Количество обнаруживаемых в настоящее время повреждений позвоночных артерий увеличивается из-за более, частого использования селективной ангиографии в диагностике сосудистых повреждений. D. Demetriades и соавт. (1993) при проведении ангиографии у 335 пострадавших с проникающей травмой шеи обнаружили травму позвоночных артерий только у 7 пациентов, что составило 1,2% от общего количества проникающих ранений, или 10% от всех повреждений магистральных артерий.
В другом ретроспективном исследовании при проведении ангиографии повреждения позвоночных артерий были диагностированы у 8 из 147 (5,4%). Чаще травмы этих сосудов происходят в результате огнестрельных ранений (8,8% против 5,3% при колото-резаных). В наших наблюдениях травма позвоночных артерий имела место в 2,4% от всех проникающих ранений шеи и в 12,2% от всех повреждений магистральных сосудов шеи. Всего мы наблюдали 6 повреждений позвоночной артерии, причем 4 из них во втором сегменте (костном канале артерии). У 5 пострадавших отмечено ранение холодным оружием, у одного — огнестрельное ранение с разрушением поперечных отростков СЗ-С4.
Литературные данные свидетельствуют о преимущественно бессимптомно протекающей травме примерно у 1/3 пациентов с подобными повреждениями. Описано наблюдение, когда даже двухсторонний тромбоз позвоночных артерий никак себя не проявлял клинически. Чаще манифестируют сопутствующие повреждения (Demetriades D. el al., 1996). Во всех наших наблюдениях ранения позвоночной артерии сопровождались обильным кровотечением из раны и тяжелым геморрагическим и посттравматическим шоком.
Для лечения небольших повреждений позвоночной артерии в настоящее время успешно используются рентгеноангиохирур- гические методики. У некоторых пострадавших для остановки кровотечения, устранения ложной аневризмы артерии или артериовенозной фистулы удастся произвести эмболизацию проксимальнее и дистальнее зоны повреждения сосуда. Если антеград- ная эмболизация технически невозможна, предпринимают попытку ретроградной эмболизапии через позвоночную артерию неповрежденной стороны (Miller R. Е, et al., 1984).
Антеградная эмболизация производится путем проведения сосудистого катетера выше места повреждения и введения туда быстро затвердевающих полимерных композиций. Быстрая полимеризация искусственного эмбола уменьшает вероятность миграции его в артерии головного мозга или в легочную артерию через артериовенозную фистулу, так как травма позвоночной артерии практически всегда сочетается с повреждением одноименных вен и формированием артериовенозного шунта. При очень высоком повреждении позвоночной артерии возможна эмболизация проксимального конца поврежденной артерии и перевязка дистального, для чего иногда необходимо выполнить субокципи- гальную трепанацию черепа (см. ниже).
Консервативная выжидательная тактика дает хороший эффект при окклюзирующих непроникающих повреждениях стен-
к и артерии (сдавление отломками в костном канале) или] при незначительных проникающих повреждениях ее стенки (Blickenstaff К. L. et al., 1989). Некоторые авторы считают что консервативные методы ведения пострадавших с ранениями позвоночной артерии ведут к формированию псевдоаневризмы артерии или артериовенозной фистуле и рекомендуют хирургическое вмешательство в виде перевязки поврежденного сосуда (Reid J. D. et al., 1988).
Когда эмболизация травмированной позвоночной артерии не привела к желаемому эффекту или когда имеется обильное кровотечение, необходимы хирургические способы лигирования артерии. В наших наблюдениях все случаи повреждения этого сосуда требовали оперативного вмешательства. Обычно остановка кровотечения является трудной задачей для оперирующего хирурга, потому что кровотечение имеет место как из центрального, так и из периферического отрезка поврежденной артерии. Для перевязки позвоночной артерии требуется ее обнажение у места отхождения от подключичной артерии. Хирургический доступ к первому отделу артерии (рис. 5.14) проводят но верхнему краю ключицы с пересечением латеральной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы или полным отсечением мышцы от места ее прикрепления. В ряде случаев бывает необходимо пересечь ключицу вблизи грудинно-ключичного сочленения. Анатомически место отхождения позвоночои артерии располагается проксимальнее того места, где передняя лестничная мышца проходит кпереди от подключичной артерии. Эта мышца для удобства доступа к месту отхождения артерии может быть также пересечена. После обнаружения позвоночная артерия перевязывается у места отхождения от подключичной, однако при этом кровотечение полностью не останавливается из-за ретроградного кровотока из анастомозов артерии у основания головного мозга. Следующим этапом является перевязка дистального конца позвоночной артерии. Обнажение артерии в ее костном канале требует трудоемко-
го хирургического доступа, поэтому для временной остановки кровотечения удобно использовать катетер Фогарти, который проводится дистальнее места повреждения и раздувается до обтурации просвета артерии (рис. 5.15). Доступ к сосуду во втором анатомическом отделе производят по переднему или заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Основной сосудисто-нервный пучок шеи отводят кпереди.
