Среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта патологические процессы, связанные с нарушением ороговения, встречаются в 13,5+1,67% больных.
Многообразие клинических форм создает определенные трудности в диагностике данных заболеваний. Наряду с довольно распространенными болезнями встречаются редкие, описанные в литературе несколькими десятками наблюдений. Неодинаков также характер проявлений нарушенного ороговения. Нередко они могут быть симптомами других болезней, мало беспокоящих пациентов и проходящих бесследно в процессе лечения основного заболевания. Однако симптоматические нарушения ороговения полости рта являются важным диагностическим признаком основного заболевания и его своевременного лечения. В других случаях симптомы кератоза не являются ведущими в патогенезе основного заболевания, не относятся к специфическим симптомам, но врачу-стоматологу необходимо их знать для умения проводить дифференциальный диагноз. Здесь врач-стоматолог должен проявить себя как опытный диагност патологических процессов, локализующихся вне челюстно-лицевой области.
Существуют нарушения ороговения слизистой оболочки полости рта, протекающие бессимптомно и почти не беспокоящие больного. Однако «невинные», маловы- раженные нарушения процесса ороговения могут представить существенную угрозу для здоровья человека, перейти в злокачественные новообразования.
Субъективные симптомы зависят не только от степени выраженности неприятных ощущений, но и от психического состояния больного в связи с доступностью обо-
Зв
зрения слизистой оболочки полости рта так же, как и кожи. У людей, болеющих неврастенией, реактивными неврозами, как и у лиц с лабильной нервной системой, создаются предпосылки для усугубления нарушения психики. Многие из больных данной группы часто принимают естественные анатомические образования слизистой оболочки полости рта за патологию, фиксируют на них свое внимание и видя, что признаки не исчезают, заболевают фиксированными невротическими состояниями, проявляющимися, как правило, в канцерофобии.
В то же время у больных со стойкой психикой многие опасные для жизни кератозы слизистой оболочки полости рта не вызывают настороженности. Они могут подолгу не обращаться к врачу, а обратившись, не соблюдать необходимых назначений. Такие больные требуют принудительного лечения.
Исходя из вышеизложенного, мы придаем особое значение обследованию больного кератозом.
Всех больных с патологией ороговения полости рта мы условно разделяем на 2 группы. К 1-й группе относим больных, которые обращаются к врачу-стоматологу по поводу данного заболевания. Ко 2-й группе мы относим больных, заболевания слизистой оболочки полости рта у которых выявились во время профилактических осмотров или при обращении больного к стоматологу по поводу другого стоматологического заболевания.
Учитывая отсутствие субъективных ощущений в начальных стадиях предраковых кератозов, симптоматических заболеваний, связанных с нарушением процесса ороговения, следует проводить тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта всем больным, обращающимся к стоматологу.
Диагностика заболеваний, связанных с нарушением ороговения слизистой оболочки полости рта, требует от врача-стоматолога глубоких знаний не только по своей специальности, но и по другим медицинским профилям (дерматология, патология внутренних органов и систем, неврология, психиатрия и др.). В затруднительных же случаях больного с нарушением ороговения слизистой оболочки полости рта необходимо подвергать тщательному обследованию у целого ряда специалистов.
Больные кератозом требуют специального обследования. Плановое и сохраненное в определенном порядке последовательности обследование больного помогает врачу обстоятельно, детально изучить картину настоящего заболевания, сопоставить отдельные симптомы, чтобы в итоге правильно диагностировать заболевание. Последовательное обследование больного позволяет зачастую выявить дополнительные (на которые не указывает больной) клинические проявления, сопутствующие выраженным симптомам, на которые предъявляет жалобы и сам больной.
Обследование больного кератозом начинается с опроса. Сначала задаются общие ориентировочные вопросы, а затем частные, позволяющие выяснить характер данного заболевания. При опросе больных кератозом нередко врач убеждается в том, что главным опасением больного является «ракобоязнь». Это состояние больной связывает с рядом признаков, «подтверждающих» его предположение,— чувством стянутости, жжением, изменением окраски слизистой оболочки в определенном очаге полости рта, длительным течением и развитием заболевания. Зачастую больных кератозом полости рта с выраженным психоневрозом приходится долго убеждать, что многие из их жалоб необоснованны, нередко требуется консультация психиатра.
Из расспроса больного можно выявить, что он особых жалоб не предъявляет, а лишь ощущает шероховатость в отдельных участках слизистой оболочки щек либо небольшое выпячивание, болезненность при приеме острой, горячей или пряной пищи.
