В современных локальных военных конфликтах огнестрельные ранения шеи наблюдались от 1,7% среди раненых военнослужащих контингента войск СССР по данным Афганской войны (Швырков М. Б. и соавт., 2001) до 4,3% от всех ранений у американских военнослужащих во время операции «Буря в пустыне» (Carey М. Е., 1996). По сведениям D. Н. Song и соавт. (1996), в результате перестрелок преступных группировок в Лос-Анджелесе количество пострадавших с огнестрельными ранениями увеличилось с 205 в 1982 г. до 803 в 1992 г. Среди них ранения головы и шеи составили 17%. Такие же исследования, проведенные в городских центрах неотложной медицины в США, показали увеличение количества огнестрельных ранений у детей с 29 в 1987 г. до ПО в 1993 г., при этом количество раненых в голову и шею составило 14% (Ary R. D., 1996). Учитывая социально-экономическую ситуацию в нашей стране, можно предположить, что у нас также возможно увеличение количества огнестрельных ранений в результате роста уличной преступности, с которыми неизбежно придется столкнуться хирургам гражданских лечебных центров неотложной медицины.
С. С. Гирголав (1956), говоря об огнестрельных ранениях, призвал к разделению понятий «рана» и «ранение». По мнению автора, рана — результат травматической деформации тканей, она определяется на глаз, и ее вид может быть описан. Под ранением же следует понимать внезапно возникающее заболевание, характеризующееся клинически определяемыми местными
явлениями, и одновременно общими явлениями, в полной мере связанными с местными.
Современное огнестрельное оружие обладает большим запасом кинетической энергии и ранения, вызываемые таким оружием, сопровождаются обширным поражением тканей вокруг раневого канала. По мнению Б. Я. Рудакова (1984), огнестрельные ранения сразу можно рассматривать как дефект ткани, обширность которого зависит от мощности примененного оружия. По мнению М. Б. Швыркова и соавт. (2001), часто ведущую роль в тяжести состояния пострадавшего играют не столько местные изменения в зоне ранения, сколько общие сдвиги в организме, развившиеся вслед за полученным ранением. Именно поэтому огнестрельные ранения существенным образом отличаются от других видов повреждений. Это в полной мере относится и к огнестрельным ранениям шеи. После того, как пуля вылетает из ствола, она начинает двигаться по объективным физическим законам, которые объединяет раздел физики — баллистика. Механизм поражающего действия ранящих снарядов также имеет общие закономерности, которые описывает раневая баллистика. Она изучает характер поведения ранящего снаряда в тканях и органах, динамику трансформации и передачи энергии поражающего элемента тканям и условия, влияющие на эти процессы (Шапошников Ю. Г. и соавт., 1986).
В образовании огнестрельной раны при пулевых и осколочных ранениях основную роль играют четыре фактора:

• воздействие головной ударной волны;
• действие ранящего снаряда;
• воздействие энергии бокового удара, образующего временную пульсирующую полость;
• воздействие вихревого следа (Симбирцев С. А., 2002).

Феномен формирования временной пульсирующей полости
является одним из основополагающих понятий современной раневой баллистики. Значительная часть энергии ранящего снаряда уходит на разрушение тканей, через которые проходит пуля или осколок, однако часть кинетической энергии пули распределяется по сторонам раневого канала («боковой удар»), за счет этих сил возникает временная пульсирующая полость. Суть этого явления состоит в том, что в момент прохождения ранящим снарядом того или иного отрезка биологических тканей происходит вначале резкое смещение тканей от центра, где находится пуля или осколок, радиально в стороны от раневого канала, в этой зоне формируется полость, сохраняющаяся в течение долей секунды. Размеры полости прямым образом связаны с энергией ранящего снаряда, а зона повреждений биологических тканей вокруг раневого канала связана с энергией полета пули или
осколка. При использовании мощного стрелкового оружия размеры временной пульсирующей полости в несколько десятков раз превышают диаметр самого ранящего снаряда. После максимального расширения полость резко закрывается, сжимается («схпопывается») вследствие деформации тканей в обратном направлении, а затем вновь открывается. Колебания повторяются несколько раз все с меньшей амплитудой и затухают. За счет возникающей несколько раз резкой деформации биологических тканей по периферии от раневого канала в них происходят частично обратимые, а частично необратимые травматические изменения.
В результате действия перечисленных выше факторов образуется рана с входным и выходным (если ранение сквозное) отверстиями и раневой канал.
