У 60% пациентов отмечается обильное кровотечение из раны шеи. Другим часто встречающимся признаком ранения магистральных сосудов шеи является гематома на ее боковой поверхности (33%). Существенное значение имеет объем гематомы и ее пульсирующий характер. Около 81% пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи доставляются в стационар в состоянии шока. Травма магистральных сосудов шеи может проявляться также отсутствием или снижением пульса на височной или лицевой артериях и уменьшением проводимости дыхания на стороне поражения за
счет гемоторакса, который может сопровождать ранение шеи при одновременном повреждении купола плевры. При проникающей травме стенки глотки, пищевода, гортани или трахеи кровотечение из магистральных сосудов может происходить в просвет этих органов (Levine Е. A. et al., 1990). В этом случае отмечается активное поступление крови не только из раны на шее, но и изо рта. При наличии открытого повреждения интенсивность кровотечения в момент осмотра может уменьшиться вплоть до полной остановки из-за резкого падения артериального давления, появления тромба в просвете сосуда или в узком раневом канале. В этих случаях отсутствие кровотечения может явиться причиной выбора неправильной тактики лечения, поэтому необходимо внимательно относится к анамнестическим сведениям о наличии обильного кровотечения из раны шеи.
Если у пострадавшего имеются признаки повреждения магистральных сосудов шеи, при клиническом осмотре следует выявить наличие пульсации периферических по отношению к ране артериальных сосудов, т. е. следует определить пульс на краниальных отделах сонной артерии, поверхностной височной артерии, плечевой и лучевой артериях на стороне поражения по сравнению с контралатеральной стороной. Снижение или отсутствие пульса дистальнее повреждения может служить признаком повреждения артерии. Однако следует отметить, что при массивной кровопотере, сопровождающейся геморрагическим шоком и значительной гематомой, определить пульсацию артерии в непосредственной близости от места повреждения чрезвычайно трудно, а отсутствие пульса на периферических отрезках артериального русла часто является проявлением общего нарушения гемодинамики. Тем не менее, отсутствие пульса на лучевой или локтевой артериях на стороне травмы служит надежным признаком повреждения подключичной артерии. Иногда в проекции раны аускультативно определяется дующий систолический сосудистый шум, который говорит о возникновении артериовенозной фистулы.
При клиническом осмотре пациентов с закрытой артериальной травмой на шее повреждение сосудов можно заподозрить на основании гематомы, болей и напряжения мышц в области травмированного сосудистого пучка.
В ряде случаев у пострадавшего появляется синдром Еорнера за счет сдавления гематомой блуждающего и симпатического нервных стволов. Синдром Еорнера — сочетание трех основных признаков: сужение зрачка (миоз); сужение глазной щели и за- падение глазного яблока (энофтальм), связанных с поражением на одноименной стороне глазно-зрачковой симпатической иннервации и других менее выраженных или довольно непостоян-
ных признаков: депигментация радужки, нарушения потоотделения и расширения сосудов с повышением кожной температуры на соответствующей половине лица и головы. Могут иметь место неврологические расстройства со стороны IX, X, XI, и XII черепно-мозговых нервов. Тяжелые нарушения кровоснабжения головного мозга при травме общей или внутренней сонной артерий проявляются гемипарезом на стороне, противоположной повреждению. Патологическая неврологическая симптоматика имеет место у 20% пострадавших с повреждениями магистральных артерий шеи. Это обуславливает необходимость привлечения к осмотру пациента с такого рода травмой невропатолога или нейрохирурга. Проведение точной топической диагностики возможно только при сохраненном сознании пациента, поэтому осмотр невропатологом производится до начала общей или местной анестезии. Данные о неврологическом статусе пациента должны быть тщательно фиксированы в медицинской документации, чтобы иметь возможность провести сравнение в процессе динамического наблюдения. При закрытых повреждениях общей или внутренней сонной артерий гемипарез, вызванный нарушением кровоснабжения головного мозга, может быть ошибочно расценен как следствие черепно-мозговой травмы, которая нередко встречается у пострадавших с политравмой. В этом случае в диагностической программе, при наличии возможностей, необходимо использовать аксиальную компьютерную томографию и селективную каротидную ангиографию.
При формировании обширной гематомы шеи может происходить сдавление гематомой дыхательных путей. В этом случае в клинической картине на первый план выступают расстройства дыхания, вызванные обструкцией гортани или трахеи.
Повреждения позвоночных артерий можно заподозрить по наличию обильного кровотечения из раны на задней поверхности шеи. Закрытое повреждение или тромбоз этой артерии может возникать при закрытой травме шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков при сдавлении стенки артерии отломками поперечных отростков позвонков в ее костном канале. Как правило, в момент получения травмы закрытые повреждения позвоночной артерии остаются нераспознанными. У таких пострадавших в последующем в 2—3% наблюдений развивается инфаркт среднего мозга или мозжечка (Стиллман Р. М„ 1995).
Гематомы при травме магистральных вен встречаются значительно реже. Как правило, при ранении крупной вены из раны отмечается обильное поступление темной венозной крови. Однако, учитывая отсутствие клапанов в этом отделе венозной систе-
мы и присасывающее действие плевры, в клинической картине могут превалировать признаки воздушной эмболии.