У значительного контингента больных кератозом полости рта кератозные очаги замечает врач-стоматолог при обращении их с болезнями зубов, пародонта, либо отоларинголог — при обращении к нему больного ангиной и др. Часть больных кератозами выявляют во время профилактических осмотров.
При диагностике патологического состояния слизистой оболочки полости рта используют большое количество методов: визуальный, при котором судят о клинико-анатомических особенностях слизистой оболочки; стоматоскопический, позволяющий глубже проникнуть в структуру ткани; цитологический, позволяющий распознать состояние клеток эпителия; бактериологический и гистологический. Из других методов исследования слизистой оболочки с научной целью применяют гистохимический, цитофотометрический, электронно-микроскопический, авторадиографический.
После выяснения жалоб и развития заболевания каждого больного кератозом подвергают осмотру. Осмотр больного проводят обязательно при естественном освещении, так как искусственное освещение изменяет окраску слизистой оболочки и таким образом способствует диагностическим ошибкам.
Для осмотра нижнего отдела ротовой полости необходимо придать голове больного наклон вперед, чтобы естественный свет был направлен на язык, дно полости рта и внутренние поверхности щек. Перед осмотром верхних отделов ротовой полости голову больного запрокидывают и тогда свет падает на твердое нёбо, переходные складки верхней губы.
Осмотр начинают с видимых кожных покровов, в том числе кожи лица, так как многие заболевания слизистой оболочки сочетаются с поражением кожи. Обращают внимание на наличие врожденных изменений кожи (невусов, капиллярных гемангиом и др.), а также на элементы поражения при различных заболеваниях кожи (папулы, пузыри, бляшки и др.). Отмечают также цвет кожных покровов, их тургор, эластичность, степень влажности. Если естественное состояние кожи маскируется различными косметическими средствами (румяна, грим, пудра, губная помада), необходимо их снять.
На красной кайме губ могут находиться складки, сохраняющие целостность дна. Изредка у пожилых людей складок бывает много, продолжаясь и на окружающую кожу губ, они образуют целую сеть. Главное направление складок — радиальное и совсем нет поперечных.
Нижняя губа наделена в центре широкой складкой, края которой обычно никогда не сходятся. К углам — частые складки, придающие губам «морщинистость».
На слизистой оболочке щек, красной кайме можно заметить редуцированные сальные железы (рис. 16). Обычно они расположены группами, ближе к сторонам губы в виде редко рассеянных небольших желтоватобелых узелков. У людей со склонностью к себоррее количество сальных желез повышено.
Далее переходят к осмотру преддверия рта. С помощью стоматологического зеркала, шпателя или спе-

РИС. 17. СХЕМА ПРОЩУПЫВАНИЯ РИС. 18. СХЕМА ПРОЩУПЫВАНИЯ ГУБНЫХ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ.              ЖЕЛЕЗ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ.
циального крючка оттягивают поочередно губы. Верхнюю губу оттягивают так, чтобы виден был переход слизистой оболочки на альвеолярный отросток. Здоровая слизистая оболочка обычно влажная, блестящая, покрыта отдельными бугорками — слизистыми железами и их выводными протоками. Для специального исследования желез большой палец необходимо подложить под губу на кожу, а указательным их прощупать (рис. 17, 18). Губные железы ощущаются под мякотью пальца в виде шариков.
В такой же последовательности обследуют нижнюю губу (рис. 19).
Осматривая углы рта, следует помнить, что нередко здесь встречаются слепые ходы, или фистулы. При ощупывании их дна пуговчатым зондом судят о размерах, длине и направлении ходов. Осматривать угол рта удобнее при раскрытом рте больного, оттянув пальцами обеих рук боковые участки верхней и нижней губы.
На слизистой оболочке щеки нередко можно обнаружить редуцированные сальные железы в значительном количестве. Они располагаются обычно по линии смыкания зубов, в области моляров и премоляров в виде россыпей желтовато-белого цвета или сероватых бугорков. Встречаются на слизистой оболочке щек и ацинозные железы. Здесь их меньше, чем на губе, но раз
меры их больше. Выделяется особенно крупная железа— glandula molaris, заложенная против третьего моляра. На уровне второго моляра на слизистой оболочке щеки открывается выводной проток околоушной слюнной железы. Иногда стенонов проток открывается на вершине своего рода сосочка, размеры которого индивидуально вариабельны. Проходимость протока определяют с помощью тонкого тупого зонда по направлению к мочке уха (щеку при этом оттягивают возможно больше кнаружи). Функцию железы исследуют путем массирования ее снаружи: из отверстия стенонова протока должна выделяться жидкость.