Мобилизуют длинные мышцы шеи, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника, отводят их кнутри, подходят к передней поверхности поперечных отростков СЗ—С6 и скусывают их кусачками Люэра. Одновременно с артерией обычно повреждаются одноименные вены, которые
в костном канале позвоночной артерии образуют хорошо выраженное венозное сплетение. Кровотечение из вен временно останавливают простым прижатием. Окончательно венозное кровотечение может быть остановлено с помощью прошивания, диатермокоагуляции или наложением биологического гемостатического тампона. До тех пор пока не обнажена стенка артерии выше и ниже места повреждения, перевязка ее не производится. Попытка прошивания артерии вслепую вместе с мягкими тканями, лежащими между поперечными отростками, опасно, так как вместе с артерией может быть прошит передний корешок спинного мозга, который лежит здесь сразу же за артерией. Нам удалось в 3 наблюдениях остановить кровотечение из позвоночной артерии с помощью ее диатермокоагуляции после скусывания поперечных отростков. Если необходимо произвести обнажение и перевязку артерии в третьем анатомическом отделе, требуется пересечение верхнего прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы. При ранении артерии в четвертом анатомическом отделе, где артерия располагается в полости черепа, перевязка ее возможна только после частичной резекции затылочной кости. В этом случае обнажение дистального отрезка артерии осуществляется достаточно травматичными доступами, которые
также используются для подхода к мостомозжечковому углу или при операциях по поводу невриномы слухового нерва. Применяют вертикальный срединный разрез (способ Наффцигера—Тоуна), начинающийся несколько ниже наружного затылочного бугра и заканчивающийся на уровне остистого отростка II—Ш шейных позвонков. Шейно-затылочную мускулатуру отслаивают от места прикрепления распатором в обе стороны от кожного разреза и разводят в стороны расширителем. Просверливают фрезевые отверстия по краю большого затылочного отверстия. Делают это чрезвычайно осторожно, так как при соскальзывании инструмента книзу в направлении дуги атланта может быть поврежден продолговатый мозг. После удаления остатков внутренней костной пластинки кость со стороны наложенных фрезе- вых отверстий постепенно выкусывают костными щипцами. При скусывании кости у затылочного бугра, как правило, возникает обильное кровотечение, которое сравнительно легко останавливается вмазыванием восковой пасты в кровоточащую поверхность кости. Двигаясь сверху вниз, постепенно выкусывают кость до затылочного отверстия на протяжении 2—3 см. На таком же протяжении удаляют дугу атланта. Не рекомендуется глубоко погружать кончики щипцов под кость, чтобы не повредить продолговатый мозг.
Для обнажения позвоночной артерии в дистальной ее части может быть также использован боковой (парамедианный) доступ Эдсона (Adson), который некоторые авторы считают более травматичным. Кожу рассекают вертикально на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром до уровня I—II шейных позвонков. Мягкие ткани отделяют от чешуи затылочной кости распатором. Накладывают несколько фрезевых отверстий по краю затылочного отверстия, а затем скусывают кость до края затылочного отверстия, при необходимости скусывают также и дужку атланта (Угрюмов В. М. и соавт., 1959). После обнажения позвоночную артерию перевязывают.
При необходимости дренирования раны, дренаж располагают таким образом, чтобы он не примыкал непосредственно к стенкам магистральных сосудов, особенно в зоне сосудистого шва. Важное значение в послеоперационном периоде следует придавать адекватной вентиляции легких, потому что травматичные доступы к сосудам шеи часто приводят к необходимости продолженной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде через интубационную трубку или трахеостому для улучшения оксигенации головного мозга. Если производилось вскрытие плевральной полости, она должна быть дренирована по общим правилам. Для предупреждения инфекционных
осложнений проводится антибиотикопрофилактика. Длительные курсы антибиотикотерапии рекомендуются при обширной травме мягких тканей или сочетанием повреждении полых органов шеи.