Консультирование должно состоять из нескольких этапов для того, чтобы врач-генетик мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить супругов к правильному восприятию совета. При этом перед врачом возникают не только генетические, но и морально-этические вопросы.
Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни. Это требует тесного контакта между генетиком и врачом-специалистом в области той семейной патологии, которая явилась предметом консультирования (акушер, педиатр, невропатолог или др.). Такой контакт важен как для генетика, так и клинициста. Исходным моментом диагностики служит клинический диагноз. В медико-генетических консультациях диагноз уточняют с помощью генетического анализа (что и отличает врача-генетика от других специалистов), широко используют генеалогический и цитогенетический методы, а также специфические методы биохимической генетики, специально разработанные для диагностики наследственных болезней и нечасто применяемые в клинической практике.
Иногда генетические методы имеют решающее значение в диагностике, например, при болезни Дауна, многих врожденных пороках развития, определении причин бесплодия, некоторых видах патологии признаков пола. В этих случаях исследование кариотипа больного и его родителей становится обязательным элементом диагностики. При многих наследственных болезнях, например, при геморрагических диатезах, определенное значение имеют данные, полученные генеалогическим и биохимическим методами. Некоторые исследователи [Бочков Н. П., 1978] считают, что использование генетических методов при дифференциальной диагностике наследственных болезней представляет одну из важных функций медико-генетического консультирования. По данным Института медицинской генетики АМН СССР, около 30 % от общего числа больных, обратившихся за консультацией, были направлены лечащими врачами для уточнения диагноза.
Одной из форм повышения эффективности медикогенетического консультирования является организация специализированных консультаций — неврологических, стоматологических, офтальмологических и т. д. Пациенты специализированных консультаций смогут получить более квалифицированную помощь при уточнении диагноза, поскольку консультант является узким специалистом по образованию и генетиком по опыту работы и ему проще проводить дифференцированный диагноз с учетом клинического полиморфизма и генетической гетерогенности наследственной болезни.
Генетические методы диагностики позволяют различить среди близких по клинике нозологических форм доминантные, рецессивные, аутосомные и сцепленные с полом. Установление типа наследования имеет решающее значение при расчете риска рождения больного ребенка. Зная тип наследования, генетик в ряде случаев может точно установить, что консультирующийся член семьи не является носителем патологического гена, и тем самым устранить его неоправданные подозрения. Генетические методы дифференциальной диагностики нередко имеют большое значение и для клинициста, помогая расшифровать патогенез болезни, например, при хромосомных болезнях и ферментопатиях.
Для установления типа наследования семейной патологии генетик составляет родословную семьи. Способ составления родословной в виде таблицы и принятые в генетике условные знаки описаны во втором разделе книги (см. рис. 1). Основным источником сведений для составления родословной служит супружеская пара, обратившаяся в консультацию. Сведения о родственниках по восходящей и нисходящей линиям нужно получить с максимальной полнотой, особенно в отношении того супруга, в роду которого наблюдалась семейная патология. Желательно пользоваться сведениями, полученными не только от консультирующихся, но и от некоторых их родственников.
При составлении родословной нужно обратить внимание на то, что при многих наследственных болезнях выраженность (экспрессивность) патологического генотипа может колебаться от четко диагностируемых до стертых форм. Например, в родословной больного шизофренией наряду с родственниками, страдающими манифестными формами болезни, могут быть лица со слабым проявлением патологического генотипа, в виде латентно протекающей шизофрении. Если семейная патология проявляется в пороках развития, то нужно обратить внимание на спонтанные аборты и мертворожде.ния как у консультирующейся женщины, так и у ее ближайших родственниц.
Детально составленная родословная позволяет не только установить тип наследования патологии в данной семье, но и выяснить генотипы некоторых родственников.
На втором этапе консультирования задача врача- генетика заключается в определении риска рождения больного ребенка. Исходным моментом служит родословная обследуемой семьи. При ее анализе возможны 4 ситуации, требующие различного подхода.