При наличии в шее инородного тела (пуля при огнестрельном ранении) необходимо произвести рентгенографию шеи в двух проекциях для уточнения его локализации.
Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных сосудов должны подвергаться тщательной ревизии путем обнажения сосудистого пучка шеи на стороне поражения, а при поперечных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму сосудов — путем обнажения сосудистых пучков с обеих сторон. Зарубежные исследователи рекомендуют такую тактику при локализации повреждения во второй анатомической зоне, когда ревизия раны сравнительно малотравматична. В случае, когда необходим травматичный хирургический доступ (первая и третья анатомические зоны), рекомендуется производить селективную ангиографию или компьютерную томографию соответствующих сосудистых образований (Симбирцев С. А., 2002; Demetriades D. et al., 1996; Kendall J. L. et al, 1998; Menawat S. S. et al., 1992; Ward R. E., 1986).
Еще недавно окончательный диагноз повреждения магистрального сосуда шеи до операции можно было установить только после проведения ангиографии, причем в ряде случаев для получения достоверной информации требовалось проведение этого исследования в динамике (Applegate L. J. et al., 1990). В настоящее время для диагностики повреждения магистральных сосудов шеи с успехом используется допплерография. W. R. Fry et al. (1994) использовали ее у 15 больных с повреждениями магистральных сосудов, проверяя результаты исследований с помощью ангиографии. Диагноз, совпадающий с данными ангиографии, был установлен у 14 из них. В последующем авторы применили методику допплерографии изолированно у 85 пациентов. Во всех этих наблюдениях удалось выявить повреждения магистральных сосудов шеи с помощью допплерографии без использования дополнительных диагностических методик. В более обширном исследовании при подозрении на повреждения магистральных сосудов шеи у 82 гемодинамически стабильных пациентов проведена ангиография и допплерография. При этом авторы отметили 100% совпадение данных обоих исследований и рекомендовали использовать допплерографию для диагностики сосудистой травмы на шее (Roden D. М. et al, 1993).
Тем не менее, несмотря на кажущуюся простоту, выявление повреждений магистральных сосудов шеи не всегда является простой задачей. По данным Yilmaz А. Т. и соавт. (1997) в неспециализированных отделениях военных госпиталей не выявлялись около 7,5% ранений магистральных сосудов шеи. Эти по
вреждения позже были обнаружены в специализированном сердечно-сосудистом отделении.
Хирургаческие доступы к основному сосудисто-нервному пучку и подключичным сосудам шеи (рис. 5.2). Стандартным доступом к основному сосудисто-нервному пучку на шее является разрез по переднему краю грудинноклю- чично-сосцевидной мышцы (по Разумовскому—Розанову). Он проводится от сосцевидного отростка височной кости до яремной вырезки грудины. При необходимости ревизии брахиоцефальных сосудов или начального отрезка правой сонной артерии, нижняя часть разреза продлевается в виде срединной стернотомии (рис. 5.3). При необходимости ревизии левой сонной или левой подключичной артерий, срединная стернотомия может быть расширена в переднюю торакотомию по третьему межреберью.
При локализации сочетанных сосудистых артериовенозных повреждений в первой анатомической зоне, в ряде случаев удобнее проводить доступ, параллельный верхнему краю ключицы, переходящий в вертикальный парастернальный с разделением грудино-ключичного сочленения и отсечением от грудины 1-3 ребер и переходом в переднюю торакотомию по третьему межреберью (торакотомия по типу «люка»)
(рис. 5.4).
Стандартный хирургический доступ к подклю-
чичным сосудам начинается от гр уд и н о - к л ю ч и ч н о г о сочленения, проходит по верхней части ключицы, затем загибается книзу в направлении дельто-пекторальной борозды.
Среднюю часть ключицы резецируют или разъединяют грудино-ключичное сочленение и ключицу вывихивают.
При необходимости ключицу резецируют субпериостально.
Это не вызывает деформации или нарушения функции впоследствии. Костный дефект восстанавливается в послеоперационном периоде в течение 6—8 недель. Реконструкция
повреждений, располагающихся в медиальных отделах подключичной артерии, требует дополнительного обзора, который достигается дополнением описанного разреза срединной стерното- мией или левосторонней торакотомией. Большинство авторов используют надключичный доступ в сочетании со срединной стернотомией при повреждениях правых подключичных сосудов, и надключичный доступ в сочетании с левосторонней торакотомией — для левых. Левосторонняя торакотомия в этом случае производится по типу «люка». Если повреждение артерии выявляется в третьей анатомической зоне, близко к основанию черепа, может потребоваться расширение доступа путем рассечения ветви нижней челюсти.
Следует помнить о том, что в зоне расположения сосудистых пучков на шее находятся также крупные нервные стволы, ятрогенные повреждения которых приводят к нарушениям иннервации соответствующих повреждению нервов зон иннервации (см. соответствующую главу). Чтобы избежать травмы нервов, необходимо постоянно помнить о топографии этих образований и даже в условиях гематомы обнаруживать их в ране и предохранять от возможности повреждения.