В раневом канале выделяют три зоны повреждений: зона раневого дефекта; зона первичного некроза; зона вторичного некроза (Симбирцев С. А., 2002). В зоне вторичного некроза ткани частично жизнеспособны. Через несколько суток после ранения в пределах третьей зоны формируются очаги вторичного некроза, распространенность которого во многом зависит от правильности проводимого лечения (Лукьяненко А. В., 2003).
В некоторых классификациях выделяют еще зону молекулярного сотрясения (контузии, реактивно-дегенеративных изменений) прилежащих к ране тканей. Зона молекулярного сотрясения не имеет четких границ.
Хирурги, вынужденные заниматься лечением пострадавших с огнестрельными ранениями, должны иметь представление о поведении ранящего снаряда в теле и о тех повреждениях, которые может причинить пуля или осколок при попадании в человека.
В зависимости от начальной скорости полета, а, следовательно, и от кинетической энергии пули, различают низкоскоростные ранящие снаряды (скорость до 700 м/с); высокоскоростные (700—900 м/с) и сверхскоростные (выше 1000 м/с) (Швырков М. Б. и соавт, 2001). Некоторые зарубежные исследователи подразделяют огнестрельное оружие на две категории: с высокой или низкой начальной скоростью полета пули или высокой и низкой кинетической энергией. Эти понятия тесно взаимосвязаны (Phillips С. D., 1992). Такое подразделение вызвано тем, что гражданские хирурги довольно редко сталкиваются с ранениями из современного боевого оружия со сверхвысокими скоростями начального полета пули.
Чаще всего пулевые ранения в условиях мирного времени пострадавшие получают из пистолета. Большинство используемых в настоящее время пистолетов имеют низкую скорость полета пули. При попадании в шею пуля или осколок пробивает кожу,
раздавливает и разрывает ткани, через которые она проходит. Тяжесть ранения бывает связана с повреждением жизненно важных органов (паренхиматозных или полых), магистральных сосудов и нервных стволов. При попадании в позвоночник пуля пробивает и деформирует позвонки или, повреждая костные структуры, отклоняется в сторону, меняя свою траекторию. При ранении из пистолета временно пульсирующая полость невелика по своим размерам и зоны первичного, вторичного некроза и молекулярного сотрясения не распространяются далеко от зоны раневого канала.
Высокоскоростные пули, выпущенные из мощного оружия, к которому относятся охотничьи карабины, различные винтовки или современные пистолеты-пулеметы, а также некоторые виды крупнокалиберных пистолетов, вызывают значительно более тяжелые повреждения. Эти повреждения связаны как с расширением зон первичного, вторичного некроза и молекулярного сотрясения, так и с другими причинами. Многие высокоскоростные ранящие снаряды сконструированы так, что летят на пределе своей устойчивости и при попадании в ткани человеческого тела, при резком снижении скорости движения, начинают вращаться и кувыркаться, что приводит к значительно большей травме, чем при ранении хорошо отцентрованными пулями. Кроме того, высокая энергия пули передается твердым предметам одежды и костным структурам, с которыми соприкасается пуля, после чего эти предметы или их фрагменты (осколки костей, фрагменты металлических пуговиц и т. д.) сами становятся вторичными ранящими снарядами, причиняющими вторичные повреждения биологическим тканям организма. При соприкосновении с плотными тканями, например костями, сама пуля может разрушиться, и ее фрагменты также наносят вторичную травму окружающим органам и анатомическим образованиям.
Важную роль в механизме повреждения шеи при огнестрельном ранении играет ее футлярное строение. Разная биомеханическая прочность тканей шеи предопределяет разную степень их разрушения за счет поглощения кинетической энергии в продольном и поперечном направлениях. При повреждениях шеи огнестрельным оружием с высокой кинетической энергией происходит разрушение тканей на значительном расстоянии от раневого канала по ходу клетчаточных пространств, межмышечных щелей и вдоль сосудисто-нервных пучков. Этот факт приобретает исключительную значимость при проведении первичной хирургической обработки огнестрельных ранений шеи.