Первая ситуация — моногенно наследуемая патология, при которой повторность болезни среди родственников дает возможность выяснить тип наследования в данной семье. В этих случаях при прогнозировании используют методы теории вероятностей и вычисляют теоретический риск рождения больного ребенка. Вторая ситуация — полигенно наследуемая патология. Болезнь хотя и повторяется среди родственников, но методы теоретического расчета неприменимы и риск устанавливается на основе эмпирических данных. Третья ситуация — хромосомные болезни, которые в отдельных случаях могут, как уже говорилось, повторяться у потомства супружеской пары. Четвертая ситуация — спорадические случаи патологии. Чаще всего это случай рождения больного ребенка у здоровых родителей, при котором в родословной не удается найти данных о патологии среди родственников. В такой ситуации врач-генетик должен быть предельно осторожен в оценке риска.
Расчет риска при моногенном наследовании основывается на законах Менделя. В нашу задачу не входит изложение всех ситуаций, возникающих в практике консультирования. Ознакомимся только с некоторыми из них, чтобы проиллюстрировать принципиальные основы расчета риска.
Доминантные болезни. В этом случае патология обусловлена доминантным геном (В). Его аллель — ген (в) — обусловливает нормальный признак. В популяциях гены доминантной патологии встречаются редко, и больные, как правило, гетерозиготны (Be), в то время как здоровые гомозиготны по гену (в). Ситуация при браке, когда один супруг болен (Вв), а другой здоров (ее), заключается в следующем. У здорового супруга образуются гаметы одного типа, и все они содержат нормальный ген (в). У больного супруга образуются гаметы двух типов — с геном В и геном в. Рождение больного или здорового ребенка зависит от того, какая из гамет больного родителя примет участие в оплодотворении. Вероятность участия гаметы с геном В и гаметы с геном в одинакова, т. е. каждое из этих двух событий имеет вероятность 50 %. Значит, риск рождения больного ребенка в этой ситуации составляет 50 %.
Рецессивные болезни. Болезнь обусловлена рецессивным геном я, а его доминантный аллель N соответствует норме. Рассмотрим ситуацию, при которой у здоровых супругов родился больной ребенок, и родители обращаются к консультанту с вопросом о риске рождения больного ребенка от последующих беременностей. Если известно, что данная патология передается как мо- ногенный рецессивный признак, то консультант устанавливает генотипы ребенка и родителей. Поскольку болезнь рецессивная и ребенок болен, то его генотип пп. Один из этих генов он получил от матери, а другой от отца. Следовательно, в генотипе обоих родителей есть ген я, но так как родители здоровы, они имеют и ген N. Значит, оба родителя гетерозиготны, их генотип Nn. Выяснив генотипы родителей, консультант может точно рассчитать вероятность рождения больного и здорового ребенка. У обоих супругов образуется по два типа гамет, с геном N и пу и при оплодотворении возникают 4 разновероятные комбинации генотипов NN; Nn; nN и пп. При первых трех в связи с наличием доминантного гена развитие будет нормальным. В 4-м случае (генотип пп) родится больной ребенок. Следовательно, вероятность рождения больного ребенка у гетерозиготных супругов составляет 25 %. Однако если при рецессивной семейной паталогии хотя бы один из супругов гомозиготен по гену нормального развития признака (NN), то он передаст этот ген всему потомству, что позволяет полностью исключить возможность рождения больного ребенка в будущем. Поэтому при консультировании здоровых супругов из рода с семейной патологией важно выяснить, не являются ли они гетерозиготными носителями патологического гена. С этой целью врач-генетик использует несколько методов. В некоторых случаях носительство можно установить при анализе родословной по родителям или потомству, но этот метод применим не всегда. Перспективны биохимические тесты, позволяющие с высокой достоверностью установить носительство патологического гена при многих наследственных болезнях.
На этих примерах мы показали принципы расчета теоретического риска. В практике генетических консультаций возникает много других ситуаций, рассмотрение которых не входит в нашу задачу.
Полигенные болезни. Анализ родословной обычно выявляет повторность болезни среди родственников, но при анализе типа наследования явления доминантности или рецессивности не обнаруживаются. Установить генотипы родителей и предсказать расщепление в потомстве не удается. Естественно, что для оценки риска теоретический анализ использовать нельзя, поэтому приходится привлекать статистические данные, накопленные в предшествующих исследованиях данного заболевания, т. е. эмпирические вероятности. Некоторые полигенные болезни, такие как эпилепсия, шизофрения и другие, встречаются часто, и о них накоплено достаточно сведений, позволяющих считать эмпирические оценки достоверными. Существуют специальные таблицы, в которых данные эмпирического риска приводятся в зависимости от различных генетических ситуаций, учитывающих состояние здоровья родителей, уже родившихся детей и других родственников, форму болезни и др. При этом важно помнить, что риск меняется в зависимости от числа пораженных в семье и степени их родства. Поэтому необходимой основой для оценки риска в конкретной семье является как можно более полная генеалогическая информация. Естественно, что эмпирические данные носят усредненный характер и риск варьирует между семьями.
