Кератозы как предраковые состояния.  

  Следует сказать, что кератозы слизистой оболочки полости рта все онкологи относят к предраковым состояниям (А. С. Оль- шанецкий, 1940, 1953; Н. Н. Петров, 1947; А. И. Раков, 1952, 1959; И. Т. Шевченко, 1961; И. И. Ермолаев, 1961, 1964). Наряду с пигментными пятнами, рубцами от ожогов, свищами, существует мнение (Schonfeld, 1957) о том, что лейкоплакия и кератоз, вызванный мышьяком, относится к провоцированным предраковым состояниям. К предраковым состояниям Morgenroth (1968) относит лейкоплакию, красный плоский лишай, болезнь Бовена, эритроплазию Кейра и папилломы.
Кератозы характеризуются различными проявлениями. Самостоятельность отдельных форм кератозов основана на определенных клинических и патогистологических исследованиях. Среди этих форм можно различать малигнизирующиеся настолько редко, что их причисление к предраковым процессам не является целесообразным. Помимо таковых, существуют патологические изменения, которые, как правило, подвергаются атипичному перерождению.
Распознавание этих кератозов имеет большое практическое значение с точки зрения предупреждения рака. Морфологическая и биологическая характеристика предраковых состояний — главное стремление советской онкологии. Определение понятия предраковых состояний, их дифференциальной диагностики имеет важное значение для онкологической настороженности врача.
Ориентация в стадиях предраковых изменений дает клинические и патогистологические опорные пункты для раннего выявления рака.
В настоящее время нет обоснований для окончательного определения отдельных форм кератозов как предраковых состояний. В практической медицине пользуются общим диагнозом кератоза, например, лейкоплакия и др. Объединяя все формы заболевания в одно название, стирается конкретизация определенных форм лейкоплакии как предраковых, поэтому лечение больных проводят не всегда правильно.
Понятие о кератозе как предраковом состоянии слагается из ряда условий. Принадлежность заболевания к предраковым состояниям имеет свой статистический признак: к предраковым состояниям относятся такие патологические изменения, на почве которых в большем или меньшем проценте случаев возникает рак. Понятие о предраковых состояниях и доныне еще не получило строгого определения.
Перерождение нормальных структур наиболее доступно, легко и объективно может быть изучено на слизистой оболочке полости рта. Поэтому их квалифицируют как внешний предрак.
По данным сотрудников Ленинградского онкологического института, Киевского научно-исследовательского института рентгенологии и радиологии, основанным на опыте десятков лет, установлено, что предраковые процессы предшествовали раку нижней губы у 92—97% больных, полости рта — у 88,7%, раку кожи — у 97% больных (А. С. Ольшанецкий, 1939, 1940, 1953, 1959; А. А. Эпштейн, 1939; Н. Н. Петров, 1947, 1962; А. И. Раков, 1947, 1959; И. Т. Шевченко, 1954, 1965). В последние годы сотрудники Ленинградского института онкологии приводят более низкие показатели — 20% (А. И. Раков, В. А. Гремилов, 1966). По данным Московского института онкологии, длительно незаживающие язвы и трещины послужили почвой для развития рака у 43% больных.
В соответствии с требованиями практики необходимо квалифицировать каждую форму кератозов в онкологическом аспекте. Обоснованием для такой классификации могут быть клинические, гистологические и статистические наблюдения.
Основываясь на общепринятых представлениях в онкологии, молено представить кератозы как основные заболевания, предраковые состояния в широком и узком смысле слова, факультативный и облигатный предрак (Л. М. Шабад, 1940, 1967; Н. Н. Петров, 1961; Ю. М. Васильев и В. И. Гельштейн, 1962; Venkei, Sugar, 1962).
Наряду с тем, что облигатному предраку предшествует факультативный, а факультативному — неозлока- чествляющиеся кератозы, возможно самостоятельное клиническое течение отдельных видов заболеваний с самого начала. Процесс иногда может останавливаться и даже прекращаться в одной из стадий.
Облигатный преканцероз у 20—30% больных перерождается в рак. Факультативные предраковые состояния в узком смысле слова развиваются в злокачественные опухоли (6—20% больных).
Факультативные предраковые состояния в широком смысле характеризуются тем, что на их почве возникает плоскоэпителиальный рак менее чем у 6% больных.
Отдельно выделяется группа кератозов, не проявляющих тенденции к перерождению в рак. Течение их длительно (десятки лет), монотонно.
Принципы наиболее известного подразделения предраковых состояний (факультативный, облигатный преканцероз) распространяются и на кератозы слизистой оболочки ротовой полости. Согласно собственным клиническим наблюдениям больных кератозами их можно систематизировать следующим образом (схема 1).
Схема 1
Систематика кератозов как предраковых состояний
  1. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык и др.).
  2. Факультативный предрак с возможностью озлокачествления до 6% (плоская форма лейкоплакии, гиперкератозная форма красного плоского лишая; пемфигоидная форма красного плоского лишая и др.).
  3. Факультативный предрак с тенденцией к озлокачествлению (допустимостью озлокачествления) от 6 до 15%; (возвышающаяся форма лейкоплакии; бородавчатая форма лейкоплакии; эрозивная форма лейкоплакии; бородавчатая форма красного плоского лишая; эрозивная форма красного плоского лишая; ромбовидный глоссит — гиперпластическая форма и др.).
  4. Облигатный преканцероз с возможностью озлокачествления свыше 16% (язвенная форма лейкоплакии; келоидная форма лейкоплакии; язвенная форма красного плоского лишая; фолликулярный дискератоз; синдром Бовена; атрофический кератоз; пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз и др.).

