В эпиданамнезе—укус клеща в эндемичной местности за 1-3 недели до начала болезни. В Тверской области заболевание регистрируется редко, однако местность считается эндемичной.
В клинической картине выделены несколько периодов.

1. Й период. РАННЯЯ ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Начинается остро с лихорадки до 38-39° С, увеличения и болезненности регионарных лимфатических узлов, появление кольцевой мигрирующей эритемы. Кроме того больного беспокоят симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в мышцах, в том числе шеи, радикулоапгии и артралгии. Кожные проявления начинаются с появления небольшого эритемного пятна, которое быстро увеличивается. Вокруг образуется красный валик с фестончатыми краями. Диаметр элемента 5-10 мм. Элементы располагаются в подключичной области, животе, шее, сохраняются 4-10 недель. Проходят бесследно. Первый период продолжается 3-7 дней.

2. й период. РАННЯЯ ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

На коже появляются вторичные эритемы: ладонная сыпь (капиллярит), диффузная эритема, узловатая эритема, а также в виде лимфоцитомы. Нередко-доброкачественная лимфома кожи от единичного инфильтрата или узелка до диссеминированных бляшек. Наиболее типично поражение мочки уха или соска ареолы молочной железы, которые выглядят отечными, ярко малиновыми и слегка болезненными. Кожа фиолетовая и плотная на ощупь. Длительность течения —от нескольких дней до месяцев и даже лет при отсутствии лечения.
Поражение периферической нервной системы (30-75% больных) проявляются в виде сенсорных, двигательных и сочетанных нарушений. Развиваются моно- и полиневриты, плекситы, радикулиты. ХАРАКТЕРНО сочетание чувствительных и двигательных нарушений в различных мышечных группах, понижение или выпадение сухожильных рефлексов. Наблюдается атрофия мышц за счет асимметрии парезов на одном уровне. Часто грудные радикулиты. Типичен менингоэнцефалит Баннвартца, который проявляется болью в месте укуса клеща (шея), выпадением чувствительности и двигательных корешков, выявлением в ликворе умеренно выраженного плеоцитоза (до 300 клеток), преобладанием лимфоцитов и увеличением содержания белка. Менингиальные симптомы могут быть выражены слабо или отсутствовать. При лечении клиника убывает в течение 1-2 месяцев.
Более половины больных имеют признаки поражения черепно-мозговых нервов, которые восстанавливаются через 2-3 недели.
Около 30% больных имеют признаки менингоэнцефалита—нарушение сна, памяти, эмоциональных отклонений, повышение возбудимости.
Кардиальные проявления наблюдаются через 1-3 месяца после кольцевой мигрирующей эритемы. Наиболее часто наблюдается нарушение проводимости: атриовентрикулярные блокады I-II степени, реже—полные поперечные блокады, миокардиты. Ревматические проявления разнообразны: артралгии, артриты, воспаление периартрикулярных тканей, миозиты и фибромиалгии. Выделяют несколько вариантов поражения суставов—артралгии, рецидивирующий артрит, хронический артрит.
МИГРИРУЮЩИЕ артралгии сопровождаются миалгиями, тендовагинитами. Признаки воспаления не выявляются, но из-за сильных болей больной обездвиживается. Боли продолжаются несколько дней, исчезают и затем появляются вновь. В итоге формируется доброкачественный рецидивирующий артрит. Наиболее часто встречается асимметричный моноолигоартрит с вовлечением коленных суставов. Эпизоды артрита длительностью от

7. до 14 дней, реже до нескольких месяцев, могут повторяться несколько раз (через недели-месяцы). Рецидивы постепенно снижаются и самопроизвольно заканчиваются в сроки до 5 лет. Чаще наблюдается 1-2 рецидива.

3. Й период. СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Типичным проявлением поздней стадии является хронический атрофический АКРОДЕРМАТИТ (ХАД). Встречается преимущественно у пожилых женщин. Развивается постепенно с появления цианотично-красных пятен на разгиба- тельных поверхностях (колени, локти, тыл кисти и подошвы), редко на лице и туловище. Как правило, процесс симметричный. Пятна растут, СЛИВАЮТСЯ. Кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Через истонченную кожу просвечивают вены и сухожилия, она гиперпигмен- тирована. У части больных возникают боли в костных выступах (локтевого отростка, лодыжки, межфаланговых суставов пальцев) ниже места кожного поражения. Возможно появление нарушения чувствительности кожи.
Период после 1 -й стадии болезни Лайма до развития ХАД составляет от 1 до

8. лет и более, который у большинства больных протекает латентно.

