Залогом успешного лечения пострадавших с повреждениями шеи является адекватное устранение в послеоперационном периоде всех нарушений функций жизненно важных органов и систем, которые развились в результате полученных повреждений. Нарушение функций поврежденного в результате травмы органа ведет к развитию нарушений в других органах или системах человеческого организма, поэтому подход к послеоперационному лечению пострадавшего с повреждением шеи должен быть комплексным.
В раннем послеоперационном периоде наиболее серьезные нарушения основных жизненно важных систем организма связаны с развившимся у пострадавшего шоком. Шок является результатом недостаточной перфузии тканей и развивается из-за неадекватной насосной функции сердца, периферического сопротивления сосудов и снижения объема циркулирующей крови. На первом этапе проведения противошоковых мероприятий необходимо решать проблемы восстановления и поддержания артериального давления и адекватного кровотока. При повреждениях шеи чаще развиваются явления гиповолемического шока. В его патогенезе первостепенное значение приобретает снижение наполнения желудочков сердца, приводящее к уменьшению сердечного выброса. В свою очередь уменьшение сердечного выброса вызывает вазоконстрикцию и увеличение общего периферического сопротивления сосудов (Мартынов А. И.,              1998).
Основным способом лечения гиповолемического шока является
восполнение кровопотери с помощью компонентов донорской крови (эритроцитарная взвесь и свежезамороженная плазма), а также инфузия реологически активных кровезаменителей (10% раствор альбумина, реополиглюкин). Противошоковые мероприятия пострадавшему с повреждением шеи начинают проводиться с момента оказания первой врачебной помощи бригадой скорой медицинской помощи и активно продолжают параллельно с проведением хирургического вмешательства. Для стабилизации объема циркулирующей крови производят переливание вышеперечисленных препаратов в течение двух — трех суток после оперативного вмешательства. Кроме того, следует помнить, что после восстановления системного артериального давления может проявиться так называемый «второй этап» шока. Этот этап можно определить как состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям в процессе аэробного метаболизма. Наиболее простым диагностическим тестом для выявления этого этапа развития шока является уровень потребления кислорода из микроциркуляторного русла. Однако нормальный или высокий уровень потребления кислорода тканями еще не говорит об адекватном обеспечении их кислородом. Гипоксия тканей может сохраняться даже при высоком уровне общего потребления кислорода. В этом случае в тканях происходит накопление молочной кислоты. Таким образом, концентрация лактата в сыворотке крови может служить биохимическим маркером интенсивности анаэробного метаболизма даже тогда, когда величина потребления кислорода тканями находится в пределах нормы. Поэтому, когда нет снижения потребления тканями кислорода, концентрацию молочной кислоты в артериальной крови следует определять для выбора дальнейшей тактики лечения больного. Если содержание лактата в артериальной крови выше 4 ммоль/л, то увеличения сердечного выброса (если это возможно) достигают увеличением объема инфузионной терапии. В этот период времени непременным компонентом комплексного лечения шока также должна быть инфузионная терапия, которая проводится до тех пор, пока давление заклинивания в легочных капиллярах (давление в левом предсердии) не возрастет до уровня, при котором высока опасность развития отека легких (Мартынов А. И., 1998). Вот почему, несмотря на то, что при отсутствии тяжелых гнойно-септических осложнений у пострадавших с травмой шеи редко развиваются выраженные нарушения водного баланса вследствие повышенных потерь жидкости, инфузионная терапия у них должна быть продолжена и после нормализации системного артериального давления.
Инфузионная терапия должна выполнить три задачи:

1. обеспечение текущей потребности;
2. возмещение предшествующих потерь;
3. обеспечение предстоящих потерь.

Текущая суточная потребность у пациентов без клинического шока составляет около 500 мл 10% раствора декстрозы + 20 мэкв хлорида калия за 12 часов и 1000 мл 5% раствора декстрозы + 20 мэкв хлорида калия за последующие 12 часов в 0,9% солевом растворе. Рациональная схема компенсации потерь после выведения из состояния шока — 1,5—2 л жидкости в сутки (35 мл/кг массы тела). Предложена формула подсчета абсолютной минимальной потребности в жидкости: 500 мл минимальный суточный диурез + 600 мл контролируемых потерь — 300 мл эндогенной продукции воды = 800 мл/сут (Стиллман Р. М., 1995).
