Кисть — дистальный отдел верхней конечное!и, обладающий сложной двшаюльной и сенсорной функцией. Длина кисти 17- 18 см. Кисть состоит из трех частей — запястья, пясти и пальцев, имеет ладонную и тыльную поверхности. Проксимальный ряд костей запястья участвует в образовании лучезапястною сустава. Между костями запястья и пясти имеются малоподвижные сочленения, исключая первый палец. Между костями пясти и костями пальцев

• хорошо подвижные сочленения.

На ладонной поверхности кисти есть углубление в форме ладьи, которое с двух сторон ограничено тенаром и гипотенаром. Кожа ладони обильно снабжена нервами, сосудами, потовыми железами, имеет более высокую температуру и чувствительность, чем тыл кисти. На ладони четко просматриваются три постоянные складки, которые никогда не исчезают при воспалительных процессах и отеках кисти.
Ладонь имеет трехугольный ладонный апоневроз. Мышцы кисти обладают высокой дифференцировкой функции. На ладони имеет
ся два синовиальных влагалища — общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также синовиальные влагалаща сухожилий пальцев (см. рис. 135).
Кожа тыла кисти подвижна, менее обеспечена сосудами и нервами. На гыле кисти через кожу хорошо просматриваются и кон- турируются вены, подкожная клетчатка тонкая, рыхлая, тыльная фасция тонкая, между ее листами проходят сухожилия запястья и пальцев. На тыльной поверхности кисти имеется шесть синовиальных влагалищ, располагающихся на уровне лучезапястного сустава и дистальнее его примерно до средины пясти.
Кровоснабжение кисти 6oiaroe, со множеством анастомозов, оно осуществляется за счет лучевой, локтевой артерий и межкостных артерий.
Иннервация кисти обеспечивается ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов.
Осмотр кистей обязательно проводится в сравнении, обе кисти лучше положить на стол или на колени исследуемого. Осматриваются тыльные, затем ладонные поверхности с вытянутыми пальцами и сжашми в кулак. Врач должен приучить себя к детальнейшему анализу всех анатомических элементов кистей, научиться улавливать малейшую асимметрию анатомических образований, изменение их величины, контуров, окраски, исчезновение типичных выступов, западений или появление новых.
У здорового человека величина, форма кистей и их фрагментов зависят от пола, типа конституции, физической активности, степени упитанности. Однако при любых условиях обе кисти остаются одинаковыми и соразмерными с другими частями тела. Симметричное или асимметричное изменение величины или формы кистей может быть обусловлено врожденной или приобретенной патологией (эндокринопатия, нейропатия, травма, воспаление, дистрофия).
Оцениваются окраска кожи тыла и ладонной поверхности кистей. У здоровых она не отличается от окраски других частей тела. Локальное (ограниченное) или распространенное изменение цвета кожи (покраснение, значительная бледность, синюшность, выраженный блеск) указывают на неблагополучие, обусловленное местным процессом или патологией других органов и систем (легочной, сердечно-сосудистой, нервной).
При осмотре тыла кисти обращается внимание на выраженность подкожной клетчатки, венозно-сосудистый рисунок, состояние
сухожилий разгибателей пальцев и межостных мышц, на величину и форму пястно-фаланговых, межфаланговых суставов, конечных фаланг и ногтей.
На тыле кистей подкожно-жировой слой у мужчин, пожилых людей и астеников развит слабо, у женщин и гиперстеников он более выражен, что скрадывает венозный рисунок, костные элементы и сухожилия. Степень выраженности венозного рисунка индивидуальна, сухожилия разгибателей пальцев лучше контури- руются при движении пальцев.
Величину и форму кисти в значительной степени определяют мышцы тенара, гипотенара и ладонной впадины. Степень развития этих мышц зависит от физической активности. У человека, занятого умеренным физическим трудом, мышцы кисти развиты умеренно. Заболевания суставов кисти, сосудов, нарушение нервной трофики приводят к уменьшению величины кисти за счет атрофии мышц. Кисть может приобрести своеобразные черты «висячая кисть», «кисть обезьяны», «когтистая лапа», «квадратная кисть», «ласта тюленя» (рис. 143—146). Кисти огромных размеров бывают при заболеваниях эндокринной системы (акромегалия).
Межостные промежутки кистей у здорового человека умеренно сглажены, их выраженное западение, обусловленное атрофией мышц, — важный диагностический признак. При полном приведении большого пальца у всех здоровых хорошо виден холмик тенара.
Суставы запястья, запястно-пястные сочленения осмотру недоступны. Лишь изменение тыльного контура кисти в области их локализации позволяет предположить «заинтересованность» этих суставов.
Пястно-фаланговые суставы при вытянутых пальцах осмотру также малодоступны. Их наружно-дистальные контуры можно осмотреть лишь при сжатии кисти в кулак (рис. 147). У здоровых при этом четко вырисовываются вершины суставов и особенно — западающие межсуставные промежутки. Увеличение
Рис. 143. Положение кисти при поражении лучевого нерва (висячая кисть — 1) и локтевого нерва («когтистая лапа» — 2).