Приведем некоторые данные о риске заболевания ребенка шизофренией. Если оба родителя здоровы и в семье нет случаев шизофрении, то риск рождения больного ребенка составляет 1 %, т. е. равен риску для представителя общей популяции. Если один из родителей болен, то риск заболевания первого ребенка 19 %, а если больны оба родителя, то 59 %. Эти средние величины эмпирического риска при наличии других больных родственников в семье увеличиваются. Изменяется риск и в зависимости от формы течения болезни. Для сибсов больного приступообразно-прогредиентной шизофренией он в 2 раза меньше, чем при непрерывной и рекуррентной формах.
Хромосомные болезни. Для болезней, вызванных числовыми аберрациями хромосом, вероятность повторного случая в семье крайне мала (не превышает 1 %), если известно, что ни у одного из родителей нет хромосомной аномалии, а также отсутствуют другие факторы риска (например, возраст матери). Исключение составляют транслокации.
При консультировании семей, в которых уже имеется ребенок с трисомной формой болезни Дауна, риск рождения еще одного больного ребенка увеличен, но это повышение незначительно, если возраст матери составляет 25—35 лет (1 : 200 в отношении синдрома Дауна и 1 : 100 в отношении всех хромосомных аномалий).
При аномалиях половых хромосом повторные случаи любой из них в семье исключительно редки. При синдромах XXY и XXX обнаруживается связь с возрастом матери. В этих случаях риск для сибсов оценивается эмпирически (для каждого типа аномалии) с учетом возраста матери.
Наиболее неблагоприятным будет прогноз при транслокациях в том случае, если в гаметах одного из родителей имеется сбалансированная хромосомная мутация.
Выше были рассмотрены случаи, при которых анализ родословной семьи позволяет выявить повторность болезни среди родственников. Однако в практике консультирования достаточно часто встречаются случаи единичной спорадической патологии, когда даже тщательный анализ родословной не дает указаний на семейный характер болезни. При этом врачу-генетику прежде всего нужно выяснить, вызвана ли болезнь генетическими причинами или воздействием внешних факторов на развивающийся плод. От ответа на этот вопрос зависит прогноз заболевания потомства, поскольку патология, вызванная воздействием тератогенных факторов на плод, не наследуется и прогноз в этих случаях благоприятен. Такие болезни или пороки развития фенотипически нередко сходны с пороками, вызванными генетическими факторами, в связи с чем их называют, так уже упоминалось, фенокопиями наследственных болезней.
Перечислим возможные причины спорадической патологии: 1) фенокопии; 2) генные или хромосомные мутации, возникшие в одной из гамет родителей или на ранних стадиях развития плода; 3) хромосомная мутация, существующая у одного из родителей, но сбалансированная в его генотипе; 4) выщепление редкого рецессивного гена вследствие гетерозиготности обоих родителей; 5) сокрытие одним из родителей семейной патологии. При всех этих случаях прогноз заболевания потомства различен.
Рассмотрим явление фенокопий на примере спорадических врожденных пороков развития. На ранних стадиях эмбриогенеза развитие органов проходит так называемые критические периоды, во время которых орган чувствителен даже к незначительным дозам патогенных факторов, не влияющих на поздние стадии развития плода и на взрослый организм. В это время возникают нарушения в виде резко выраженных аномалий, не компенсируемых на последующих стадиях эмбриогенеза и приводящих к врожденным порокам строения органа. Такие пороки зависят от возраста эмбриона к моменту воздействия больше, чем от самого патогенного фактора. Они могут быть вызваны внутриутробной инфекцией (краснуха у беременной), цитомегалией, токсоплазмозом. Сходное действие предполагают у вирусов гриппа, оспы, паротита. Если женщина заболевает краснухой между 3-й и 9-й неделями беременности, то риск поражения плода особенно высок, так как воздействие вируса совпадает с критическими периодами органогенеза. До и после этого срока краснуха беременной не вызывает морфологических пороков развития плода. При краснухе преобладают три аномалии: пороки сердца, катаракта и глухота. Инфицирование плода вирусом на 3—5-й неделе внутриутробного развития ведет к врожденной катаракте, на 6—7-й неделе — к порокам сердца, на 8—9-й неделе — к врожденной глухоте.