После выведения пострадавшего из состояния шока, потери жидкости компенсируются введением изоосмолярных (раствор Рингера, лактасол и т. д.) и гипоосмолярных растворов (5% раствор глюкозы) в соотношении 1:1. В состав инфузионной терапии необходимо также вводить растворы электролитов, гиперосмолярные растворы глюкозы, гидролиза™ белков, жировые эмульсии. Критерием достаточности инфузии служат клинические признаки в виде нормализации частоты пульса и артериального давления, восстановления адекватного диуреза, а также нормализация уровня центрального венозного давления (Бисен- ков Л. Н., 2000).
В то же время при повреждениях пищевода или трахеи, когда пациенту запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение недели и более, а также при развитии тяжелых хирургических или гнойно-септических осложнений, необходимо использовать парентеральное искусственное питание. Правила проведения парентеральной нутриционной поддержки гласят, что для усвоения 1 г азота (6,25 г белкового субстрата — аминокислоты) необходимо не менее 150 ккал небелкового происхождения, такое соотношение считается стандартным. В норме пищевые потребности взрослого человека составляют 25 ккал/кг/сут. При обширных оперативных вмешательствах потребности увеличиваются до 40—60 ккал/кг/сут. Потребности белка составляют у женщин 44 г/сут, у мужчин — 56 г/сут. При тяжелой травме или заболевании потребность возрастает до 100 г/сут. Белки дают около 10—15% необходимых человеку калорий, а жиры — 30—40%. Из вышеперечисленных соотношений рассчитывается
количество необходимых пострадавшему в послеоперационном периоде белковых препаратов (Костюченко А. Л. и соавт., 2000). Общий срок парентерального питания при тяжелых сочетанных травмах шеи составляет 6—7 суток. Для обеспечения потребностей организма общий объем вводимой жидкости составляет 3—3,5 л/сут.
Если у пострадавшего с повреждением шеи нет сочетанных повреждений органов брюшной-полости, парентеральное питание следует сочетать с энтеральным введением питательных веществ и жидкости. Основным требованием проведения энтерального питания в послеоперационном периоде является компенсация развития нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Эта функция при повреждениях шеи, не сопровождающихся травмой шейного отдела позвоночника, страдает редко. Наиболее простым и эффективным методом введения питательной смеси в этом случае является назо- гастроинтестинальный зонд тонкого диаметра. Начинают энтеральное питание с капельного введения в зонд глюкозо-солевого раствора. Скорость введения вначале составляет 20—40 капель в минуту, позднее темп энтеральной инфузии повышают до 120—150 мл/час, а затем (обычно на вторые сутки) постепенно замещают глюкозо-солевой раствор введением стандартизированных полимерных (Оволакт, Композит и т. д.) или олигомерных химически точных диет (Criticare, NH, Flexical и др.). Также возможно использование изоосмотических смесей (Isocal, Osmo- lite) (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).
Сочетание парентерального и энтерального зондового питания позволяет достичь суммарного уровня восполнения энергетических затрат в 2500-3000 ккал в сутки.
Для предотвращения гнойных осложнений, к которым может приводить значительное загрязнение раны шеи, а также повреждение полых органов шеи (гортань, трахея, глотка и пищевод), следует проводить профилактическую антимикробную терапию, которую начинают интраоперационно, а затем, при высокой опасности развития гнойных осложнений, продолжают в послеоперационном периоде. Выбор препаратов для антимикробной терапии зависит от того, какие органы шеи были повреждены при травме. Если в процессе хирургической обработки раны не обнаружены травмы ЛОР-органов (гортань, глотка), а также трахеи или пищевода, то для профилактики инфекционных осложнений можно использовать цефалоспорины третьего поколения (0,5—1 г и более четыре раза в сутки) в комбинации с аминогли- козидами (гентамицин 80 мг три раза в сутки). При сочетании
повреждений различных органов шеи с травмой пищевода, для подавления роста неклостридиальной анаэробной флоры используют препараты метронидазола (метрагил по 0,5 г четыре раза в сут). Обычно антибактериальную терапию проводят в течение 5—7 суток. При развитии гнойных осложнений, антимикробную терапию коррегируют после выявления вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Путь введения антибиотиков предпочтительнее внутривенный при интраоперационной антибиотикопрофилактике, а затем внутривенный или внутримышечный. Применение внутриартериального пути введения, рекомендуемого некоторыми авторами (Бисенков Л. Н., 2000), по нашему мнению не только является опасным в плане развития ятрогенных осложнений, но и не обладает заметным преимуществом перед внутривенным введением. Эффективной методикой предотвращения и купирования гнойных инфекционных осложнений при повреждениях шеи является способ непрямого эндолимфатического введения антибиотиков в первый межпальцевой промежуток правой и левой кистей и область сосцевидных отростков с обеих сторон. Способ позволяет снизить количество инъекций антибиотика до 2 раз в течение суток. Методика проведения процедуры чрезвычайно проста, особенно в сравнении с прямой антероградной эндолимфатической терапией с помощью катетеризации депульпированного лимфатического узла. Она включает введение под кожу первого межпальцевого промежутка кисти половины суточной дозы антибиотика, разведенного на 4—5 мл физиологического раствора (однократная доза препарата делится на равные части, каждая из которых вводится справа и слева в первый межпальцевой промежуток кисти и область сосцевидных отростков с обеих сторон). Для такого введения можно использовать все антибиотики, которые можно вводить внутривенно. Необходимо отметить, что немедленную антибио- тикотерапию следует проводить каждому пострадавшему, которому произведено эндопротезирование поврежденных сосудов или имеющему эндопротезы клапанов сердца.
