В эпиданамнезе—употребление сырой воды из источников со стоячей водой, немытых овощей, фруктов; вдыхание пыли при работе в зернохранилищах, разборке «старых» стогов сена; наличие повреждений кожи и контакт с грызунами, водой и продуктами, вероятно, загрязненными их выделениями; укусы насекомых в эндемичной по туляремии местности (многие области Центральной России, например) за 3-7 дней до начала заболевания.
Выделяют язвенно-бубонную, глазо-бубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную форму туляремии.
Заболевание обычно начинается остро с озноба, повышения температуры до 38-40°С , жалоб на резкую головную боль, боли в мышцах, потерю аппетита, тошноту, рвоту. При осмотре лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы, слизистая ротоглотки гиперемирована, язык сухой, обложен сероватым налетом, на коже возможно (но не обязательно) появление розеолезных, папулезных, петехиальных и других элементов сыпи. Чаще она появляется на 3-4 день и сохранятся до 10-12 дня болезни, оставляя после себя пигментацию. Лихорадка обычно 2-3 недели, но может удлиняться до 30 дней. Печень увеличивается практически всегда со 2-3 дня болезни. Увеличение селезенки наблюдается в более поздние сроки — в конце первой недели болезни. Характерным для туляремии является появление БУБОНА, которое наблюдается почти при всех формах. Во время вспышки туляремии в 1978 г. в Калининской области мы наблюдали у больных только единичные бубоны и односторонность поражения.
К типичным признакам туляремийного бубона следует отнести кроме единичности и односторонности поражения отсутствие периаденита и, как следствие этого, болезненности, гиперемии кожи над ним. При осмотре контуры четкие, с кожей и подлежащими тканями бубон не спаян. Локализация бубона зависит от формы болезни. Нагноение бубона —не характерно. Диагноз БУБОННОЙ и ЯЗВЕННО-БУБОННОЙ формы ставится при наличии соответствующего анамнеза (повреждение кожи, контакт с инфицированными грызунами, водой и продуктами, загрязненными их выделениями), общих для туляремии признаков и наличием типичного бубона в шейной или подчелюстной области.
В случае ГЛАЗО-БУБОННОЙ формы наблюдаются общие признаки туляремии, умеренная интоксикация. Расположение бубона обычно в ретромандибулярной области, реже в подчелюстной. Характерен КОНЪЮНКТИВИТ одного глаза (фолликулярный, эрозивный или язвенный в тяжелых случаях), который сопровождается значительным отеком век глаза, пигментацией кожи вокруг него. Сужение глазной щели и пигментация кожи век после перенесенного заболевания сохраняется довольно долго, до 1,5-2 месяцев. Заражение АНГИНОЗНО-БУБОННОЙ формой происходит, как правило, алиментарным путем. Кроме общих признаков отмечается одностороннее поражение миндалин в виде некротической ангины (больные обычно обращаются по поводу умеренных болей в горле, ангины), появление бубона на границе верхней и двух нижних третей переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Бубон может локализоваться и в другом месте. АБДОМИНАЛЬНАЯ форма характеризуется сильными болями в животе в результате употребления инфицированной пищи или воды, метеоризмом, задержкой или учащением стула. Патологических примесей в нем обычно не обнаруживают. Боли могут быть интенсивными и симулировать острую хирургическую патологию (аппендицит).
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма (тифоидная и септическая) встречаются редко и характеризуются быстрым развитием высокой степени интоксикации, волнообразной лихорадкой с подъемом температуры до 40° С и более, симметричными высыпаниями на верхних и нижних конечностях (туляре- мийные перчатки, гетры, носки, воротник, маска). Элементы сыпи имеют вначале розово-красный цвет, становятся затем багрово-медными и в последующем приобретают синеватый оттенок (Покровский В.И., 1983). Обычно наблюдается поражение суставов в виде припухания, отечности, болезненности при движении. Диагноз возможен при отчетливом эпидемиологическом анамнезе и лабораторном подтверждении.
При вдыхании инфицированной пыли может развиться ПЕРВИЧНО-ЛЕГОЧНАЯ форма, которая характеризуется острым началом, ознобами, высокой температурой, болями в груди, появлением сухого или влажного кашля со скудными аускультативно-перкуторными данными. Диагноз возможен при положительном эпидемиологическом анамнезе, наличии в окружении больного лиц с другими формами туляремии, обнаружении бубона в подмышечной области, а также данных рентгенологического исследования (увеличения прикорневых, паратрахеальных, медиастинальных лимфатических узлов; воспалительных «теней» очагового, сегментарного, лобарного или другого характера). Типовой реакцией со стороны гемограммы следует считать изменения, которые наблюдаются при среднетяжелом течении туляремии: лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, моноцитоз, увеличение СОЭ.
Клинический диагноз подтверждается нарастанием титра реакции агглютинации (диагностический титр 1:100) или РПГА, которые становятся положительными с 6-8 дня болезни. Реакция с туляремином в настоящее время почти не используется в связи с большой вероятностью ложноположительных результатов. Применяют биологическую пробу с введением материала лабораторным животным.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение туляремии можно проводить в стационаре любого профиля, так как заболевание не передается от человека к человеку.

