Значительный прогресс в гематологических исследованиях связан в последние годы с использованием современных иммунологических методов и автоматизированных средств анализа и сортировки клеток периферической крови и костного мозга — проточных цитоф- люориметров. Традиционные морфологические и цитохимические исследования клеток субстрата болезни (кровь, костный мозг, лимфатические узлы, селезенка и т.д.) во многих случаях, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях, не позволяют выявить все многообразие вариантов среди морфологически сходных форм и установить источник происхождения патологического клона. Эти задачи могут быть решены только путем изучения иммунологической характеристики клеток. Каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор антигенов, которые по международной классификации называются дифференцировочными и разделяются на кластеры дифференцировки, обозначаемые CD. При неопластических изменениях блок дифференцировки может произойти на любой стадии нормального развития клеток, в результате чего образуется клон патологических клеток, определяющих субстрат болезни и имеющих одинаковую иммунологическую (или фенотипическую) характеристику. Проведя исследования этих маркеров на клетках, можно определить, какой форме и варианту заболевания они соответствуют, т.е, на основе иммунологического фенотипа клеток проводить дифференциальную диагностику, которая наиболее трудна при лимфопролиферативных заболеваниях, потому что основной клеткой патологического субстрата болезни являются морфологически почти однотипные лимфоциты. Фенотипирование позволяет с помощью моноклональных антител типировать бластные и зрелые клетки крови миело-, моно-, лимфоцитарного ряда по наличию диффе- ренцировочных антигенов (рецепторов) в клеточной стенке. Выявление антигена обозначается CD+. В разделе «Оценка иммунного статуса организма» частично изложена характеристика и диагностическое значение исследования клеточных маркеров; здесь будет дана краткая характеристика антигенных маркеров клеток применительно к диагностике гемобласто- зов. На мембранах клеток крови и костного мозга можно выявить следующие антигены (маркеры).

1. С02-антиген — мономерный трансмембранный гликопротеид. Он присутствует на поверхности всех циркулирующих в крови Т-лимфоцитов и на некоторых натуральных киллерах (НК). CD2-антиген принимает участие в процессе альтернативной активации Т-лимфоцитов. Выявление CD2-антиген а с помощью моноклональных антител в клинической практике используется для фенотипирования острых Т-клеточных лейкозов, лимфом, хронических воспалительных и иммунодефицитных состояний.
2. CD3-aHTnreH представляет собой белковый комплекс, который ассоциирован с антиген специфическим Т-клеточным рецептором и является основным функциональным маркером Т-лимфоцитов. Он способствует передаче сигнала активации с мембраны в цитоплазму клетки. Определение CD3-антигена показано для диагностики острых Т-клеточных лейкозов, лимфом (CD3-антиген не экспрессируется при не-Т-клеточных лимфоидных новообразованиях) и иммунодефицитных заболеваний.
3. CD4-aHTiireH является трансмембранным гликопротеидом, экспрессируемым субпопуляцией Т-хелперов (индукторов), составляющих 45 % лимфоцитов периферической крови. На ранних стадиях развития лимфоцитов в вилочковой железе антиген CD4, так же как CD8, экспрессируется всеми кортикальными лимфоцитами. Медуллярные тимоциты, фенотип которых схож со зрелыми С04+Т-клетками периферической крови (Т-хелперы), экспрессируют уже либо CD4-, либо CDS-рецепторы. В периферической крови до 5 % клеток несут одновременно маркеры CD4 и CD8. Незначительная экспрессия CD4 наблюдается на некоторых клетках макрофагально-моноцитарного ряда. С04-антиген экспрессируется в большинстве случаев Т-клеточных лимфом, включая грибовидный микоз, а также при HTLACac- социированном Т-клеточном лейкозе.
4. CD5-антиген — одноцепочечный гликопротеид, присутствующий на всех зрелых Т- лимфоцитах и большинстве тимоцитов, слабо экспрессируется В-лимфоцитами. CDS-антиген выявляется на неопластических клетках В-клеточного хронического лимфоцитарного лейкоза и центроцитарной лимфомы. При других типах злокачественных лимфоидных заболеваний — фолликулярной лимфоме, волосатоклеточном лейкозе, крупноклеточной лимфоме — СОЗ-антиген не экспрессируется.
5. CD 7-ант и ген — одноцепочечный белок, являющийся самым ранним маркером Т-кле- точной дифференцировки. Он экспрессируется про-Т-лимфоцитами еще до миграции их в

вил очковую железу. С D7-анти ген выявляется на большинстве НК-клеток, слабая экспрессия наблюдается на моноцитах. В-лимфоциты и гранулоциты не содержат этого антигена. Определение С07-антигена применяют в целях диагностики лимфом, детских Т-клеточных лимфобластных лейкозов.