Пострадавшим с повреждениями магистральных артерий шеи для предотвращения тромбообразования необходимо проведение в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии под контролем свертывающей системы крови и введение спазмолитиков для предотвращения сужения магистральных артерий в зоне травмы, развивающегося за счет спазма гладкой мускулатуры стенки артерии, с одновременным назначением реокорректо- ров. Для профилактики тромботических осложнений в первые 2—3 суток после восстановления проходимости магистральных
артерий шеи используют внутривенное введение гепарина 5000—10000 ЕД внутривенно, а затем 5000 ЕД подкожно 4—6 раз в сутки. При появлении признаков острой окклюзии артерии в зоне наложения шва вводится внутривенно 5000—10000 ЕД гепарина немедленно, а затем по 1000 ЕД/час под контролем свертывающей системы крови. При появлении опасности тромбоза в зоне сосудистой реконструкции доза может быть увеличена до 70000 ЕД/сут.
Для улучшения реологических свойств крови применяют рео- полиглюкин (400—800 мл/сут). Кроме того, улучшение реологических свойств крови может быть достигнуто применением управляемой гемодилюции. При выявлении в процессе оперативного вмешательства признаков атеросклеротического поражения магистральных сосудов, что резко повышает опасность тромбообразования в зоне сосудистого шва в послеоперационном периоде, одновременно с назначением прямых антикоагулянтов применяют непрямые антикоагулянты (фенилин до 0,2 г/сут). Также для профилактики тромбоза в послеоперационном периоде применяются антиагреганты (аспирин 3,5 мг/ кг/сут). Для предотвращения спазма гладкомышечной мускулатуры стенки ушитого сосуда используется внутривенное введение 2% раствора папаверина 2-М мл.
Если отмечены признаки тромбоза артерии в зоне реконструкции ее стенки, при невозможности повторного оперативного вмешательства или при ретромбозе после выполнения повторного оперативного вмешательства — тромбэмболэктомии, как осложнения ушивания поврежденной стенки магистральной артерии, может быть использована тромболитическая терапия (стрептаза или урокиназа). Наилучший эффект достигается непосредственным введением препарата в артерию в зоне расположения тромба (урокиназа 100000 ME — две инъекции через 10—15 мин), причем лечение следует начинать возможно раньше после установления диагноза тромбоза.
Следует отметить, что массивная антикоагулянтная терапия может безопасно проводиться только при хорошем гемостазе, проведенном во время оперативного вмешательства. Бесконтрольное использование препаратов, снижающих свертываемость крови, может осложниться возникновением кровотечения, как из операционной раны, так и из других органов (например, гастродуоденальное кровотечение при сопутствующей язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). Неэффективность антикоагулянтной терапии с возникновением повторного тромбоза артерии в зоне ушивания ее дефекта, как правило, говорит о
плохом качестве наложения шва или неправильно выбранной методике реконструкции артерии при первичном оперативном вмешательстве и требует повторной операции с привлечением опытного сосудистого хирурга.
Массивная антикоагулянтная терапия может привести к передозировке с возникновением тяжелых кровотечений. При подтверждении диагноза передозировки гепарина (по данным коагу- лограммы) следует использовать протамина сульфат, который вводят струйно медленно со скоростью 1 мл 1% раствора за 2 минуты. Если протамина сульфат вводят не позже чем через 15 минут после введения гепарина, то для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется внутривенное введение 0,1—0,12 мл 1% раствора протамина сульфата.