При цитомегаловирусной инфекции беременной дети обычно рождаются недоношенными, в большинстве случаев отмечаются микроцефалия, тяжелая умственная от- сталось, желтуха, гепатоспленомегалия.
Тератогенным действием обладает ионизирующее излучение. Между 2-й и 8-й неделями эмбриогенеза его влияние проявляется особенно сильно. Если в это время зародыш получил дозу, превышающую 25 рад, то вероятность возникновения тяжелых пороков развития настолько высока, что рекомендуется прервать беременность.
Спорадические случаи пороков развития могут обусловливать воздействия химических, в том числе медикаментозных, факторов на плод. Это установлено для некоторых мутагенов, антиметаболитов и веществ, ингибирующих митозы. Большинство фармакологических средств ранее не изучалось в этом отношении, и риск возникновения аномалий, если женщина в период беременности принимала тот или иной препарат, оценить трудно. В интересах здоровья ребенка следует проявлять крайнюю осторожность и по возможности вообще воздерживаться от назначения беременным лекарственных препаратов.
Фенокопии не наследуются. Риск повторного рождения больного ребенка предельно мал.
Рассмотрим спорадические случаи болезней, вызванных генетическими факторами, и их значение для прогноза заболевания потомства. Одной из таких причин может быть возникшая в гамете одного из родителей генная мутация. Теоретически такую причину нельзя ни исключить, ни доказать, но ее вероятность очень мала. Новые патологические генные мутации возникают с частотой порядка единичных мутантных гамет на сотни тысяч нормальных. Если консультант проанализировал сотни и даже тысячи спорадических случаев патологии, то среди них вряд ли найдется более одного случая новой генной мутации в том же локусе. Прогноз для здоровья потомства благоприятен.
В отличие от этого вероятность возникновения новой хромосомной мутации вполне реальна. При синдроме Дауна она составляет один случай на несколько сотен рождений и увеличивается с возрастом родителей. Однако и в этих случаях вероятность повторного возникновения той же хромосомной мутации у потомства консультируемых супругов невелика.
Иначе обстоит дело при наличии у родителей сбалансированной хромосомной мутации. В этом случае супруги здоровы, но прогноз для их потомства неблагоприятен. Во всех случаях хромосомных аномалий необходимо исследовать кариотипы обоих супругов и их детей и обсудить вопрос о риске с опытным цитогенетиком. Иногда риск достигает 50 %, а если уже родились два больных ребенка, то существует вероятность, что такие супруги вообще не могут иметь здоровых детей [Стивенсон А., Девисон Б., 1972].
Остается рассмотреть еще одну возможную причину спорадической болезни — выщепление патологическо
го фенотипа (пп) при редких рецессивных болезнях. Вы- щепление происходит тогда, когда оба супруга хотя и здоровы, но гетерозиготны по данной патологии (Nti). Известно, что даже при редких наследственных болезнях гетерозиготные индивиды в популяции встречаются достаточно часто. Например, частота альбинизма в популяции составляет 1 :20000, но гетерозиготные носители встречаются часто, из 70 здоровых один является носителем гена альбинизма. Вступление гетерозиготных носителей в брак — явление достаточно реальное, и при таком браке прогноз неблагоприятен. Вероятность рождения пораженного ребенка составляет 25 % как при первой, так и последующих беременностях.
При консультировании встречается и такая ситуация, когда у супругов родился больной ребенок, но ответственность за это несчастье ни один из родителей не склонен взять на себя, скрывая свою семейную патологию. В связи с этим, во-первых, консультант должен опрашивать родителей больного ребенка порознь и, во-вторых, разработать систему вопросов, позволяющих косвенно, но достаточно достоверно выявить семейную патологию.
Ситуация, при которой в родословной имеется спорадический случай болезни, особенно сложна, и заключения при этом требуют крайней осторожности. Нередко врачам-генетикам приходится искать дополнительную информацию.
