артерией и аортой. Большая величина II тона, записанного над аортой, по сравнению со II тоном над легочной артерией (это хорошо заметно в положении больного лежа на спине) свидетельствует о смещении органов средостения вправо — положительный симптом Карпиловского при левостороннем пневмотораксе.
Т аблица 9. Данные манометрии при различной степени коллапса легкого, мм вод.ст.

коллапса	На вдохе
легкого	+20	+10	+6	+2	0	—2	—4	—6	—8	—10	—12
%	1	2	1			4	7	6
%						4	5	2		2	1
V							1	2	1	1
/—Д									1		1
					На выдохе

Объем
Показатели манометрии
+22
+16
+10
+8
+6
+4
+2
—2
—4
—6
—8
—10
%
%
V
/—Д
1
1
2
0
2
2
При помощи перкуссии или аускультации грудной клетки удалось подтвердить наличие посттравматического пневмоторакса в 56% наблюдений. Так же, как и при спонтанном пневмотораксе, физикальным способом выявить воздух в плевральной полости возможно только в тех случаях, когда объем воздушного пузыря позволяет это сделать. К тому же наличие сопутствующей эмфиземы затрудняет не только проведение исследований, но и интерпретацию их. Если у больного имеется значительный ушиб груди или ее сдавление, которое сопровождается переломом ребер и резким болевым синдромом, то проведение тщательной перкуссии и аускультации также часто невозможно из-за негативной реакции пациента. Поэтому при постановке диагноза пневмоторакса основываются на данных рентгенологического исследования.
Рентгенографию производят в момент выдоха, когда максимально сжимается легкое и наиболее четко вырисовывается его край. Малое и менее наполненное воздухом легкое легче на рентгенограмме дифференцировать с воздухом, находящимся в плевральной полости. С другой стороны, у отдельных больных на вдохе легкое расправляется и создается впечатление, что воздуха в плевральной полости мало или его совсем нет.
При длительно существующем пневмотораксе край легкого определялся четко за счет утолщения висцеральной плевры. При пневмотораксе воздух в плевральной полости окружает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в передне-заднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Рентгеноскопию больных производят в боковом и косых положениях, так как в некоторых случаях при частичном пневмотораксе воздух обнаруживается лишь при определенной степени поворота грудной клетки. Такое обследование необходимо при раздельном коллапсе легких, когда одна доля коллабирована, другая поражена незначительно.
У 3 больных с раздельным коллапсом долей наиболее коллабированная доля на рентгенограмме была видна в виде тени, напоминающей опухоль. При расправлении легкого в результате лечения она исчезла.
При исследовании пневмоторакса обращают внимание на степень коллапса легкого, которую в записи выражают дробью от % до 4/5.
Степень коллапса легкого от % до 4/5 мы наблюдали у 50 больных, % — у 26, У — у 33, Уз — у 12, У — у 17 и 1/5 — у 12 человек.
К степени %—4/5 относят полный коллапс легкого, обычно это выражается дробью %, но в некоторых случаях, чтобы подчеркнуть резко выраженное спадение легкого, пользуются показателем 4/5. Цифрами У и 1/5 обозначают частичный пневмоторакс с незначительной степенью коллапса легкого, а также пристеночный, плащевидный пневмоторакс. Степень спадения легкого зависит от количества газа, наличия плевральных сращений и эластичности легкого (рис. 10, 11, 12,
13).
Сердечные сокращения в обычных условиях при рентгенологическом исследовании воспринимаются как плавные, спокойные. При попадании воздуха в плевральную полость пульсация сердца на стороне поражения учащается, амплитуда становится углубленной — так называемая взрывная пульсация или симптом «хлопающего паруса». Подчас углубленная пульсация является единственным признаком пневмоторакса и лишь при прицельном обследовании удается обнаружить воздух в полости плевры. Иногда обнаруживают жидкость в полости плевры в виде горизонтального уровня, расположенного в костно-диафрагмальном синусе или над диафрагмой. По перемещению жидкости можно судить о распространении пневмоторакса.
Некоторое затруднение в обнаружении газа в плевральной полости возникает при подкожной эмфиземе. Однако данные тщательного рентгенологического исследования, наличие жидкости, характерная пульсация сердца позволяют правильно поставить диагноз.
Для лучшего понимания биомеханики травматического пневмоторакса мы изучали изменение внутриплеврального давления у 50 больных (130 измерений). Для этой цели использовался аппарат для пневмоторакса (модель 140, 141). Степень коллапса легкого зависела от внутриплеврального давления — чем больше давление, тем больше спадение легкого (табл. 9). Следует отметить, что у наблюдаемых нами больных не было случаев ограниченного пневмоторакса, обусловленного сращениями. При подобном виде пневмоторакса возможно высокое манометрическое давление без выраженного коллапса легкого. Наши данные не полностью совпадают с результатами А. Мейера (1964) о большой частоте положительного давления в плевральной полости. Даже при высокой степени коллапса легкого на вдохе очень часто удерживалось отрицательное или нулевое давление.
Давление в плевральной полости в некоторой степени уменьшается за счет смещения средостения в непораженную сторону и увеличения благодаря этому плевральной полости. Подобные явления возможны лишь при подвижном средостении.