При небольших ранах трахеи, которые выявляются при фиброларинготрахеоб- ронхоскопии, D. Demetriades и соавт. (1996) рекомендуют использовать интубацию трахеи с проведением интубационной трубки ниже места повреждения на 48 часов для создания условий к самопроизвольному закрытию раны, хотя автор и указывает, что такая методика не является стандартной. В наших наблюдениях ранения трахеи в 4,2% не требовали ушивания из-за малых размеров раны.
Для проведения обработки раны трахеи в большинстве случаев бывает достаточным произвести стандартный доступ по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (Разумовского-Розанова) или поперечный разрез типа Кохера. В проведении торакотомии или срединной стернотомии, как правило, необходимости нет. М. Sulek и соавт. (1983) у 17 пациентов с подобными травмами только один раз вынуждены были использовать торакотомию. Для ушивания раны трахеи используют узловой шов атравматичным рассасывающимся шовным материалом № 3—0 (викрилом, полисорбом или дексоном). Такие швы накладываются через все слои. Они позволяют избежать формирования воспалительной гранулемы. При необходимости сближения краев раны трахеи, для создания более прочного шва можно использовать П-образные швы (рис. 3.3), которые накладывают в поперечном направлении через соседние с местом повреждения хрящи трахеи. Большинство хирургов рекомендуют накладывать трахеостому ниже места повреждения на срок 7—10 суток для уменьшения вероятности дыхательных нарушений. Некоторые авторы считают что небольшие повреждения передней стенки трахеи могут быть использованы для введения трахеостомиче- ской канюли, которая в этом случае удаляется через 4-5 дней. В наших наблюдениях трахеостомическая трубка проводилась через раневой дефект верхних дыхательных путей только у 12,5% пострадавших. Необходимость профилактической трахеостомии при небольших травмах трахеи в настоящее время признается не всеми. Противники трахеостомии утверждают, что методика приводит к увеличению количества послеоперационных гнойных
Рис. 3.3. Методика ушивания раны трахеи 150]
осложнений, что особенно опасно при сочетанных сосудистых повреждениях и при использовании синтетических сосудистых протезов. При значительной по тяжести ларинготрахеальной травме необходимость трахеостомии у большинства хирургов сомнения не вызывает. По мнению большинства авторов, при низком расположении повреждения стенки трахеи не следует стремиться обязательно наложить трахеостому ниже повреждения, так как в последующем это может создать сложности в реконструкции стенки поврежденной трахеи и закрытии дефекта после удаления трахеостомической канюли. При низком и небольшом по размерам ранении трахеи часто бывает достаточным использовать удлиненную трахеостомическую канюлю, нижний конец которой должен располагаться ниже ушитого повреждения. В то же время при значительном размере раны стенки трахеи на шее, когда возможна несостоятельность швов в области дефекта, нужно попытаться не только ушить дефект с репозицией хряща, но и наложить трахеостому на 1,5—2 см ниже места повреждения.
Следует помнить, что для заживления краев раны требуется хорошее кровоснабжение стенок трахеи. Эта проблема особенно, актуальна при обширных повреждениях трахеи, когда для ее ушивания требуется мобилизация стенок. Сосуды, кровоснабжающие трахею, подходят к ней с латеральных сторон, поэтому мобилизация трахеи может производиться только по передней и иногда по задней стенке без перехода на боковые стенки. Если стенка трахеи разрушена на протяжении 2—3 см, для сближение
краев можно использовать несколько способов. Хорошие возможности дает мобилизация щитовидной железы и мягких тканей надподъя- зычной области с подъязычной костью или сгибание шеи. Для мобилизации щитовидной железы выделяют ее перешеек сверху и снизу, проводят под него диссектор и пересекают на двух кровоостанавливающих зажимах (рис. 3.4), после чего пересеченные участки перешейка ушивают гемостатическими Z-образными швами. Доли железы могут быть отделены от трахеи по переднелатеральному краю, при этом следует помнить, что основная фиксирующая связка (связка Бери) лежит между боковыми поверхностями долей и перстневидным хрящом. Эта связка богато васку- ляризирована. Она пересекается на зажиме максимально близко к ткани щитовидной железы, так как тотчас позади нее в стенку гортани вступает нижнегортанный нерв, повреждение которого приводит к парезу соответствующей половины гортани.