На третьем этапе консультирования врач-генетик должен прийти к заключению о риске возникновения болезни у детей консультирующихся супругов и дать им соответствующие рекомендации. В медико-генетических консультациях Советского Союза принято давать рекомендации в письменной форме. Составляя заключение, врач должен учитывать тяжесть семейной патологии, величину риска рождения больного ребенка и морально- этическую сторону вопроса.
Величина риска не имеет самодовлеющего значения. Даже при высокой вероятности рождения пораженного ребенка многие наследственные болезни и аномалии не могут стать противопоказанием к деторождению. Это относится ко всем наследственным порокам, не нарушающим здоровья (например, аномалии рефракции и цветового зрения), к болезням, поддающимся излечению, и к болезням, проявляющимся в пожилом возрасте (поздние формы диабета, атеросклероза и др.). Рекомендации о деторождении имеют особенно большое значение в следующих случаях: 1) при сублетальных и летальных генных заболеваниях; 2) при тяжелых, плохо поддающихся лечению аутосомных и сцепленных с иолом доминантных и рецессивных болезнях; 3) при хромосомных болезнях; 4) при психических заболеваниях; 5) при кровно-родственных браках. В этих случаях роль врача- генетика наиболее важна.
В оценке риска нет полного единодушия среди генетиков. Ранее в качестве высокого риска принимался весь интервал вероятностей, встречающихся при моногенно наследуемых признаках, — от единицы (100% вероятность рождения больного ребенка) до ‘/8 (12 % вероятность). Первая из этих величин характерна для ситуации, когда один супруг гомозиготен по доминантному гену, а вторая — при браке людей, гетерозиготных по рецессивному гену с 50 % пенетрантностью признака у гомозигот. В настоящее время считается, что низкий риск — 0— 10%, средний — 11—20 %, высокий — 21 % и более.
Иногда риск рождения больного ребенка хотя и существует, но должен оцениваться как пренебрежимо малый, т. е. сравнимый с вероятностью для любого ребенка в популяции родиться мертвым либо унаследовать полулетальные или летальные факторы. Известные специалисты в области генетического консультирования А. Стивенсон и Б. Девисон границей такой вероятности принимают величину ‘До (риск 2 %). При этом пренебрежимо малом риске врач должен посоветовать супругам иметь детей. Даже при тяжелой болезни риск иметь больного ребенка чрезвычайно мал.
Между областью высоких и пренебрежимо малых вероятностей имеется широкий промежуточный диапазон, когда трудно дать императивный совет. В ряде случаев врач-генетик может искать дополнительные источники информации, позволяющие уточнить генетическую ситуацию.
Заключительный этап консультирования — совет врача-генетика — требует самого внимательного отношения. Как отмечают некоторые авторы, многие консультируемые не подготовлены к восприятию генетической информации [Козлова С. И., 1984]. Все обращающиеся в консультацию хотят иметь ребенка и ждут от консультанта положительного ответа. Нередко их запросы нереальны, поскольку они не знают о возможностях кон- сультанта-генетика и ожидают от него практической помощи. В других случаях супруги хотят проверить положительные прогнозы, основанные на рассказах знакомых, или чувствуют себя виноватыми перед своим мужем или женой. Все это увеличивает ответственность врача-генетика: каждое слово интерпретируется в желаемом направлении. Если супруги сильно опасаются иметь больного ребенка, то неосторожное слово врача усиливает страх, хотя на самом деле риск может быть небольшим. Наоборот, иногда желание иметь ребенка настолько велико, что даже при высоком риске супруги решают родить его, потому что врач сказал о некоторой вероятности, что он будет здоровым. Поэтому если достигнуто взаимопонимание между врачом-генетиком и лицами, приходящими на консультацию, то можно надеяться на ее успех. Консультант-генетик всегда должен как учитывать мотивы, которыми могут руководствоваться люди (эмоциональные, социально-экономические и другие), так и оценивать интеллектуальный и образовательный уровень супругов или самого пробанда, психологический климат в семье. Только при этом условии он может действенно помочь супругам в анализе ситуации. В дальнейшем семья самостоятельно принимает приемлемое для нее решение.