6. СD8-антиген — белок, состоящий из двух полипептидных цепей, связанных дисуль- фидными мостиками. Он экспрессируется субпопуляцией цитотоксических и супрессорных Т-лимфоцитов, которые составляют 20—35 % лимфоцитов периферической крови. Этот антиген имеют также НК-лимфоциты, кортикальные тимоциты, 30 % медуллярных тимоци- тов и субпопуляции клеток костного мозга, CDS-антиген исследуют при количественной оценке содержания Т-супрессоров (см. выше «Т-лимфоциты-супрессоры в крови»),
7. CDlO-антиген представляет собой мембранассоциированную эндопептидазу. Антиген CD10 экспрессируется молодыми формами В-лимфоцитов и субпопуляцией кортикальных лимфоцитов. CDlO-антиген экспрессируется всеми клетками острого лимфобластного лейкоза.
8. CDllc-антиген экспрессируется на клеточной мембране макрофагов, моноцитов, гра- нулоцитов, НК-клеток и клетках волосатоклеточного лейкоза.
9. CD13-aHTnreH — гликопротеид, экспрессируется клетками миеломоноцитарного ряда (клетки-предшественники, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты и клетки миело- идных лейкозов). Он отсутствует на Т- и В-лимфоцитах, эритроцитах и тромбоцитах.
10. СО!4-антиген — поверхностный мембранный гликопротеид. Экспрессируется в основном моноцитами и макрофагами, а также клетками Лангерганса и детритными клетками. CDM-антиген определяется более чем у 95 % моноцитов периферической крови и костного мозга. Сильная экспрессия CD 14-антигена наблюдается при острых миелобластных лейкозах. При острых и хронических лимфобластных лейкозах экспрессии этого антигена не наблюдается.
11. CD15-антиген представляет собой олигосахарид. Он принимает участие в процессах фагоцитоза и хемотаксиса. Этот антиген присутствует на поверхности зрелых гранулоцитов и клетках Березовского—Штернберга. Экспрессия С015-антигена выявляется при болезни Ходжкина. При неходжскинских лимфомах С015-антиген в большинстве случаев не обнаруживается.
12. С01б-антиген экспрессируется на поверхности гранулоцитов, моноцитов, макрофагов и НК-клеток. Все лимфоциты, экспрессирующие этот антиген, обладают способностью к антителозависимой клеточной цитотоксичности (ADCC). CD16-антиген определяют при ти- пировании хронических миелоцитарных лейкозов, для характеристики НК-клеток.
13. С019-антиген — гликопротеид, присутствующий на всех периферических В-лимфо- цитах, а также на всех предшественниках В-клеток. Он отсутствует на плазматических клетках. Является самым ранним маркером В-клеток и играет важную роль в регуляции активации и пролиферации В-лимфоцитов. CD 19-антиген экспрессируется на всех неопластических клетках острых лейкозов В-клеточного происхождения, а также выявляется при некоторых формах острых монобластных лейкозов.
14. СО20-антиген представляет собой негликозилированный белок. В онтогенезе В- лимфоцитов СО20-антиген появляется после CD19 на стадии пре-В-клеточной дифферен- цировки лимфоцитов. На плазматической мембране плазматических клеток он отсутствует. Экспрессируется при острых лимфобластных лейкозах, В-клеточных хронических лимфоцитарных лейкозах, волосатоклеточных лейкозах, лимфомах Беркитта и очень редко — при острых монобластных лейкозах.
15. С021-антиген — гликопротеид; в значительном количестве выявляется на В-лим- фоцитах в лимфоидных органах и в небольшом количестве — на В-клетках периферической крови. Функционально СD21-антиген является рецептором вируса Эпштейна- Барр.
16. С022-антиген — белок, состоящий из двух полипептидных цепей. Экспрессируется на мембране большинства В-лимфоцитов, включая клетки-предшественники (пролимфоциты). Антиген не экспрессируется на В-лимфоцитах (плазматические клетки) после их активации. Наиболее выраженная экспрессия С022-антигена выявляется на клетках при волосатоклеточном лейкозе, слабая — при миелоидных лейкозах и не-Т-клеточных острых лимфобластных лейкозах.
17. С023-антиген представляет собой гликопротеид, экспрессируется активированными В-лимфоцитами периферической крови в гораздо большей степени, чем покоящимися В- клетками. CD23 опосредует IgE-зависимую цитотоксичность и фагоцитоз макрофагами и эо- зинофилами.