Учитывая тот факт, что большинство пуль и осколков имеют металлическую природу и поэтому рентгеноконтрастны, при огнестрельных ранениях шеи особую важность приобретает экс-
тренное рентгенологическое обследование пострадавшего. При любом огнестрельном ранении шеи следует выполнить обзорную рентгенографию шеи в двух проекциях. В том случае, если при слепом ранении не обнаружено инородное тело (пуля, осколок), необходимо провести рентгенографию пограничных областей (черепа, грудной клетки), так как чаще всего, вследствие изменения траектории полета, ранящий снаряд оказывается в соседней анатомической области. Однако наш опыт и литературные данные свидетельствуют о том, что пуля, попавшая в просвет глотки или гортани, может быть откашляна и выплюнута пострадавшим. Рентгенография показана даже при сквозном ранении, так как в раневом канале могут остаться фрагменты ранящего снаряда, например рубашка пули. Ангиографическое исследование при огнестрельной травме шеи играет особую роль. Оно, во-первых, позволяет совместить место локализации инородного тела (пули, осколка и т. д.) и магистрального сосуда. Во-вторых — подтвердить или исключить сосудистую травму, нанесенную ранящим снарядом в сложных для ревизии анатомических зонах шеи (первой или третьей). И, в-третьих, — обнаружить травму сосуда за пределами раневого канала в тканях, полностью потерявших жизнеспособность, или в тканях с пониженной жизнеспособностью.
При обследовании 110 пострадавших с пулевыми ранениями шеи G. J. Ordog и соавт. (1985) отметили следующую локализацию и клинические проявления огнестрельных ранений:

1. ранения позвоночника с тетраплегией — 8,2%;
2. ранения позвоночника с более легкими неврологическими проявлениями — 5,5%;
3. повреждения гортани — 4,5%;
4. пневмо- и гемоторакс — 27,2%;
5. повреждения магистральных артерий — 6,4%;
6. повреждения магистральных вен — 16,4%;
7. повреждения стенок артерий и вен с формированием артериовенозных фистул — 6,4%;
8. повреждения пищевода — 6,4%;
9. переломы нижней челюсти — 16,4%;
10. повреждения слюнной железы — 2,7%;
11. повреждения черепа и головного мозга — 5,5%;
12. повреждения плечевого сплетения — 5,5%;
13. повреждения лицевого нерва — 1,8%.

Эти же авторы выявили повреждение магистральных артерий в 6,4%; фарингоэзофагеальные ранения — в 6,4%; ларинготра- хеальные ранения — в 4,5%. A. Hirshberg, и соавт. (1994) у 83% пострадавших с огнестрельными ранениями шеи отметили повреждения жизненно важных анатомических структур шеи, при-
чем у 29% из них имели место сочетанные травмы нескольких анатомических образований шеи. С. М. Stiemberg и соавт. (1992) указывают на то, что наиболее частая локализация огнестрельных ранений шеи мирного времени — вторая анатомическая зона.
Трансцервикальные огнестрельные ранения, проходящие через центральные отделы шеи, значительно чаще приводят к повреждению жизненно важных образований (73%), чем ранения, локализующиеся по периферии шеи (31%) (Demetriades D., 1996). Центральные ранения встречаются у каждого четвертого пациента. Исходя из этого, авторы делают вывод об обязательном проведении ревизии и хирургической обработки огнестрельных ранений шеи, причем в ряде случаев, исходя из расположения раневого канала, рекомендуется ревизия из доступов, произведенных с двух сторон. Такая широкая ревизия позволяет на ранних стадиях выявить опасные повреждения сосудов и органов шеи и резко уменьшает летальность у пострадавших с подобными травмами. Другие авторы приводят прямо противоположные сведения, говорящие о том, что в 80% огнестрельных ранений шеи ревизия раны и оперативное вмешательство не требуется. Это связано с тем, что в наблюдениях авторов у раненых отсутствовали признаки повреждения жизненно важных структур, и они вылечивались без операции и практически без осложнений (Demetriades D. et al, 1996). Вероятно, сделанные авторами выводы имеют экономическую подоплеку, потому что они предлагают дифференцированный подход для разных по величине и оснащенности лечебных учреждений. Если имеется возможность провести комплексное обследование, не связанное с операцией (ангиография, компьютерная томография, эндоскопия и т. д.), при этом у пациента отсутствуют клинические проявления повреждения органов шеи, может проводиться динамическое наблюдение, без активного хирургического вмешательства. В большинстве центров неотложной медицины нашего города подобный подход безопасно может быть применен только у очень незначительной группы пострадавших с огнестрельными ранениями шеи. Если комплексное обследование и тщательное динамическое наблюдение пострадавшему обеспечить не удается, рекомендуют хирургическую ревизию раны, чтобы не пропустить опасные для жизни повреждения органов шеи (Demetriades D. et al., 1996). Нам более близка именно эта точка зрения, тем более, что J. L. Kendall и соавт. (1998) при сравнительном исследовании 97 огнестрельных и 89 ножевых ранений шеи делают вывод о большей частоте повреждений органов шеи при огнестрельной травме (35% против 19%). По мнению N. Stafford и соавт. (1985), при огнестрельных ранениях шеи проведение хирургической ревизии раны необходимо, так как даже при тяжелом повреждении магистральных сосудов в первое время кровотечение из раны может быть незначительным вследствие тампонирующего действия поврежденных фасций, а пропущенная травма может закончиться тяжелыми осложнениями, в том числе нагноением гематомы и профузным аррозионным кровотечением из раненного сосуда. Такие факты являются несомненным поводом к более активной хирургической тактике при огнестрельных ранениях шеи.
