При постановке диагноза «дифтерия» необходимо учитывать эпидемическую ситуацию. Так, в России с 1990 года отмечался резкий рост заболеваемости данной болезнью. По сравнению со средними показателями за предшествующие 10 лет, уровень заболеваемости в 1993 году был в 3 раза выше. В 1994 году она в 2,7 раза превысила уровень предыдущего года, достигнув 26,9 на 100 тыс. населения. С 1996 года дифтерия стала регистрироваться значительно реже.
Отсутствие своевременно сделанных прививок против дифтерии в анамнезе дает повод врачу более тщательно осмотреть больного ангиной, чтобы правильно поставить диагноз. В зависимости от клинических проявлений выделяют дифтерию ротоглотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаза, половых органов, кожи и т.д. Нередко наблюдается комбинированная форма дифтерии—одновременное поражение нескольких органов (Методические указания М3 и МП Российской Федерации, 1995).
ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
Наблюдается наиболее часто. Различают следующие клинические формы:

1. Локализованная:

а)              островчатая;
б)              пленчатая.

2. Распространенная.
3. Токсическая:

а)              субтоксическая;
б)              токсическая I степени тяжести;
в)              токсическая II степени тяжести;
г)              токсическая III степени тяжести;
д)              гипертоксическая.
Диагноз ЛОКАЛИЗОВАННАЯ форма дифтерии возможен у людей, не привитых против дифтерии или привитых, но в ситуации подъема заболеваемости дифтерией. Обычно начинается остро с подъема температуры до 38° С, слабости, разбитости, умеренной боли в горле. В отличие от ангины, больные хорошо открывают рот, глотают жидкость.
При осмотре лицо обычное. Зев слегка гиперемирован или бледный с циа- нотическим оттенком. Миндалины гипертрофированы с островчато-плен- чатыми налетами серо-белого или желтоватого цвета, которые плотно спа-
яны с подлежащими тканями. При снятии налетов с поверхности миндалины ткань ее выбухает (плюс ткань), кровоточит. Помещенная в воду снятая пленка тонет, а гнойный налет при ангинах остается на поверхности. Подчелюстные лимфатические узлы нерезко увеличены и умеренно болезненные. Лихорадка кратковременная, до 3 дней. Со стороны легких, печени и почек изменений не наблюдается.
Сходные клинико-эпидемиологические данные в сочетании с распространением пленок за пределы миндалин позволяют поставить диагноз ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ, РАСПРОСТРАНЕННАЯ ФОРМА
Клиническая картина дифтерии с лихорадкой до 40° С, сильными болями в горле и наличием отека в области увеличенных лимфатических узлов расценивается как субтоксическая форма.
ТОКСИЧЕСКАЯ ДИФТЕРИЯ I степени диагностируется при распространении отека до середины шеи.
ТОКСИЧЕСКАЯ ДИФТЕРИЯ II степени проявляется резкой интоксикацией, отеком подкожной клетчатки шеи, который распространяется до ключицы. При осмотре голова больного запрокинута назад из-за отека шеи, рот полуоткрыт. Одышка. Отек небных дужек, миндалин может почти полностью закрывать просвет зева. Фиброзные пленки, как правило, покрывают все отделы ротоглотки. Отмечаются затруднение и сильная боль при открывании рта, что обусловлено очаговым некрозом мышц.
ТОКСИЧЕСКАЯ ДИФТЕРИЯ III степени сопровождается теми же симптомами, но отек подкожной клетчатки шеи распространяется ниже ключиц и может доходить до соска.
ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ ФОРМА дифтерии характеризуется острейшим началом с озноба, подъема температуры до 40° С и выше, появлением и нарастанием отека шеи в первые часы заболевания при отсутствии местных изменений в ротоглотке. Налеты появляются на 2-3 сутки. Наблюдается тошнота, рвота (синдром интоксикации III-IV степени), тахикардия, снижение АД, олигоурия, т. е. явления инфекционно-токсического шока.
В гемограмме при дифтерии характерны лейкоцитоз, палочкоядерный ней- трофилез, увеличение СОЗ.