18. СР25-антиген — одноцепочечный гликопротеид, идентифицированный как низко- аффинный рецептор к интерлейкину-2. Этот рецептор экспрессируется на активированных Т-лимфоцитах и с меньшей плотностью на активированных В-клетках. В периферической крови здоровых людей антиген присутствует более чем на 5 % лимфоидных клеток.
19. С029-антиген является рецептором фибронектина. Широко распространен в тканях, экспрессируется лейкоцитами. Определение С029-антигена на клетках периферической крови ислользуют для типирования субпопуляции Т-клеток, имеющих фенотип CD4+CD29+, которые называют хелперами-2 (Th-2). Эти клетки посредством продукции лимфокинов участвуют в реализации гуморального иммунного ответа.
20. СОЗЗ-антиген — трансмембранный гликопротеид. Присутствует на поверхности клеток миелоидного и мокоцитарного рядов. Он обнаруживается на поверхности моноцитов и в меньшей степени гранулоцитов периферической крови. Около 30 % клеток костного мозга экспрессируют СОЗЗ-антиген, включая миелобласты, промиелоциты и миелоциты. Антиген отсутствует на мембранах полипотентных стволовых клеток. Определение CD33- антигена используют для характеристики клеток при лейкозах миелоидного происхождения. Клетки лейкозов лимфоидного и эритроидного происхождения не экспрессируют CD33 (-).
21. С034-антиген является фосфогликопротеидом, экспрессируется гемопоэтическими метками-предшественниками, включая монопотентные стволовые клетки. Наиболее выраженная экспрессия антигена наблюдается у ранних предшественников; при созревании клеток экспрессия маркера падает. С034-антиген обнаружен также на эндотелиальных клетках. Определение С034-антигена используют для характеристики клеток при острых миело- и лимфобластных лейкозах. При хронических лимфоцитарных лейкозах и лимфомах экспрессия антигена CD34 не выявляется.
22. С041а-антиген экспрессируется тромбоцитами и мегакариоцитами. Моноклональные антитела для выявления С041а-антигена используют при диагностике мегакариобласт- ного лейкоза. При тромбастении Гланцманна экспрессия этого антигена отсутствует или значительно подавлена.
23. С042в-антиген — мембранный гликопротеид, состоящий из двух полипептидных цепей. Маркер выявляется на поверхности тромбоцитов и мегакариоцитов. В клинической практике обнаружение СП42в-антигена используется для диагностики тромбоцитопатии — синдрома Бернара—Судье.
24. CD45RA-aHTHreH принадлежит к классу трансмембранных гликопротеидов. Является общим лейкоцитарным антигеном. Экспрессируется на клеточной мембране В-лимфоцитов, в меньшей степени Т-лимфоцитов и на зрелых медуллярных тимоцитах. Маркер не экспрессируется гранулоцитами.
25. СЕНЗЯО-антиген — низкомолекулярная изоформа С045ЯА-антигена — общего лейкоцитарного антигена. Он выявляется на Т-клетках (Т-лимфоциты памяти), субпопуляции В-лимфоцитов, моноцитах и макрофагах. Моноклональные антитела к CD45RO-aHTHre- ну взаимодействуют с большинством тимоцитов, субпопуляцией покоящихся CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов и зрелыми активированными Т-клетками. Клетки миеломоноцитарного происхождения, гранулоциты и моноциты также несут этот антиген. Слабое цитоплазматическое окрашивание наблюдается в случаях центробластных и иммунобластных лимфом.
26. С1gt;46-антиген представляет собой О-гликозилированный димер. Он широко распространен в тканях и экспрессируется Т- и В-лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами, НК- клетками, тромбоцитами, эндотелиальными клетками, фибробластами, но отсутствует на поверхности эритроцитов. С046-антиген обеспечивает защиту тканей и трофобластов от действия комплемента.
27. CD61-анти ген — тромбоцитарный антиген. Экспрессируется на тромбоцитах периферической крови и костного мозга, а также на мегакариоцитах и мегакариобластах. Его определение используют в качестве маркера при острых мегакариобластных лейкозах. Экспрессия антигена отсутствует или подавлена у больных с тромбастенией Гланцманна.
28. HLA-DR-антиген представляет собой мономорфную детерминанту молекул II класса главного комплекса гистосовместимости человека (HLA). Маркер экспрессируется на клетках Лангерганса, дендритных клетках лимфоидных органов, определенных типах макрофагов, В-лимфоцитах, активированных Т-клетках и эпителиальных клетках вилочковой железы. В клинике определение маркера применяют для количественной оценки активированных Т-лимфоцитов, имеющих фенотип CD3+ HLA-DR+.