Значительное влияние на принятие решения консультирующимися оказывают такие моменты, как продолжительность жизни больного, течение болезни, тяжесть клинической картины. Чем больше был период от начала болезни до летального исхода или чем тяжелее заболевание, тем, естественнее, чаще и острее ставится в семье вопрос о причинах болезни, и тем осторожнее принимается решение. В семьях, в которых больной умер, память о беде постепенно ослабевает, «отдаляется», а желание иметь ребенка приводит к меньшей настороженности в оценке генетического риска. Более легкое течение болезни у пробанда со средним и даже высоким риском у последующих детей также чаще приводит к положительному решению вопроса о деторождении, чем в семьях, в которых состояние больного тяжелое, хотя риск повторного рождения больного ребенка низкий. Поэтому при объяснении риска врач должен не только сообщить семье конкретную оценку, но и объяснить значение различных дополнительных факторов (тяжесть, возможность лечения, пренатальной диагностики и др.).
Еще раз подчеркнем, что консультант при заключительной беседе дает не «генетический риск», а скорее «ситуационное» заключение (генетический риск с учетом тяжести течения болезни, продолжительности жизни, возможности лечения и внутриутробной диагностики).
Оценка степени генетического риска в каждой конкретной семье должна проводиться с учетом общепопуляционной 4—6 % вероятности появления больного с наследственной патологией. Манера толкования риска должна соответствовать ситуации. В одних случаях следует говорить о 25 % шансов иметь больного ребенка, в других — о 75 % шансов иметь здорового ребенка. Однако всегда нужно убедить консультирующихся в случайном распределении генов, чтобы частично снять с них чувство вины.
Заключение врача-генетика должно быть всегда объективным. В ответах супругам нельзя учитывать их желание иметь ребенка. Консультант должен помнить, что необоснованно благоприятный совет может обернуться тяжелой психической травмой после рождения больного ребенка. Горькая правда лучше приятной лжи.
Н. П. Бочков (1978) рекомендует заключительный этап консультации проводить через 3—6 мес после установления диагноза. Конечно, при благоприятном прогнозе этот срок можно значительно сократить.
Различают пассивную и активную форму медикогенетического консультирования. При первой врач-генетик дает советы лицам, самостоятельно обратившимся в консультацию. Роль врача в подборе контингента консультируемых лиц пассивна. Зарубежные авторы часто ограничиваются только этой формой консультации, вследствие чего широкие контингенты лиц, для которых генетическое консультирование наиболее актуально, не попадают в сферу внимания врача-генетика. Активная форма консультирования отвечает профилактической направленности советской медицины. Перед лечебно-профилактическими учреждениями страны ставится в настоящее время задача активного выявления лиц, нуждающихся в консультации врача-генетика, и направления их в генетические консультации.
Объектом активной консультации должны быть в первую очередь здоровые родственники больных с тяжелой наследственной патологией. При этом перед врачом-гене- тиком возникают две задачи: во-первых, прогноз заболевания для потомства и, -во-вторых, выявление предрасположения к семейной патологии у самих родственников больного. В отношении первой задачи нужно от
метить, что в наследственно отягощенных семьях можно встретить лиц со стертыми формами болезни, непе- нетрировавшим геном и гетерозиготных носителей патологического наследственного признака. Для них прогноз здоровья потомства имеет существенное значение. Консультация нередко бывает нужна и здоровым гомозиготным носителям, которые, зная семейный характер патологии, воздерживаются от деторождения. Вторая задача — выявление патологического предрасположения — занимает не менее важное место. В тех случаях, когда врач- генетик обнаруживает предрасположение (а их частота среди родственников больного значительно выше, чем в популяции), он имеет возможность заблаговременно рекомендовать специфические меры профилактики или направить супругов в лечебное учреждение для рационального лечения.
Другим источником активного отбора лиц, нуждающихся в медико-генетическом консультировании, должны стать периодически проводимые медицинские освидетельствования контингентов, подлежащих диспансеризации. Собираемый при этом анамнез включает и вопросы наследственности. Но обычно, как уже неоднократно подчеркивалось выше, эта информация в дальнейшем не используется. Между тем, когда в семейном анамнезе установлена генетическая отягощенность, врач должен направить диспансеризируемого в генетическую консультацию для выявления предрасположения. Это относится, в частности, к таким широко распространенным болезням, как сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, глаукома и др.
Раннее выявление стертых форм болезни и предрасположения у здоровых членов наследственно отягощенной семьи может иметь немаловажное значение для профилактики и своевременного начала лечения.