С помощью этих способов удается в ряде случаев сблизить края трахеи на расстояние до 6 см. При этом резкое сгибание головы должно сохраняться в послеоперационном периоде в течение как минимум 1 недели. Для насильственного сохранения положения головы в согнутом состоянии рекомендуется наложить толстым шовным материалом несколько швов, фиксирующих кожу подбородка к коже грудной клетки тотчас ниже яремной вырезки грудины. Стягивающие швы, наложенные на подслизистый слой в области трахеальных колец выше и ниже места наложения анастомоза, также помогут снять напряжение в зоне икв анастомоза. В тех участках, где невозможно закрыть дефект стенки, можно использовать мышечно-фасциальные заплаты на питающей ножке. Ряд авторов отдают в этом случае предпочтение синтетическим материалам, что представляется достаточно опасным. Инородные материалы не приживают в условиях мик- робно загрязненной раны из-за контакта с внешней средой, т. с. при неполном закрытии протеза тканями организма реципиента,
а также при широком контакте со слизистыми оболочками. Таким образом, обеспечить оптимальные условия вживления синтетического эндопротеза при травме трахеи крайне сложно.
Необходимое сгибание шеи при утрате части стенки трахеи не может быть обеспечено при травме шейного отдела позвоночника из-за опасности повреждения шейного отдела спинного мозга при сгибании позвоночника. При крайне тяжелом состоянии больного, когда длительная реконструктивная операция создает непосредственную угрозу его жизни, должна быть просто наложена трахеостома, рана шеи надежно дренирована, а все реконструктивные этапы вмешательства отложены до достижения стабильного состояния пострадавшего. В случае обширного повреждения трахеи, особенно в условиях нагноения раны, некоторые авторы рекомендуют после иссечения некротизированных участков хряща и мембранозной части мобилизовать трахею и подшить ее к краям кожной раны. Такой «бесканюльный» способ предупреждает от осложнений, связанных с выпадением тра- хеостомической трубки, и позволяет эффективно санировать трахеобронхиальное дерево. При полном разрыве трахеи ее дистальный конец может сместиться в загрудинное пространство. В этой ситуации интубация трахеи или трахеостомия обычным способом становится практически невозможной. Тогда следует через рану на шее пальцем нащупать дистальный конец трахеи и вслепую захватить его несколькими зажимами Алиса, подтянуть в рану на шее и произвести интубацию. В последующем должна быть предпринята попытка реконструкции трахеи. При невозможности немедленной реконструкции для проведения искусственной вентиляции может быть наложена трахеостома по типу полного свища трахеи. Сразу же после окончания оперативного вмешательсва по поводу травмы верхних дыхательных путей необходимо произвести санацию трахеобронхиального дерева для
удаления крови.
Иногда на фоне повреждения трахеи возникает скопление воздуха в верхнем средостении (пневмомедиастинум). Обычно, это осложнение не требует активного вмешательства хирурга — воздух самостоятельно рассасывается через некоторое время. Известно, что медленное введение в средостение 2-2,5 литров воздуха не вызывает серьезных гемодинамических нарушений или дыхательных расстройств. Опасность представляет быстрое накопление воздуха и невозможность его сброса наружу, что при водит к резкому ухудшению общего состояния, падению артериального давления, расстройству кровообращения в малом круге В этих случаях показано дренирование верхнего средостения
Подробно методика его описана в главе 4, однако при разгрузочном дренировании разрез длиной 5~6 см производят над яремной вырезкой грудины в поперечном направлении, а расслоение рыхлой жировой клетчатки в верхнем средостении для установки дренажа проводят преимущественно впереди трахеи (рис. 3.5).