Используя различный подбор моноклональных антител к маркерам, можно составить фенотипический портрет клеток, характерактерных для данной формы лейкоза (табл. 7.38),
Таблица 7.38. Иммунофенотипичекская характеристика лейкозов [Myers A.R., 1996]

№ п/п	Иммуновариант лейкоза	Доминирующий клеточный фенотип
1	Пред-Т-клеточный острый лимфолейкоз	CD7+, CD5+, CD2+, CD3+, CD15-, CD23-, CD13-, CD33-
2	Т-клеточный острый лимфолейкоз	CD7+, CD5+, CD2+, CD3+, CDI0-, CD15-, CD22- CD23-, CD13-, CD33-
3	«Нулевой» острый лейкоз С ОТ * it/	CD38+/-, CD58+/-, CDllat/-, CD1-, CDS- CD7-, CD8—, CD10-, CD19-, CD22-, CD23-, HLA-DR-, CDllb—, антиген эритробластов—
4	la-вариант острого лимфолейкоза	CDI 1а+, CD38+, CD58+/-, CDlc+
5	Про-В-клеточный лимфолейкоз (в рамках 1 а-варианта)	1а+, CD19+, CD22+, CD34+/-
6	«Общий» острый лимфолейкоз (пре-пре-В-клеточный)	CD19+, CD10++/-, CD20+/- CD22+/-, CD34+/-, CD58+/-, CD2-, CD3— т
7	Пре-В-клеточный острый лимфолейкоз	HLA-DR+. CD19+. CD10+/-, CD58++/-, CD2-, CD3-, CD13—, CD33-
8	В-клеточный острый лимфолейкоз	Ia+/—, CD2-, CD3-, CD15-
9	Вариант острого лимфолейкоза с коэкс- прессией миелоидных антигенов CD11Ь, CD15	фенотип «общего» ОЛЛ(1а+)+ CD1 lb+, CD 15+ фенотип Т1 -ОЛЛ(1а+) + CD1 lb+, CD15+ фенотип 1а-ОЛЛ + CDI lb+, CD15+ фенотип Т-ОЛЛ + CD1 lb+, CDI5+ фенотип «нулевого» ОЛЛ + CD1 fb+, CD15+
10	МО (острый недифференцированный лейкоз)	HLA-DR+, CD15+/-, CD13+/-, CD33+/-
11	Ml (острый миелобластный лейкоз без созревания)	HLA-DR+/—, CD38+/—, CD11а+/-, CD53+, CDIlb+/—, CDJ5+/-, CD7+/-
12	М2 (острый миелобластный лейкоз с созреванием)	HLA-DR+/-, CD38+/—, CD72+, CD53+, CDllb+/-. CD7+/—, CDI !b++/—, CD! 1а+/-, CD15++/-
13	М3 (острый промиелоцитарный лейкоз)	CD53+, CD11Ь+/—, CD15+/—, HLA-DR+/—, CD38-, CD2-, CD3—, CD4-, CDS-, CD19-, CD72-
14	М4 (острый миеломонобластный лейкоз)	HLA-DR+, CD15+, CD38+, CDllb+
15	М5 (острый монобластный лейкоз)	HLA-DR+, CDI lb+, CD15+, CD38-
16	Мб (острый эритромиелоз)	Гликофорин А+ антиген эритробластов, HLA-DR+/-, CD38-
17	М7 (острый мегакариобласгный лейкоз)	CD38+, CD41+, HLA-DR+/-, CD7+/-, CD4-, CD8-, CDllb-, CDI5-, CD33-, CD10-, CD34-, CD7I-

Примечание: «+» выраженная экспрессия; «+/—» — вариабельность экспрессии; «—» — отсутствие экспрессии антигена.
Помимо использования методов иммунофенотипирования для диагностики и дифференциальной диагностики гемобластозов, особенно важным оказалось их применение в процессе лечения для оценки состояния ремиссии и остаточной популяции лейкозных клеток. Зная фенотипический «портрет» бластных клеток в период установления диагноза, по этим маркерам можно обнаружить клетки лейкозного клона в период ремиссии, а по нарастанию их количества — предсказать развитие рецидива задолго (за 1—4 мес) до появления его клинико-морфологических признаков [Воробьев А.И., 1995]. Возможность прогнозирования и ранней диагностики рецидивов острого лейкоза позволяет своевременно изменить или интенсифицировать программу лечения больного во избежание его полного развития. Именно использование методов иммунофенотипирования позволило зарубежным клиникам достичь больших успехов в лечении гемобластозов. В настоящее время ведутся исследования по использованию полимеразной цепной реакции для обнаружения в пробах костного мозга и периферической крови бластных клеток при острых лейкозах.