Первичная хирургическая обработка при огнестрельном ранении шеи решает стандартные задачи по удалению нежизнеспособных тканей, предупреждению осложнений и созданию благоприятных условий для заживления раны. Первичную хирургическую обработку подразделяют на раннюю (в первые сутки), отсроченную (в течение 2-х суток) и позднюю (на 3-й сутки и позднее).
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны включает шесть этапов (Симбирцев С. А., 2002). Первый этап — рассечение раны. Размеры разрезов определяются необходимым объемом оперативного вмешательства в зоне повреждения. На основании литературных данных и собственного опыта можно сделать вывод о том, что при пулевых ранениях шеи с повреждением или подозрением на повреждение органов или магистральных сосудов необходимо выполнять экстренную ревизию шеи из стандартного.доступа по Разумовскому-Розанову, иногда проведенного с обеих сторон. Фасциальные футляры при необходимости рассекают подкожно для уменьшения вероятности вторичных некротических изменений тканей под влиянием посттравматического отека. Второй этап — удаление инородных тел из зоны повреждений. После удаления инородных тел производят промывание раны пульсирующей струей раствором антисептиков. Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей. При первичной хирургической обработке раны экономно удаляют только явно нежизнеспособные ткани. При этом производят пофутлярную ревизию мягких тканей шеи. Следует помнить о возможном «пунктирном» ходе раневого канала, о возможности мозаичного расположения повреждений и наличии боковых карманов по ходу межмышечных щелей, сосудисто-нервных пучков и рыхлых слоев жировой клетчатки. Четвертый этап — оперативные вмешательства на поврежденных органах и структурах шеи, которые описаны в соответствующих главах книги. Пятый этап — дренирование раневого канала и всех карманов раны с использованием трубок и вакуумных дренажей. Карманы следует дренировать через контрапертуры. Рекомендуется использовать вакуумные дренажи. Шестой этап — закрытие раны. При отсутствии явных противопоказаний в виде распространения инфек-
ции или очень выраженного загрязнения, хирургическая рана может быть негерметично ушита. Между кожными швами следует оставить резиновые выпускники.
Ранняя хирургическая обработка огнестрельной раны не всегда бывает радикальной из-за невозможности определить в ранние сроки после получения ранения зону распространения вторичного некроза. Из-за опасности возникновения вторичных некрозов, следует опасаться отсроченных повреждений важных анатомических структур и органов шеи, поэтому некоторые авторы рекомендуют выполнять повторную ревизию и хирургическую обработку раны через 4—5 суток.
Отдельную группу составляют пострадавшие с огнестрельными ранениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга. По сведениям, полученным G. J. Ordog. и соавт. (1985), огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга на шее встречаются в 13,7%, что значительно чаще, чем при колото-резаной травме. Авторы связывают это с тем, что нож — менее мощное оружие, которое, как правило, не может нанести серьезное повреждение костным образованиям позвоночника.