Медикаментозная терапия, направленная на улучшение функционального состояния ишемизированного в результате нарушения кровоснабжения головного мозга, включает использование глиатилина, улучшающего проведение нервных импульсов в холинергических нейронах. Применяют внутривенные инъекции по 1 г/сут (медленно!) курсом 5—10 суток. Хорошим противо- ишемическим эффектом обладает нимодипин (10—20 мг/сут) или верапамил (30—35 мг/ сут). Применение препаратов способствует быстрому купированию неврологических симптомов, вызванных ишемией и отеком головного мозга.
У пострадавших с повреждением шеи в комплексной терапии необходимо использовать препараты, купирующие явления отека головного мозга — дексаметазон 8—12 мг парентерально 4 раза в сутки. Иногда эффект препарата может быть усилен применением салодиуретиков (40—120 мг фуросемида (лазикса). Полезным в программе купирования отека может оказаться применение вазоактивных препаратов (эуфиллин, пентоксифиллин) (Костю- ченко А. Л. и соавт., 2000). Для купирования аутолитических процессов при морфологических повреждениях мозга оправдано применение ингибиторов протеаз (контрикал или гордокс по 200000 КИЕ в первые сутки и по 100000 КИЕ в последующие 4 суток — контрикал в 10 раз меньше). Эти препараты также могут быть рекомендованы для использования в лечении неврологических расстройств, связанных с повреждением шейного отдела спинного мозга вследствие перелома шейного отдела позвоночника (Бисенков Л. Н., 2000).
При повреждении шейного отдела спинного мозга в послеоперационном периоде необходимо проводить интенсивную терапию и мероприятия по уходу. Те и другие действия имеют равную значимость для пострадавшего, так как невыполнение любого из них может привести к смерти. Мероприятия по уходу направлены на профилактику развития специфических осложнений, связанных с поражением спинного мозга в виде трофических расстройств и урологических нарушений. Трофические нарушения проявляются, прежде всего, в раннем появлении пролежней. Для их профилактики используют противопролеж- невые матрацы, укладывание пострадавшего на специальные резиновые круги или частичное подвешивание различных частей тела с использованием специальных устройств. Важным компонентом ухода является проведение массажа и лечебной физкультуры для улучшения трофики тканей в зоне развития пареза и предотвращения развития контрактур крупных суставов конечностей.
Для опорожнения толстой кишки необходимо регулярное проведение очистительных клизм, стимуляция сокращения стенки кишки путем использования специальных приемов массажа и применение диет, вызывающих рефлекторное повышение моторики толстой кишки.
В раннем послеоперационном периоде для опорожнения мочевого пузыря используют постоянные катетеры типа Фолея. Для предотвращения развития инфекционных осложнений мочевой пузырь промывают через катетер раствором фурацилина два — три раза в сутки. При возникновении гнойного уретрита накладывают эпицистостому. Если возникают явления восходящей мочевой инфекции, назначают уросептики (папин, ноле- цин, уротрактин, нитроксолин). При развитии восходящей мочевой инфекции или уросепсиса рекомендуется отказаться от постоянного катетера и использовать разовые катетеризации мочевого пузыря (3-4 раза в сутки).
Важным компонентом послеоперационного лечения больных с повреждениями шеи является лечение дыхательной недостаточности. Иногда острые явления дыхательной недостаточности могут быть вызваны коллапсом легкого, развившимся из-за его повреждения в результате травмы или при медицинских манипуляциях в раннем послеоперационном периоде. Причиной резкого уменьшения объема функционирующей легочной ткани может служить как пневмоторакс, так и гидроторакс (гемоторакс). Диагностика внутриплеврального скопления воздуха или жидкости достаточно проста (аускультация, рентгенография) (рис. 10.1). Она опирается на клинику возникновения острой дыхательной недостаточности и не требует специального описания. При установлении диагноза пневмоторакс производится дренирование плевральной полости во втором межреберьи по среднеключичной линии. Если в плевральной полости одновре
менно отмечено скопление жидкости, она эвакуируется через дополнительный дренаж в нижних отделах плевральной полости. При горизонтальном положении пострадавшего в постели, этот дренаж удобнее устанавливать по задней ак- силлярной линии на соответствующей поражению стороне. Дренажи герметизируются водным замком с клапаном по Бюлау. Появление подкожной эмфиземы или неполное расправление легкого может служить признаком нарушения функции дренажа. В этом случае требуется его скорейшая замена. При плохом расправлении легкого, вызванном значительным дефектом легочной ткани, используется активная аспирация. Использование пункционной методики для расправления легкого при частичном пневмотораксе или малом и среднем гидротораксе нам кажется нецелесообразным, так как требует многократных повторных рентгенологических исследований и пристального внимания врачей к изменениям состояния больного, что при резком повышении нагрузки на врача-хирурга во время экстренного дежурства в современных условиях не всегда возможно. Мы сталкивались с ситуациями, когда вследствие недостаточного контроля нарастание гемо- или пневмоторакса диагностировалось только при резком, иногда критическом ухудшении состояния пострадавшего.