1. Режим постельный. В легких случаях полупостельный.
2. ДИЕТА. Стол № 5 с достаточным содержанием витаминов и повышенным содержанием белка.
3. Наиболее эффективными препаратами для лечения туляремии являются стрептомицин, который назначают взрослым при бубонных формах по 0,5 х 2 раза в день внутримышечно, и тетрациклин 1,5 г в сутки. При легочной и генерализованной формах туляремии дозу стрептомицина увеличивают до 2 г, а тетрациклина—до 2-2,5 г в сутки. В случае непереносимости стрептомицина и тетрациклина можно применять гентамицин по 1,7 мг/кг через 8 часов 7-10 дней или левомицетин по 0,5x4 раза в день (Лоб- зин Ю.В. и др.,1996).
4. ИММУНОТЕРАПИЯ заключается в применении при затяжных и хронических формах туляремии подкожного введения убитой вакцины вместе с антибиотиками (комбинированное лечение). Вакцину вводят в нарастающих дозах от 1 до 10 млн. микробных тел с интервалом в 3 дня. Всего на курс 7-10 инъекций. Однако в настоящее время вакцинотерапия применяется редко.
5. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия является основным патогенетическим элементом лечения, обладая также и иммуностимулирующим действием. Проводится в виде обильного питья (при легких формах) или внутривенного введения физиологических растворов глюкозы и хлорида натрия из расчета 30-50 мл/кг массы тела в сутки и гемодеза, полиглюкина, реомакро- декса из расчета 10 мл на 1 кг массы тела в сутки. Показано применение витаминов группы В и С.
6. ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ терапия показана при гипо- и гипериммунных реакциях организма на возбудитель туляремии и имеет целью восстановление нормальных иммунных реакций, которые характерны для данного заболевания. Соответственно при тяжелых формах показано внутривенное вливание аминокислотных смесей в качестве основного строительного материала поврежденных органелл клеток. Смеси вводят по 500 мл в сутки в течение 3-7 дней. Они также показаны при лечении затяжных и хронических форм туляремии.

Лечение гипериммунных реакций (тяжелая форма болезни) заключается в подавлении гиперпродукции Т-хелперов с помощью иммуносупрессоров. ПРЕДНИЗОЛОН рекомендуется в дозе 1 -3 мг/кг массы тела в сутки через 3-4 часа с уменьшением дозы по получении положительного эффекта и отменой препарата через 7-10 дней.
При гипоиммунных реакциях с нарушением выработки антибактериальных антител и дефектом фагоцитоза показано применение гипериммунной плазмы, человеческого нормального иммуноглобулина, спленина, нуклеи- ната натрия, метилурацила в обычных дозировках. Отсутствие лейкоцитоза может быть рассмотрено как косвенный признак недостаточности Т-системы иммунитета. В такой ситуации показано применение тимических гормонов. ТИМАГЕН назначают по 200 мкг один раз в день курсом 5-10 инъекций.

7. Местное лечение показано при нагноении бубона. Необходимо помнить, что в отличии от чумного, гной при туляремии белого цвета, «сметанообразный», без запаха. Производят широкий разрез, освобождение от гноя и некротических масс с введением в рану порошкообразных антибиотиков и метронидазола с целью ускорения репаративных процессов и профилактики присоединения вторичной инфекции.

Больных выписывают после клинического выздоровления с последующим диспансерным наблюдением в течение года в кабинете инфекционных заболеваний по месту жительства.