Р. С. Kupcha и соавт. (1990) на основании опыта лечения 92 пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга (31% — шейный отдел) делают вывод о неэффективности проведения операций по декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, транскорпоральная декомпрессия), а также о низкой эффективности удаления фрагментов огнестрельных снарядов из позвоночного канала, которые не улучшают результатов лечения этой группы пострадавших. Более того, авторы указывают на большее количество осложнений в виде менингитов и нестабильности позвоночного столба, развившихся в группе пострадавших, подвергнутых оперативному вмешательству в виде того или иного вида декомпрессии. Небольшой собственный клинический опыт авторов в лечении подобных травм подтверждает мнения этих авторов. В травме спинного мозга при огнестрельном ранении, кроме прямого повреждения, важную роль играет воздействие на спинной мозг кинетической силы ранящего снаряда за счет бокового удара, приводящего к обширной деструкции нервной ткани вне зоны раневого канала. Подобное повреждение неизбежно приводит к порледующей гибели клеток и проводящих путей спинного мозга В зоне травмы с развитием клинической картины полного или частичного перерыва спинного мозга. По мнению Р. С. Kupcha и соавт. (1990), при изолированной огнестрельной травме шейного отдела позвоночника с признаками повреждения спинного мозга неотложную декомпрессию спинного мозга следует выполнять только при прогрессировании патологической неврологической
симптоматики. Несмотря на то, что удаление фрагментов ранящего снаряда при огнестрельном ранении спинного мозга в ряде случаев не приводит к заметному улучшению результатов лечения, большинство авторов рекомендуют удалять инородное тело (пуля, осколок) из зоны позвоночника на шее по нескольким причинам:

• загрязненное инородное тело может вызвать развитие менингита или сепсиса;
• нахождение инородного тела вблизи спинного мозга часто приводит к задержке выздоровления за счет вторичной травма- тизации спинного мозга или создания компрессии;
• хроническое воспаление в зоне инородного тела выливается в хроническую интоксикацию;
• имеется возможность миграции инородного тела. Например, описан случай миграции пули при ранении с повреждением спинномозгового канала с уровня С5 до уровня ТЫО, где пуля была извлечена при ламинэктомии через 3 суток (Tekavcic I. et al., 1996), а также случай миграции пули из полости черепа в спинномозговой канал (Yong W. F. et al., 1993).

Особую группу огнестрельных ранений мирного времени составляют дробовые ранения из гладкоствольного охотничьего оружия. Это оружие имеет низкую начальную скорость полета заряда (200-300 м/с). Однако огромная по сравнению с пулей общая масса заряда, а также возможный широкий разброс дроби, и движение каждой дробинки по своей индивидуальной траектории делают дробовые ранения чрезвычайно опасными для пострадавшего и очень сложными для хирурга. Особенностью ранений зарядом дроби следует считать резкую зависимость тяжести повреждений от дальности произведенного выстрела. Выстрел с близкого расстояния характеризуется тем, что заряд дроби движется компактно с незначительным рассеиванием, а также с относительно высокой скоростью. Результатом таких ранений является обширное повреждение мягких тканей, а иногда и костей, с формированием дефекта, площадь которого может достигать нескольких десятков и сотен квадратных сантиметров, что в случае ранения шеи, как правило, заканчивается летальным исходом. Ранения с дальнего расстояния значительно менее опасны для пострадавшего из-за рассеивания заряда, так как при стрельбе из гладкоствольного охотничьего ружья с дистанции 35 м наиболее поражаемой зоной считается круг диаметром 750 мм. В этом случае в раненого попадает, как правило, значительно меньшее количество дробинок с высоким рассеиванием и низкой скоростью полета каждой из них, что вызывает значительно меньшую по тяжести травму.
При дробовом ранении с признаками повреждения органов или магистральных сосудов шеи должна проводиться особенно тщательная ревизия шеи по стандартной методике. Необходимость такой ревизии вызвана непредсказуемым разбросом дроби в биологических тканях и возможным образованием мелких дефектов стенок органов или сосудов. Следует помнить, что дробинка может попасть в просвет магистрального сосуда и мигрировать с током крови. Описаны случаи миграции дробинок из аорты и магистральных артерий шеи, при их ранении, в среднюю мозговую артерию. Исходом такой миграции явилось развитие острого нарушения мозгового кровообращения (Cogbill Т. Н. et al., 1995; Stein М. et al, 1995).
Если ранение нанесено одиночными дробинками на излете заряда и отсутствуют признаки повреждения органов шеи, следует выбрать активно-выжидательную тактику, т. е. оперативное вмешательство производится только при выявлении признаков повреждения органов шеи. Операция для удаления мелких инородных тел (дроби) при отсутствии травмы органов шеи либо не производится вообще, либо выполняется в плановом порядке по косметическим соображениям — удаление лежащих близко к коже дробинок. Если возникает нагноение в области инородного тела, оперативное вмешательство проводится по принципам лечения абсцесса или флегмоны шеи.