Дифтерия дыхательных путей чаще встречается в комбинации с поражением ротоглотки. Выделяют: дифтерию гортани (круп локализованный); дифтерию гортани и трахеи (круп распространенный); дифтерию гортани, трахеи и бронхов (круп нисходящий); дифтерию носа.
Дифтерийный круп характеризуется афонией, грубым лающим кашлем, шумным стенотическим дыханием с втяжением податливых мест грудной клетки. Однако у взрослых единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса даже при распространенном крупе. Нисходящий круп развивается обычно на 3-4 день болезни и характеризуется появлением и нарастанием одышки, цианоза, тахикардией, повышением, а затем падением АД. В дальнейшем процесс прогрессирует, учащается дыхание, развивается диффузный цианоз кожи, пульс становится нитевидным. Может наступить летальный исход.
ДИФТЕРИЯ НОСА может протекать в катаральной или пленчатой форме. Наблюдаются обильные слизисто-гнойные выделения, чаще с одной стороны с регионарным лимфоаденитом. Токсическая дифтерия носа развивается в комбинации с токсической дифтерией ротоглотки. Проявляется пленками в носовых ходах, отеком лица, чаще в области носа.
ДИФТЕРИЯ ГЛАЗ может протекать в виде катаральной, пленчатой и токсической форм. КАТАРАЛЬНАЯ форма проявляется конъюнктивитом, необильными выделениями из конъюнктивального мешка. Диагноз можно установить только при выделении соответствующего возбудителя.
ПЛЕНЧАТАЯ форма сопровождается интоксикацией, лихорадкой. На конъюнктиве видна пленка серо-белого цвета, которая удаляется с трудом. Поверхность под нею кровоточит. Веки отечны, смыкаются между собой. Характерен переход процесса с одного глаза на другой.
ТОКСИЧЕСКАЯ форма характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, появлением плотного отека век, сукровично-гнойного секрета из глаз, мацерации кожи вокруг них, распространением отека на параорбитальную область, щеку.
ДИФТЕРИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОчКИ рта обычно комбинируется с дифтерией ротоглотки, проявляется отеком пораженного отдела, наличием плотной серого цвета пленки на нем.
ДИФТЕРИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ встречается очень редко. Половые губы резко отечны, на гиперемированной слизистой появляются типичные фибринозные пленки.
ДИФТЕРИЯ КОЖИ также встречается очень редко, проявляется грязно-серым налетом на дне раны с сукровичным отделяемым и неприятным запахом. Диагноз устанавливается только после выделения возбудителя. БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО различают реконвалесцентное (у лиц, перенесших дифтерию) и здоровое (у лиц, не имевших клинических проявлений
дифтерии). В зависимости от длительности выделения возбудителя дифтерии выделяют транзиторное (7-15 дней), средней продолжительности (15-30 дней) и затяжное (более 1 месяца) носительство. Наиболее длительно микроорганизм сохраняется у больных с хроническим тонзиллитом.
ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим постельный, при токсических формах или II с выходом в туалет—при локализованной и распространенной формах.
2. ДИЕТА. Стол № 1.
3. ИММУНОТЕРАПИЯ антитоксической противодифтерийной сывороткой (ПДС) является ГЛАВНОЙ в лечении больных всеми формами (кроме бактерионосителей) дифтерии. Методика введения сыворотки и дозы описаны в разделе «Иммунотерапия». Необходимо помнить, что при положительных результатах кожной пробы в случае ЛОКАЛИЗОВАННОЙ формы ПДС не вводится. При подозрении на ТОКСИЧЕСКУЮ дифтерию или дифтерийный КРУП сыворотку вводят НЕМЕДЛЕННО. При ГИПЕРТОКСИЧЕСКОЙ и ТОКСИЧЕСКОЙ дифтерии II и III ст.т., КРУПЕ, тяжелых комбинированных формах ПДС вводят по жизненным показаниям под защитой кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Положительная кожная проба не является противопоказанием для введения противодифтерийной сыворотки. При токсической дифтерии II и III ст.т., гипертоксической форме рекомендуется внутривенное введение 30-50% разовой дозы (Методические указания М3 и МП РФ, 1995).