Необходимость продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде всегда решается с анестезио- логом-реаниматологом. Следует отметить, что при угрозе появления декомпенсации газообмена в легких в послеоперационном периоде следует воспользоваться продленной вентиляцией легких, так как перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию при уже развившихся явлениях дыхательной недостаточности нередко приводит к неблагоприятным исходам лечения (Бисенков Л. Н., 2000). В таких ситуациях не следует тянуть с выполнением интубации, так как задержка с ее выполнением может поставить под угрозу жизнь больного (Мартынов А. И., 1998). Несоблюдение этого правила может привести к развитию крайней степени дыхательной недостаточности — респираторно-
му дистресс-синдрому взрослых, который часто не поддается интенсивной терапии.
Нередко у пострадавших с повреждениями органов шеи развивается аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона), который возникает в результате попадания в бронхиальное дерево кислого желудочного содержимого. При аспирации рвотными массами следует немедленно произвести санационную фиброэ- зофагобронхоскопию с промыванием бронхиального дерева 1,3% раствором бикарбоната натрия или 0,9% раствором хлорида натрия. Одновременно производится внутривенная инфузия буфе- рирующего раствора, а также внутривенное введение 40 мг дек- саметазона или 300 мг метилпреднизолона с последующим переходом на поддерживающие дозы (60—90 мг преднизолона каждые 6 часов) и оксигенотерапия. Внутривенное введение глюкокортикостероидов дополняют ингаляционным применением аэрозольных препаратов с содержанием этих веществ (бекла- метазон, будезонид) (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).
Часто причиной развития острой дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде у пострадавших с повреждениями шеи является нарушение дренажной функции бронхов. Удалению мокроты может способствовать постуральный дренаж, массаж и стимуляция кашля. Для разжижения мокроты применяют паровые ингаляции с добавлением лечебных трав (ромашка, эвкалипт), муколитиков — 5 мл 20% раствора ацетилцистеи- на (АЦЦ) или 10—25 мг химотрипсина, увлажнителей — 1 г бикарбоната натрия на 50 мл изотонического раствора, бронхо- литиков — 5—10 капель новодрина, солутана или глюкокортикоидов (Бисенков Л. Н., 2000).
При наличии трахеостомы вышеперечисленные растворы могут вводиться непосредственно в просвет трахеостомической канюли с последующим отсасыванием.
При развитии послеоперационной пневмонии используется сочетанная антибиотикотерапия. В начальном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия. К эмпирически выбранным антибиотикам в этом случае относится антипсевдомо- надный пенициллин в сочетании с аминогликозидом, однако наиболее целесообразным представляется раннее использование цефалоспоринов третьего поколения. В дальнейшем антимикробная терапия корригируется в зависимости от вида идентифицированного возбудителя. В сочетании с антимикробной терапией рекомендуется использовать бронходилататоры (тео- федрин, микрокристин, алупент, сальбутамол) и направленную иммунотерапию (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).
При отсутствии гнойного воспаления операционной раны, швы при воротниковом доступе могут быть сняты на 3-й сутки, а при вертикальном или косом доступе (Разумовского—Розанова, срединная колотомия) — на 5-7-е сутки. В послеоперационном периоде местно желательно применение физиотерапии, направленной на рассасывание гематомы. При гнойном воспалении ведение раны проводится по канонам гнойной хирургии. Однако следует иметь в виду, что подведение в гнойную рану дренажей и тампонов к зоне сосудистого шва может быть причиной его несостоятельности с возникновением профузного аррозионного кровотечения. В этом случае линия сосудистого шва должна быть по возможности прикрыта собственными тканями. При нагноении раны в случае использования синтетического сосудистого протеза следует сразу планировать повторное оперативное вмешательство — обходное шунтирование вне гнойных воспалительных изменений, так как в гнойной ране синтетический сосудистый протез обязательно подвергнется тромбозу и последующему отторжению с возникновением профузного артериального кровотечения и развитием ишемии в зоне кровоснабжения поврежденной артерии.
Лечение гнойного медиастинита, как осложнения повреждений шеи, не имеет существенных отличий от лечения медиастинита, вызванного другими причинами. Принципы такой терапии описаны в литературе, специально посвященной этому заболеванию, и нами повторно не описываются.