Другим видом оружия, с ранениями из которого часто приходится иметь дело хирургам в мирное время, это пневматическое оружие. Большинство моделей пневматических винтовок имеют начальную скорость полета пули 85—130 м/с. По Российским законам запрещается ввозить на территорию страны и использовать особо мощные виды пневматического оружия, которое в некоторых странах используют даже для охоты на пушных зверей. Например, пневматическая винтовка Daisy Powerline 880 (США) имеет начальную скорость полета пули около 200 м/с, что сопоставимо с начальной скоростью полета заряда гладкоствольного охотничьего ружья. В настоящее время имеются и более мощные виды пневматических винтовок. Известно, что повреждения кожи могут вызывать ранящие снаряды, движущиеся со скоростью выше 45 м/с, а кости — выше 106 м/с. (Radhakrishnan J. et al., 1996). Таким образом, даже официально разрешенные пневматические винтовки и пистолеты, снаряжаемые при помощи баллонов с углекислым газом, при стрельбе с близкого расстояния могут вызывать серьезные проникающие ранения шеи. Считается, что ранения такой тяжести могут быть нанесены с расстояния 9—15 м практически из любого современного пневматического ружья (Reddick Е. J. et al., 1985). Учитывая относительно невысокую скорость полета и незначительную массу ранящего снаряда пневматического оружия, травматическому воздействию подвергаются только ткани в зоне раневого канала.
В этом случае отсутствуют зоны первичного некроза тканей и молекулярного сотрясения, вызванные боковым ударом, поэтому такие ранения близки по своему повреждающему действию к холодному оружию.
Если у пострадавшего с ранением шеи из пневматического оружия имеются признаки повреждения органов шеи, ревизия шеи производится по стандартной методике, в зависимости от локализации раны и направления раневого канала. Если у пострадавшего нет данных за повреждение жизненно важных анатомических образований и органов шеи, не стоит проводить оперативное вмешательство сразу же при доставке пострадавшего в отделение неотложной хирургии, особенно если травма произошла в ночное время, а дежурная хирургическая бригада имеет значительный объем поступающих больных. Это связано с тем, что поиски маленького металлического инородного тела в мягких тканях шеи могут вызвать значительные трудности с необходимостью проведения повторных рентгенограмм в нескольких проекциях. Иногда инородное тело находят только после введения в мягкие ткани металлических игл для создания ориентиров и облегчения поиска. При этом пулька может находиться в зоне расположения магистральных сосудов или нервных стволов, случайное повреждение которых чревато опасными для жизни или выздоровления пострадавшего последствиями.
При отсутствии признаков повреждения органов шеи пулькой от пневматического оружия, следует назначить пострадавшему профилактическую антибиотикотерапию (описаны случаи тяжелых гнойных осложнений после подобного вида травм, хотя по нашим сведениям они довольно редки) и проводить оперативное вмешательство для извлечения инородного тела в отсроченном или плановом порядке. Мы располагаем опытом наблюдения за пострадавшими с локализацией пульки от пневматического оружия близко к основанию черепа, в зоне расположения внутренней сонной артерии. В подобных ситуациях нами было принято решение не производить оперативное вмешательство. Пациенты были выписаны без признаков осложнений. Однако описан случай, когда пулька, локализовавшаяся в области пучков плечевого сплетения, не была удалена, что привело к инвалидности у пострадавшего из-за развившихся нарушений движений верхней конечности (Jenkins R. В., 1985).
Таким образом, при ранениях из пневматического оружия без признаков повреждения жизненно важных анатомических образований и структур шеи решение о ревизии раны и удалении инородного тела в каждом отдельном случае должно приниматься после оценки тяжести операционной травмы при вмешательстве по удалению инородного тела, а также с учетом его возможных последствий.