При положительной кожной пробе у больных с РАСПРОСТРАНЕННОЙ дифтерией ротоглотки проводят десенсибилизацию путем подкожного введения разведенной сыворотки 1:100 в объеме 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл с интервалами 15-20 минут. При отрицательной реакции на введение разведенной сыворотки вводят подкожно 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной ПДС с интервалом 15-20 минут. В случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу противодифтерийной сыворотки. Параллельно с десенсибилизацией вводят антигистаминные препараты, преднизолон.
Всю дозу ПДС обычно вводят однократно. Однако при позднем поступлении или резком прогрессировании отека мягких тканей проводится повторное введение через 12-24 часа, но не ранее чем через 8 часов, в той же или половинной дозе.

4. ЭТИОТРОПНАЯ терапия. Кроме ПДС при всех формах дифтерии показано введение антибиотиков (пенициллина, ампициллина, ампиокса, тетрациклина, эритромицина, цефалоспоринов) в течение 5-8 дней.

ПРОТИВОПОКАЗАНЫ препараты с нейро- и нефротоксическим действием, например аминогликозиды. Дозы антибиотиков обычные.

5. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия предназначена для выведения токсинов, обеспечения более полного контакта антитоксинов сыворотки и токсинов дифтерии. Назначают при состоянии средней тяжести физиологические растворы хлорида натрия и глюкозы из расчета 30 мл/кг/сутки, а при тяжелом течении дифтерии—40-50 мл/кг массы тела в сутки. Показано введение полиглюкина, гемодеза, реополиглюкина по 400 мл в сутки.
6. ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ терапия включает в себя назначение при гипериммунных состояниях (тяжелые формы дифтерии) преднизолона из расчета 2-5 мг/кг массы тела в сутки курсом до 10 дней с постепенным снижением дозы.

При отсутствии лейкоцитоза или низких показателях активности тимуса на аппарате «Хелпер» (ДТlt; -0,4) показано назначение иммуномодуляторов тималина, тимагена, Т-активина в обычных дозах.
При наличии признаков иммунодефицита по фагоцитозу (отсутствие палочкоядерного сдвига влево) показано назначение стимуляторов иммунитета натрия нуклеината, метилурацила, пентоксила, а также стимуляторов растительного происхождения в обычных дозах курсом 7-10 дней.

7. ПЛАЗМОФЕРЕЗ как метод иммунотерапии показан при позднем поступлении в стационар больных с токсической дифтерией II и III ст.т., гипертоксической и больным с тяжелыми комбинированными формами дифтерии. Считается наиболее эффективным 3-кратное проведение плазмофереза.

Особенности лечения дифтерии ГОРТАНИ заключаются в обеспечении хорошей аэрации палаты; применением паровых ингаляций с гидрокортизоном (125 мг на 1 ингаляцию), содой, отварами ромашки, эвкалипта; внутривенным введением эуфиллина, применением эфедрина, салуретиков, антигистаминных и седативных средств. Возможное раннее назначение преднизолона в дозе от 1 до 5 мг/кг массы тела в сутки оказывает положительный эффект. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана интубация трахеи, трахеостомия, ИВЛ.
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК возникает чаще в 1-2 сутки болезни при токсических формах дифтерии. Различают 3 стадии шока:

1. Характеризуется психомоторным возбуждением, гипертермией, акро- цианозом, похолоданием конечностей, тахикардией, одышкой, повышением АД.
2. Происходит снижение температуры, заторможенность, цианоз кожи усиливается, нарастает тахикардия, одышка, глухость тонов сердца, падение АД, олигоурия.
3. Стадия декомпенсированного шока проявляется диффузным цианозом, одышкой, падением температуры до субнормальных цифр, снижением АД более 50% от нормы, нитевидным пульсом, анурией, спутанностью сознания, развитием ДВС-синдрома (смерть наступает от остановки сердца).

