Пищевод является третьей по частоте травм структурой, повреждаемой при проникающих ранениях шеи. Травма пищевода на шее выявляется в 5% или несколько реже. По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных военных конфликтах глотка и пищевод повреждаются преимущественно пулей (72,7 и 60% соответственно), причем ранения глотки стоят на втором месте среди повреждений ЛОР-органов шеи — 33,3% (8,7% от общего числа ранений шеи), а ранения пищевода занимают последнее, четвертое место — 3,8% (1% от общего числа ранений шеи). Травмы пищевода на шее относятся к наиболее часто не диагностируемым повреждениям шеи
Среди наблюдаемых нами больных с фарингоэзо фатальными ранениями у 63% пострадавших выявлено повреждение глотки, а у 37% — повреждения пищевода. Все пациенты трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. 81,6% — лица мужского пола. 77,6% повреждений вызваны криминогенной травмой.
Колото-резаные раны имели место в 79,6%, в эту же группу были отнесены пострадавшие с повреждением пищевода инородными телами (рис. 4.1); огнестрельные ранения — в 12,2%; рвано-ушибленные — в 8,2%. Рана на коже при повреждении глотки и шейного отдела пищевода в 40% локализовалась в подчелюстном треугольнике; в 23% — в подподъязычном; в 18% — в сонном; в 12% — в грудинноключично-сосцевидной области; в 2% — в подбородочном треугольнике; в 3% — в латеральном тре-
угольнике и в 2% — по средней линии шеи. В 55,1% наблюдений отмечено повреждение левой половины глотки и пищевода, а в 36,8% — правой. В одном случае в результате автотравмы произошло полное пересечение пищевода (наезд на мотоцикле на растянутую на уровне шеи проволоку). У большинства пациентов (87,7%) повреждение глотки и пищевода распознавалось в сроки до 6 часов после получения травмы, а в 57,1% наблюдений даже ранее 3 часов от момента травмы.
Ранения стенки глотки и пищевода нередко протекают бессимптомно. Их трудно выявить при обычном обследовании пострадавшего. Для исключения повреждений глотки некоторые авторы рекомендуют осматривать раневой канал при свежих ранениях с помощью носового зеркала Киллиана. При поступлении пациента с травмой шеи следует помнить, что любое проникающее повреждение шеи, сочетающееся с повреждением ее органов и структур, должно насторожить хирурга в отношении наличия раны стенки пищевода. При сочетанных повреждениях структур шеи ранения пищевода выявляются в
Огнестрельные ранения пищевода в Афганской войне, по данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в 56,5% сочетались с другими повреждениями. В наших наблюдениях вместе с глоткой и шейным отделом пищевода часто повреждались сонные артерии и их ветви (30,6%), а также гортань и трахея (22,4%).
При одновременном повреждении глотки (пищевода) и трахеи отмечается приступообразный кашель при проглатывании жидкости или пищи из-за ее попадания в просвет трахеи. В 44% наблюдений пострадавшие с ранением глотки или шейного отдела пищевода находились в состоянии шока, что резко усложняло клиническую диагностику этих повреждений. В 20,4% случаев имелись сочетанные повреждения шеи и других анатомических областей. Клинических признаков, характерных только для повреждения глотки или шейного отдела пищевода, не установле-
по. Боль при глотании (одинофагия) или дисфагия, подкожная крепитация и кровавая рвота могут указывать на повреждение этих органов. При повреждении гортаноглотки при глотании может происходить заброс жидкости в трахею или в нос, проявляющийся поперхиванием, кашлем или чиханием. Может выявляться нарушение тембра речи в виде гнусавости. Даже при отсутствии кровавой рвоты наличие крови в ротовой полости и глотке при интубации трахеи должны заставить заподозрить наличие повреждения глотки или пищевода. Выделение значительного количества крови изо рта может служить признаком одновременного с глоткой повреждения сонных артерий или их ветвей, которые могут тесно прилегать к боковым стенкам глотки. Наши данные о наиболее частых клинических проявлениях травмы глотки и шейного отдела пищевода представлены в табл. 1
Таблица 1
Симптомы повреждения глотки и шейного отдела пищевода и частота их встречаемости (N = 49)

Симптомы	Частота обнаруже ния	%
Дисфагия, одинофагия	22	44,9
Боли в шее	17	34,7
Кровохарканье	10	20,4
Отсутствие жалоб	8	20,4
Подкожная эмфизема шеи	9	18,4
Осиплость голоса	8	16,3
Выделение из раны шеи воздуха, слюны, пищи *	8	16,3
Кровотечение из раны шеи	7	14,3
Отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи	3	6,1
Одышка, дыхательные расстройства	2	4Д
Лихорадка, симптомы интоксикации	1	2,0
ВСЕГО	49	100

* При этом выделение из раны метиленового синего, введенного per os, отмечено только у 3 пострадавших (6,1%)
Когда после травмы прошло некоторое время, на первый план выступают признаки воспалительных изменений в виде общего недомогания, тахикардии, лихорадки, лейкоцитоза. В области раны на шее может определяться боль, крепитация, напря
жение и отек, а обнаружение клинических признаков медиастинита практически всегда говорит о недиагностирован- ном повреждении пищевода.