Серьезные травмы при стрельбе с близкого расстояния в открытые части тела (лицо и шея) наносит газовое оружие. В данной ситуации основным повреждающим эффектом обладает пороховой заряд. Поток пороховых газов может не только вызвать ожог кожи, но и разорвать ее, а также подлежащие поверхностные фасции. При этом газы распространяются по путям наименьшего сопротивления тканей — по межфасциальным щелям и прослойкам жировой клетчатки (происходит так называемая «газовая распрепаровка» тканей). Они могут вызвать повреждения жизненно важных анатомических образований шеи на определенном расстоянии от места дефекта кожи, в том числе множественные и в разных направлениях от входного раневого отверстия. Вторичное повреждающее воздействие в виде химического ожога тканей наносит химический агент, содержащийся в патроне (вещество слезоточивого или нервно-паралитического действия). Эти же вещества в последующем могут вызвать токсическое воздействие на организм в целом при их резорбции из зоны раневого канала. При стрельбе из газового оружия могут также использоваться запрещенные в России патроны, снаряженные очень мелкими стальными шариками, похожими на мелкую дробь. Их диаметр менее 1 мм, при выстреле они «обтекают» перегородку ствола газового пистолета и наносят травму пострадавшему. В ряде случаев эти заряды вызывают ранения стенки полых органов или магистральных сосудов, которые могут быть замаскированы картиной порохового ожога и газовой распрепаровкой тканей в зоне травмы. Такие ранения требуют чрезвычайно внимательной ревизии и хирургической обработки раны по стандартным методикам. Явно нежизнеспособные ткани должны быть экономно иссечены. Операцию заканчивают тщательным дренированием всех карманов и мешков, возникших вследствие расслоения тканей.
В современных условиях также возможны ранения шеи, нанесенные пластиковыми или резиновыми пулями, которые чаще используются правоохранительными органами. Пластиковые пули пришли на смену деревянным пулям, которые применялись в Гонконге в 50-60-х годах прошлого века, однако эти пули вызывали очень серьезные, иногда смертельные повреждения при попадании в голову, грудь или шею и были запрещены. Им на смену пришли пластиковые пули, которые, по мнению изобретателей, не могут вызывать тяжких телесных повреждений. В Северной Ирландии правоохранительные органы используют пластиковую пулю размерами 10x3,7 см и массой 135 г. Она выстреливается из специального оружия с невысокой начальной скоростью полета (не выше 70 м/с) (Steele J. A. et al, 1999). Повреждающее действие пластиковой пули связано с нанесением закрытой травмы, сопровождающейся гематомой и отеком тканей.
В России чаще встречаются ранения резиновыми пулями. В нашей стране с целью самообороны относительно широко используется система «Оса», представляющая собой короткоствольный пистолет с четырьмя стволами. В качестве одного из стандартных патронов для него применяются патроны, снаряженные резиновой пулей диаметром около 1 см и длиной около 2 см. Пуля, выпущенная из этого оружия, как правило, не повреждает кожный покров, вызывая ударное действие, подобное пластиковой пуле. Однако при стрельбе с близкого расстояния в случае попадания в открытые части тела, в том числе в шею, резиновая пуля может пробить кожу и даже поверхностную фасцию. При этом она продвигается в тканях, обладающих наименьшей прочностью (подкожная жировая клетчатка или межфасциальные щели), вызывая «тупое» повреждающее воздействие на расположенные рядом с раневым каналом жизненно важные анатомические образования шеи (полые органы, кровеносные сосуды и т. д.)
При ранении резиновыми пулями с повреждением кожи пулю удаляют, раневой канал дренируют со стороны входного отверстия и через контрапертуру у его слепого конца. Если имеет место тупая травма без повреждения кожных покровов, ревизия шеи выполняется только при выявлении признаков сосудистой травмы (обширная гематома) или при повреждении органов шеи.
Учитывая распространение повреждения тканей при огнестрельном ранении за пределы раневого канала и частые травмы нескольких органов или анатомических структур, в послеоперационном периоде чаще, чем при другом виде повреждений шеи, формируются различные патологические соустья между органами или сосудами шеи. Фистулы чаще возникают между полыми органами — трахеей и пищеводом, гортанью и глоткой или между сосудами — артериовенозные фистулы. Описаны случаи формирования более сложных свищей, например между пищеводом и общей сонной артерией (Levine Е. A. et al, 1990). Для профилактики таких осложнений после огнестрельных повреждений шеи в процессе реконструкции повреждения следует использовать прецизионную хирургическую технику. При одновременном повреждении нескольких расположенных близко друг к другу органов или сосудов шеи следует использовать «прокладывание» между ушитыми стенками этих образований участков мышц им питающих ножках. Лучше, если каждое из ушитых повреждений
полых органов будет укутано своим мышечным лоскутом на питающей ножке, сформированным из различных участков мышц и фиксированным к местам ушивания дефекта.
При любом огнестрельном ранении в послеоперационном периоде обязательно проводят массивную антибиотикотерапию. При появлении признаков нагноения незамедлительно проводят повторную тщательную ревизию и санацию ран под наркозом.