В участке перехода слизистой оболочки щеки в десну — на переходной складке — в области верхних моляров иногда резко просвечивают сосуды, особенно вены.
Нормально слизистая оболочка губ и щек подвижна и легко берегся в складку. При наличии гиперкератоза подвижность поверхностных отделов слизистой оболочки ограничена: участок возвышающейся формы лейкоплакии не удается взять в складку.
После исследования преддверия рта переходят к осмотру ротовой полости.
Десна по внешнему виду значительно отличается от слизистой оболочки щек: цвет ее обычно бледнее слизистой оболочки щеки.
Слизистая оболочка твердого нёба неподвижна и имеет определенный рельеф. В передней части находятся симметричные, поперечно идущие возвышения слизистой оболочки (plicae palatinae transversae). С возрастом они сглаживаются. По средней линии у центральных резцов располагается грушевидное возвышение — нёбный сосочек (papilla palatina). У некоторых людей он резко выражен. Область нёбного сосочка соответствует расположению резцового канала челюсти (сапа-
lis incisivus). Посредине твердого нёба зачастую наблюдается резко выступающее продольно расположенное возвышение — torus palatinus, представляющее утолщение нёбного шва (raphe palatini), иногда его принимают за патологическое образование. В толще слизистой оболочки, покрывающей нёбо, заложены многочисленные железы. Они расположены главным образом в слизистой оболочке задней трети основной части твердого нёба, ближе к мягкому нёбу. Выводные протоки этих желез открываются в виде точечных отверстий — углублений на слизистой оболочке нёба (foveae palatinae, fossae crib- rosae). Располагающиеся под слизистой оболочкой твердого нёба железы продолжаются и на мягкое нёбо.
Рельеф слизистой оболочки твердого нёба бывает значительно изменен (утолщен, сглажен) под влиянием ношения съемного пластиночного протеза. У таких людей слизистая оболочка твердого нёба ярко-красного цвета. Цвет слизистой оболочки у курильщиков насыщенно-красный, а у больных печенью — желтоватого оттенка, сердечными пороками — синеватого.
На поверхности языка (спинке) расположены нитевидные, грибовидные и желобоватые сосочки. Различной длины нитевидные сосочки рассеяны по спинке языка и придают ему ворсинчатый вид. Налет на языке более обилен утром, а к середине дня, после приема пищи — уменьшается. Следует помнить, что налет или обложение языка сохраняется дольше, если нарушена подвижность языка по какой-либо причине (травма, неврогенные расстройства и др.).
На корне языка (задняя часть языка) отсутствуют сосочки. Здесь заложен фолликулярный аппарат языка и благодаря наличию большого количества крипт (бухт) эта часть по внешнему виду напоминает миндалину. «Язычная миндалина» — название, известное в литературе.
При осмотре боковой поверхности языка обращают на себя внимание листовидные сосочки. Иногда здесь выражены довольно толстые венозные сплетения.
В нижней части языка слизистая оболочка становится более подвижной посредине, переходя в уздечку языка и в выстилку дна полости рта по бокам. По обе стороны от уздечки отходят две подъязычные складки (plicae sublingualis), под которыми расположены подъязычные
железы. Латеральнее от перекрестка подъязычной складки и уздечки языка расположено так называемое подъязычное мясцо (caruncula sublingualis), в котором находятся выводные протоки подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Кнутри от подъязычной складки, ближе к кончику языка, обычно виднеется тонкий неровный бахромчатый отросток слизистой оболочки (plica fimbriata). В этой складке находится отверстие железы Бландин — Нуна (glandula lingualis anterior), которая заложена у кончика языка или на месте перехода слизистой оболочки со дна на нижнюю поверхность языка.
Осмотр окружающей здоровой слизистой оболочки и красной каймы губ позволяет сопоставить с ними состояние патологического участка (кератоза). При осмотре очага поражения обращают внимание на ряд симптомов, отличия его от нормального вида. Должны быть фиксированы следующие признаки: цвет, блеск, рельеф поверхности.
Цвет участка кератоза белый либо серый с коричневым оттенком; белесоватый вид имеют папулы красного плоского лишая.