В настоящее время предполагают, что ряд кожных заболеваний неизвестной этиологии связан с боррелиозной инфекцией: клещевая гранулема, аннулярная гранулема, системный эозинофильный фасцит и другие. Данная стадия болезни у части пациентов (около 10%) может проявляться в виде ХРОНИЧЕСКОГО Лайм-Артрита, который является признаком перси- стенции возбудителя и сопровождается образованием папиуса и эрозии хряща. Поражается синовиальная оболочка, развиваются бурситы, лигамен- титы, энтезопатии. Рентгенологически —субартикулярный склероз и кисты, остеопороз, оссификация периартикулярных тканей, эрозия хряща, остеофиты, кальцификация мениска.
Поражение нервной системы наступает через месяцы и годы от начала болезни. Нейроборреллиоз проявляется в виде хронического энцефаломиелита, хронического полиневрита и латентной (субклинической) инфекции. Хронический энцефаломиелит может сопровождаться преимущественным поражением спинного мозга и похож на рассеянный склероз. При поражении головного мозга напоминает энцефалопатию, нередко с психическими отклонениями. В отличие от рассеянного склероза в ликворе—лимфоцитарный цитоз.
Диагноз болезни Лайма ставится на основании:

1. Лето, укус клеща, посещение леса.
2. Мигрирующая эритема (через 1-3 недели) —клинический МАРКЕР заболевания, основание для постановки диагноза БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА.
3. Лихорадка 3-7 дней.
4. Доброкачественная лимфоцитома уха.
5. Хронический атрофический акродерматит.

При отсутствии вышеперечисленных клинических данных, но наличии информации об укусе клеща, особое внимание обращают на развитие (через 1-3 недели) артралгий (особенно моноартрита); серозного менингита; паралича черепных нервов (особенно лицевого), синдром Баннвартца; транзиторные атриовентрикулярные блокады 2-й или 3-й степени или миоперикардит.
Кроме клинических данных необходимо нарастание антител в динамике в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или РЭМА.
ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим постельный.
2. ДИЕТА. Стол № 5 или 15.
3. антибиотикотерапия предупреждает развитие последующих стадий заболевания. Применяют 3 группы антибиотиков: тетрациклины, доксицик- лин, пенициллин, цефалоспорины. В первые недели болезни проводят короткий курс 7-10 дней до купирования симптомов болезни. На поздних стадиях требуется в среднем 4 месяца непрерывной терапии антибиотиками (Метод, указания «Болезнь Лайма», 1991).

Возможные побочные явления при лечении заключаются в усилении симптомов болезни, появлении лихорадки, артралгий, диареи, одышки. Такая реакция является естественной и служит косвенным доказательством правильного диагноза, поскольку является следствием гибели боррелий. Обычно реакция развивается на 1-3-й день парентерального или 3-5-й день перорального лечения и продолжается не более 7-10 дней. Другой вариант побочного действия наблюдается при внутривенном лечении антибиотиками более 3 недель. Возможна вспышка симптомов болезни, наиболее часто наблюдающаяся на 4-й неделе болезни. Она, видимо, объясняется способностью боррелий к изменчивости поверхностных антигенов. При развитии такой реакции следует прекратить лечение на 1 -3 дня, а в тяжелых случаях—до полного исчезновения побочных симптомов, после чего возобновить курс меньшими дозами.
Кроме всего, необходимо учитывать возможность развития дисбактериоза, кандидоза и псевдомембранозного колита. Необходимо поэтому назначить:

4. Поливитамины. Витамины группы В (В2, В6, В12) в обычных дозировках. Витамин С, кефир, ацидофилин за 1-3 часа до введения антибиотиков.
5. Внутрисуставные инъекции стероидов показаны при хроническом артрите.
6. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ показаны при тяжелом течении 2-го периода болезни Лайма. Преднизолон вводят по 40-60 мг в день в течение 4-6 недель.
7. С целью предотвратить грибковые осложнения при длительном лечении антибиотиками показано применение НИСТАТИНА, ЛЕВОРИНА, НИЗОРАЛА, ЛАМИЗИЛА по 1 - 2 таблетке 3 раза в день.
8. В связи с тем, что большинство антибиотиков обладает иммуносупрессивным побочным действием, необходим тщательный контроль за состоянием иммунной системы. Показано исследование иммунного статуса или, как минимум, лейкоцитарной формулы крови в динамике. При уменьшении количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов (соответствует лейкопении) показаны ТИМИЧЕСКИЕ ГОРМОНЫ (тималин, тимаген, тимоптин, тимотропин, Т-активин). Для профилактики иммуносупрессии и стимуляции фагоцитоза можно применять МЕТИЛУРАЦИЛ по 1 г 3 раза в день курсами до 20 дней.

Больные подлежат ДИСПАНСЕРНОМУ наблюдению с обследованием через 2-3 недели после выписки и через 3 месяца. Если титры антител возросли, то наблюдение увеличивают до 6 месяцев. При отсутствии падения титра антител более, чем на одно двойное разведение, проводится курс антибиотикотерапии.
Примеры терапевтических схем лечения антибиотиками:
Схема 1. В первый и во второй периоды болезни применяют внутрь тетрациклин по 250 мг 4 раза в день 10-30 дней или доксициклин по 100 мг 2 раза в день—10-30 дней или амоксициклин 500 мг 4 раза в день 10-30 дней.
Детям меньше 8 лет применяют доксициклин или феноксиметил- пенициллин по 250 мг 3 раза в день или 20 мг/кг веса 10-30 дней. В случае аллергии к пенициллину—эритромицин —250 мг 3 раза в день или 30 мг/кг—10-30 дней.
Схема 2. В тяжелых случаях: цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в день— 14 дней или пенициллин 20 млн./сутки внутривенно —14 дней.