Приведенные статистические данные о возможности озлокачествления указанных групп кератоза аналогичны данным Ленинградского онкологического института, работ А. И. Евдокимова (1945), М. В. Мухина, А. Е. Вер- лоцкого (1952), Б. М. Пашкова, А. Л. Машкиллейсона, И. Г. Лукомского (1952), В. М. Уварова и Е. А. Сосен- ковой (1967), Venkei, Sugar (1962). Подтверждение до*
стоверности распределения больных кератозами на 3 группы мы находили в клинико-морфологических исследованиях.
Распознавание преканцерозов базируется не только на клиническом опыте. В патогистологической картине определяются признаки, свидетельствующие о том, что основное заболевание приняло характер преканцероза.
О патогистологии предраковых состояний имеется много данных. Вопрос преканцероза лучше известен именно в морфологическом аспекте.
Большинство советских онкологов различают в морфогенезе предраковых состояний 3 фазы: в 1-й фазе на основе регенерации возникает диффузная пролиферация и гиперплазия. Эти изменения еще обратимы, если устраняется причина. Изменения во 2-й фазе—очаговая пролиферация — без резкой границы переходят в 3-ю фазу, в фазу предракового состояния в узком смысле слова. В таких случаях усиливается гиперплазия, появляется атипичность со стороны клеток, хотя раковое разрастание еще и не началось.
Л. М. Шабад (1955) помимо первых двух фаз выделяет еще фазу доброкачественных опухолей.
Патоморфология кератозов занимает самостоятельное место в разделе предраковых состояний. Нарушения ороговения слизистой оболочки полости рта проявляются рядом стадий, отражающих различное состояние эпителия: кератоз, гиперкератоз, акантоз и др. В подлежащей соединительной ткани отражаются различные по тяжести проявления дистрофических и воспалительных процессов.
Предраковые изменения представляют собой определенные степени в динамическом процессе новообразований, которые в дальнейшем могут прогрессировать, но и могут оставаться в том же состоянии.
Подробная научно обоснованная гистологическая характеристика стадий для каждого вида кератозов как факультативных или облигатных предраковых состояний еще недостаточно разработана. В патогистологической картине важно найти признаки, указывающие на то, что основное изменение (основное заболевание) приняло пролиферативный характер и что в эпителии появились первые признаки атипии. Среди патогистологических изменений целесообразно и, по нашему опыту, возможно выделить отдельные стадии по степени выраженности процесса.
Мы различали такие поражения, при которых преобладают самые начальные изменения (кератоз, очаговый акантоз), наряду с более отягощенными стадиями (гиперкератоз с акантозом и атипией клеточных элементов).
Принимая за основу известные принципы подразделения предраковых состояний на факультативный и облигатный преканцероз, можно установить принадлежность к ним и кератозов полости рта по патоморфологическому признаку. В соответствии с собственными наблюдениями гистологических и гистохимических исследований кератозов можно привести следующую схематизацию их распределения (схема 2).
Схема 2
Патоморфологическая систематика кератозов
как предраковых состояний
  1. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (паракератоз; кератоз эпителия; дискомплексация клеточных слоев эпителия; очаговое воспаление подлежащей соединительной ткани).
  2. Факультативный преканцероз с допустимостью озлокачест- вления от 1 до 6% (диффузный кератоз эпителия; шиловидный слой из 6—8 клеточных рядов; воспаление подлежащей соединительной ткани).
  3. Факультативный преканцероз с допустимостью озлокачеств- ления от 6 до 15% (кератоз с очаговым акантозом — гиперкератозом; шиповидный слой достигает 15—20 рядов клеток; хронический воспалительный процесс подлежащей соединительной ткани).
  4. Облигатный предрак с возможностью озлокачествления свыше 16% (гиперкератоз с акантозом, атипизмом клеточного строения; разрушение базального слоя; разрыв базальной мембраны; пролиферация базальных клеток; хронический воспалительный процесс и дегенеративные изменения в подлежащей соединительной ткани).

Диагностика кератозов представляет определенные трудности. Многолетние наблюдения в нашей клинике больных кератозами слизистой оболочки полости рта показывают недостаточную ориентацию врачей в вопросах дифференциального диагноза кератоза. Диагностические ошибки допускались у больных с лейкоплакией, красным плоским лишаем, принимаемыми за/стоматит, раком II ст., принятым за бородавку. Язву на участке гиперкератоза лечили цинковой мазью и вазелином. Учитывая, что ряд кератозов относятся к предраковым состояниям, врачам необходимо безошибочно ориентироваться в диагнозе и выборе лечения отдельных форм кератоза.
Настораживающими признаками предраковых состояний, наблюдаемых у больных, являлись следующие: а) длительное и вялое течение процесса; б) безуспешность консервативного лечения; в) увеличение размеров язвы, опухоли, затвердения, несмотря на тщательно проводимое консервативное лечение, г) появление характерной твердости и окаймление края язвы плотноватым валиком, д) кровоточивость язвы на коже лица, губы (примесь крови в слюне).
Предраковое состояние вообще имеет своеобразную морфологическую характеристику, ей свойственны: а) гиперплазия эпителия, то есть чрезмерное разрастание клеток покровного эпителия или эпителия желез; б) увеличение количества митозов, то есть числа клеток в фазе их деления; в) появление клеточной атипии, то есть клеток с измененной формой (иногда наблюдалась измененная форма ядра клетки); г) гиперкератоз, то есть усиление ороговения эпителия.

Источник: Данилевский Н. Ф., Урбанович Л. И., «Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ» 1979

А так же в разделе «Кератозы как предраковые состояния.   »