Блеск слизистой оболочки в очаге кератоза потерян. Слизистая оболочка уже в ранних стадиях заболевания выглядит помутневшей, а с его развитием — матовой.
Рельеф слизистой оболочки полости рта может изменяться в зависимости от формы заболевания. Продуктивные формы кератоза (бородавчатая форма лейкоплакии и др.) способствуют возвышению уровня очага; понижение рельефа, втянутость поверхности наблюдаются с развитием трещин, рачад, изъязвлений, атрофических рубцов.
Изучение внешнего вида поражения — его цвета, блеска, рельефа — должно быть дополнено характеристикой его протяженности, локализации, размеров и формы.
Как правило, первичным (самостоятельным) кератозам полости рта свойственно ограниченное поражение. Весьма редко можно наблюдать разлитые кератозы.
Отдельные формы лейкоплакии большей частью строго локализованы (например, область угла на слизистой оболочке щек). Излюбленным местом расположения красного плоского лишая является слизистая оболочка щеки в ретромолярном пространстве, а также соответственно линии смыкания зубов. Красная волчанка имеет излюбленную локализацию на красной кайме губ и внутренней поверхности щеки в области моляров.
Элементы поражения могут располагаться отдельно или носить характер сливного поражения, как, например, при красном плоском лишае.
Размеры участков кератоза при лейкоплакии могут варьировать от 0,5 до 2,0—2,5 см в диаметре. Осмотрев участок поражения, определяют его консистенцию. Поэтому необходимым методом объективного исследования пораженного участка слизистой оболочки полости рта и губы является его пальпация. Захватив большим и указательным пальцами правой руки ткань щеки, языка или губы вместе с пораженным ее участком, пытаются собрать ее в складку. При ранних проявлениях керати- низации это легко удается сделать и уже нельзя взять в складку участок кератоза при инфильтрации ткани, при гиперкератозе с акантозом.
При ощупывании трещины или язвы врач должен интересоваться консистенцией их краев и плотностью инфильтрации вокруг участка поражения.
В порядке обследования больных с тяжелыми формами кератоза приходится производить исследование лимфатических узлов, что имеет большое значение для клинической оценки воспалительных и бластоматозных процессов. В первую очередь необходимо ощупать подчелюстные, подбородочные, язычные и лицевые лимфоузлы, в которые отводится лимфа из мягких и твердых тканей рта. Так, губы связаны с подчелюстными лимфатическими узлами за исключением средней части нижней губы, от которой происходит отток лимфы сначала в подбородочные узлы. Со дна полости рта лимфа также собирается в подчелюстные узлы. Щеки связаны с подъязычными узлами непосредственно и через поверхностные лицевые узлы. Отток лимфы из языка происходит двояким образом: в язычные узлы и, минуя их, в верхние глубокие глоточные узлы.
Ощупывание подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов производят следующим образом.
Врач становится сбоку и несколько позади больного. Больному предлагают расслабить мышцы шеи, слегка наклонив голову вперед. Кончиками трех средних пальцев обеих рук врач проникает справа и слева в подчелюстную область, вдавливая мягкие ткани. Большие пальцы при этом опираются на горизонтальные ветви нижней челюсти, фиксируя голову. Подчелюстные узлы располагаются вдоль внутреннего края нижней челюсти
При заболевании в запущенном состоянии необходимо обнаружить состояние лимфатических узлов по линии гп. sternocleidomastoi- deus и подключичных. Для прощупывания лимфатических узлов вдоль грудинно-ключичнососцевидной мышцы нужно голову больного (при расслабленных мышцах шеи) повернуть в сторону, противоположную пальпируемой. Врач становится за спиной больного и, вдавливая мягкие ткани вдоль наружного края мышцы, определяет поверхностные лимфатические узлы левой области левой рукой и правой области — правой.
Пальпация лимфоузлов подключичной области осуществляется врачом, стоящим перед больным, бимануально.
При ощупывании лимфатических узлов важно установить их величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Нормально лимфатические узлы не прощупываются совсем или неясно ощутимы. При раковых новообразованиях лимфоузлы становятся плотными, спаянными с подлежащими тканями, малоподвижными.
Для выявления таких элементов поражения, как бугорки, не имеющие ясных очертаний (при волчанке), прибегают к диаскопии. С помощью предметного стекла нажимают на исследуемый участок слизистой оболочки, чтобы выдавить из него кровь (до побеления участка). Тогда волчаночный бугорок, если он имеется, обозначается в виде небольшого желтовато-коричневого образования.