ЛЕЧЕНИЕ начинают с внутривенного капельного введения ПДС под прикрытием преднизолона в реанимационном отделении. Преднизолон вводят внутривенно в дозе 5-50 мг/кг/сутки. Для восстановления объема циркулирующей крови используют реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, аминокислотные смеси, 10% раствор глюкозы с витаминами В, С, кокарбокси- лазой, рибоксином. Для стабилизации артериального давления показан ДОПАМИН (200-400 мг на 400 мл 10% раствора глюкозы) капельно. Обязательно применяют ингибиторы протеаз-трасилол или контрикал по 2000-5000 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно. Вместо трасилола можно применять гордокс по 100000 ЕД внутривенно через каждые 4 часа. ТРЕНТАЛ (2 мг/кг массы внутривенно в 50 мл 10% глюкозы), эуфиллин 2,4% — 1 мл, вводят с целью дезагрегации. ДИЦИНОН внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл каждые 6 часов.
МИОКАРДИТ развивается к 5-6 дню болезни или позднее. Проявляется расширением границ сердца, глухостью тонов, тахикардией, аритмией-экстра- систолией, падением АД, нередко увеличением печени. На ЭКГ выявляются признаки нарушения проводимости и сократительной способности миокарда, предсердная или желудочковая экстрасистолия, полная AV-блокада. ЛЕЧЕНИЕ заключается в назначении СТРОГОГО постельного режима, гепарина по 20 тыс. ЕД в сутки, введение свежезамороженной плазмы, рибоксина по 5-10 мл в сутки внутривенно и затем в таблетках по 0,6-0,8 г в сутки, нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен, ин- дометацин, ибупрофен). При среднетяжелом и тяжелом течении миокар
дита применяют преднизолон перорально по 30-50 мг в сутки с постепенным медленным снижением дозы.
Дифтерийный ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ может развиваться как в ранние сроки, так и в поздние. В начале второй недели возможно появление пареза небной занавески, гнусавость, вытекание жидкости через нос, отсутствие глоточного рефлекса. В начале 3-й недели возможно появление пареза аккомодации, который проявляется дальнозоркостью.
Поздние осложнения при дифтерии проявляются парезом конечностей, с поражением преимущественно разгибателей стоп, малоберцовых мышц. Появляется после 30 дня болезни до 50-70 дня. Парез диафрагмы и межреберных мышц приводит к дыхательной недостаточности. Выздоровление происходит медленно в течение временного интервала от 3 недель до года. ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИЙНОЙ полинейропатии заключается в назначении строгого постельного режима, тщательном уходе. Рекомендуется применение витаминов группы В как легких иммуностимуляторов, прозерина, галанта- мина, нитрата стрихнина. Показаны нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, абуптуфен, вольтарен). При развитии дыхательной недостаточности переводят на ИВЛ.
ВЫПИСКА из стационара должна происходить после полного клинического выздоровления и получения двукратных отрицательных результатов бактериологического исследования мазков из ротоглотки и носа, которые должны браться через сутки после отмены антибиотиков. При легких формах дифтерии (локализованная, распространенная) выписка производится через 2 недели пребывания в стационаре. При субтоксической форме выписка производится на 30-35, токсической дифтерии I ст.т. —на 35-40, токсической дифтерии II ст.т. —на 45-50, токсической дифтерии III ст.т.— на 55-60 день пребывания в стационаре.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами и носителяим ведется в течение 3 месяцев после выписки и осуществляется совместно врачами КИЗ и участковым терапевтом.
В г. Твери в период 1992-1994 гг. преобладали больные локализованной формой дифтерии (до 57%). Токсическая форма дифтерии отмечена у 11-20% больных и поражала в большинстве (95%) случаев не привитых и очень часто (до 80%) злоупотреблявших алкоголем. Отмечено ежегодное увеличение количества больных дифтерией в сентябре-ноябре. Летальность в г. Твери была меньше (1%), чем по Российской Федерации (2,4%) в 1994 году. Среди больных преобладали лица женского пола. Среди привитых летальность отсутствовала.