При тяжелых сочетанных повреждениях, когда нет достаточного количества времени на проведение полноценных диагностических мероприятий, можно инсуффлировать в пищевод воздух через зонд. В этом случае появление подкожной эмфиземы на шее подтверждает наличие проникающего повреждения глотки или пищевода. Нередко подкожная эмфизема на шее, при ранении пищевода, начинает определяться после проведения искусственной вентиляции легких через маску при вводном наркозе, когда на фоне миорелаксации воздух под давлением попадает не только в дыхательные пути, но и в пищевод. Поэтому после интубации трахеи рекомендуется повторно ощупать шею больного для выявления подкожной эмфиземы. Существенную роль в диагностике проникающих ранений глотки и шейного отдела пищевода играет рентгенологическое исследование. Для выявления повреждения глотки и пищевода некоторые авторы рекомендуют производить рентгенологическое исследование шеи, как без контрастных препаратов, так и с обязательным использованием водорастворимых контрастных веществ у всех без исключения больных, у которых ранящий снаряд (пуля, осколок, нож и т. д.) прошел в проекции переднего отдела шеи. Всем больным с подозрением на перфорацию пищевода мы выполняли рентгенографию шеи, рентгенографию пищевода с использованием водорастворимых дву- и трийодсодержащих контрастных препаратов (рис. 4.2) и рентгенографию грудной клетки (рис. 4.3). Контрастное исследование не проводилось у пациентов в бессознательном состоянии, когда отсутствует глотательный рефлекс. В редких случаях использовали взвесь сульфата бария, так как ее достаточно сложно полностью удалить из мягких тканей шеи при затекании во время хирургической обработки раны. В то же время, водорастворимые контрастные препараты не только легко удаляются из раны простым промыванием или марлевыми салфетками, но и вызывают менее выраженные воспалительные изменения в окружающих тканях по сравнению с сульфатом бария. В качестве контрастных препаратов могут быть использованы верографин, урографин, уротраст, пропилйодон и другие. Наличие рентгенологических признаков перфорации глотки или шейного отдела пищевода в виде эмфиземы шеи и средостения или затека контраста за пределы пищевода полностью подтверждало: диагноз проникающего повреждения органа. Однако отсутствие рентгенологических симптомов ни в коей мере не исключает наличия ранения глотки или пищевода. Из общего числа пострадавших с повреждениями глотки и пищевода, эмфизема шеи вы-
явлена нами у 26,5% пострадавших; эмфизема средостения — у 10,5%; вытекание контраста за контур пищевода — у 8,2%. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить сочетания ранений шейного отдела пищевода или глотки с костной травмой шейного отдела позвоночника или признаками повреждения других анатомических областей (гемопневмоторакс, переломы ребер, костей черепа и т. д.). Такое сочетание обнаружено у 2% пострадавших.
Вторым вспомогательным методом диагностики повреждений глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоско- пия. Исследование используется для уточнения локализации и размеров повреждения стенки органа. При наружных проникающих ранениях пищевода под контролем фиброэзофагоскопии в желудок проводится зонд, а при внутренних — производится попытка удаления инородного тела, вызвавшего перфорацию. Фиброэзофагоскопия выполнена у 31 пострадавшего. Во всех случаях исследование помогло установить локализацию и объем повреждения. Сочетание рентгенологического и эндоскопического методов диагностики позволяет выявить повреждение глотки или пищевода практически в 100% наблюдений.
Для успешного лечения проникающих ранений глотки и шейного отдела пищевода необходимо следовать нескольким
основополагающим принципам, наиболее важным из которых является ранняя диагностика повреждения. Именно ранняя диагностика позволяет значительно улучшить результаты лечения и снизить, послеоперационную летальность.
По сведениям J. L. Kendall и соавт. (1998), при выявлении повреждений пищевода позже 12 часов после получения травмы летальность возрастает с 11% до 17%. По данным М. R. Bladerg- roen и соавт. (1986), первичный шов пищевода в течение 24 часов после получения травмы приводит к выздоровлению в 92% наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после 24 часов уменьшает вероятность выздоровления до 67%. G. С. Velmahos и соавт. (1994) приводят сведения о 108 пострадавших с травмами глотки и пищевода. По сведениям авторов, в группе лиц, оперированных до 24 часов после травмы, летальных исходов не было, а из 11 пациентов, диагноз у которых был установлен после 24 часов от момента повреждения пищевода или глотки, умерли от гнойно-септических осложнений 4 (36%). Механизм развития воспалительных изменений связан с попаданием инфицированного содержимого из просвета глотки или пищевода в шейно-медиастинальное пространство. Обычно такой заброс из раны возникает при усилении давления в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, например при рвоте. При этом инфицированное химически активное содержимое глотки и пищевода распространяется по рыхлой клетчатке пара- эзофагеального пространства в клетчатку средостения. Именно поэтому вторым основополагающим принципом успешного лечения данной категории пострадавших является раннее и адекватное дренирование клетчаточных пространств. Третий принцип — надежное устранение вытекания инфицированного содержимого из просвета пищевода путем тщательного ушивания дефекта в стенке глотки или пищевода. Четвертый принцип — обязательное назначение современных антибиотиков широкого спектра действия для профилактики и лечения в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений. Пятый принцип — адекватная нутриционная поддержка с использованием сбалансированного энтерального или парентерального питания, обеспечивающего восполнение энергетических затрат организма. Подход к лечению больных с повреждением глотки и шейного отдела пищевода должен быть строго индивидуализированным. Некоторые авторы считают, что при отсутствии септических осложнений и небольших по размеру повреждениях бывает достаточным исключить прием пищи и жидкости через рот, назначить антибиотики и внутривенное введение жидкостей. Однако при таком подходе, даже при точечном ранении стенки пищевода или глотки, не всегда удается избе-
жать возникновения тяжелого и опасного для жизни гнойного медиастинита (рис. 4.4, 4.5). Под нашим наблюдением находился пациент с ранением шейного отдела пищевода тонкой металлической стружкой. Хирургическая обработка у него была ограничена удалением инородного тела через разрез кожи размером не более 1 см, без адекватного дренирования и ушивания раны стенки пищевода. Уже через 3 суток на фоне антибактериальной терапии у него развились явления гнойно-септического шока и гнило
стного медиастинита.