Рис. 144. «Квадратная кисчь» при деформ ирующем              ос i еоар i ро зе
пястно-итястно! о сустава I пальца (первая пястая кость приведена, близлежащие мышцы атрофирован ы.

Рис. 146. Деформация пальцев кистей в виде шеи лебедя Функция такой кисти нарушена, сжатие в кулак невозможно.
суставов в объеме, сглаженность или исчезновение промежутков между ними — верные признаки травмы, воспаления или дистрофии.
Здоровые межфаланговые суставы (особенно вторые) при осмотре с тыльной и ладонной поверхности имеют некоторую вере- тенообразность. Резкая ее выраженность, а также другая деформация, узелковые образования, изменение цвета кожи (бледность, синюшность, краснота) и отечность свидетельствуют о патологии (рис. 148—151).
Рис. 147. Осмотр пястно-фаланговых сочленений при сжатой кисти в кулак.
В норме между головками пястных кос гей че1ко определяются ложбинки, западения. Их исчезновение свидетельствует об артрите, артрозе, повреждении, чю обычно сопровождается болью При поражении пяст- но-фаланговых и межфаланговых суставов сжатие кисти затруднено.

Рис. 148. У зелки Гебердеиа (1), узелки Бушара (2) при остеоартрозе

Рис. 150. Припухлость ияеию-фалашовых суставов при синовите расиолаккмся более проксимально по отношению к суставной щели и больше между юловками пястных косiей Припухлость межфаланговых суаавов при синовите располагается в задне-боковых оiделах суставов между сухожилием разыбатсля сверху и латеральными коллатеральными связками но бокам
Ногти здорового человека имеют вытянутую форму, особенно у астеников, поверхность их ровная, гладкая, блестящая, окраска бледно-розовая. Изменение величины, формы, окраски ногтей, появление продольной и поперечной исчерченности чаще отражает не локальную патологию, а заболевания легких, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта. Разрушение ногтевых пласти-

Рис. 151. Припухлое!ь межфалантовых суставов у больного подагрой (хронический юфусный арфиг).
На в юром рисунке вскрывшийся тофус III пальца.
нок наблюдается при фибковом поражении, псориазе, нарушении трофики, травме.
Кожа ладонной поверхности кисти более груба, толщина эпидермиса зависит от физической активности человека, в местах ее наибольшего утолщения появляется желтоватый оттенок. Желтый цвет ладони возможен у здоровых при злоупотреблении морковным соком, апельсинами (отложение каротина).
Рельеф ладони зависит от трофики мышц, особенно мышц тена- ра и шпотенара, а также межостных мышц, состояние ладонного апоневроза и синовиальных влагалищ кисти (рис. 152). В средине ладони имеется небольшое углубление и 3 складки. После сжатия кисти в кулак ладонь должна полностью раскрываться. На конечных фалангах хорошо виден пальцевой рисунок.
При патологических процессах возможна асимметрия величины и формы кистей, или их фрагментов из-за отека мягких тканей, кровоизлияния, деформации костей, атрофии мышц.
Рис. 152. Локализация припухлости при теносино- вите сгибателей.
На ладони такие припухлости встречаются редко из- за плотного ладонного апоневроза, чаше они видны на пальцах.
Рис. 153. Контрактура Дюпюитрена.
Изменение формы пальцев возможно при травме, воспалении, дистрофии суставов.
Значительная деформация ладонной поверхности кисти наблюдается при воспалении ладонного апоневроза с развитием контрактуры Дюпюитрена (рис. 153). Осматривая кисти, необходимо обращать внимание на потертости, шойничковые поражения и механические повреждения кожи, ногтей.
При осмотре кисти необходимо оценить ее профиль. Наличие припухлости существенно меняет ее тыльный контур. Это наблюдается при артрите лучезапястного сустава, суставов запястья, а также при теносиновите. Для дифференциации артрита и теноси- новита выявляется симптом «уступа» (рис. 154, 155).
Пальпация кисти проводится последовательно — вначале запястья и пясти, затем суставов пальцев. Ощупывание запястья и иясти выполняется но той же меюдике, чго и ощупывание лучезапястною сустава. Исследуются кожа, каждая косточка сустава, мышцы, сухожилия, свяжи, ладонный апоневроз
Температура кожи кистей у разных людей очень вариабильна. Она в значительной степени зависит от характера вегетативной регуляции, а также от локальной сосудистой и нервной трофики. У человека с нормальной
Рис. 154. Локальные припухлости при теносиновите разгибателей
Рис. 155. Осмотр кисти сбоку с целью выявления симптома «уступа»
Симптом «уступа» используется для различия артрита (синовита) лучезапястного и межзапяст- ных суставов от теносиновита разгибателей. При теносиновите разгибателей во время разгибания пальцев припухлость смещается в проксимальном направлении и ее дистальная граница становится четкой (симптом «уступа»). Припухлость, обусловленная артритом, при движении сухожилий разгибателей свою конфигурацию не меняет.
проходимостью сосудов и нормальным тонусом вегетативной нервной системы кисти теплые. При повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы кисти горячие, при повышении тонуса парасимпатического отдела — кисти холодные. Локальное понижение температуры кожи кистей (палец или пальцы, одна кисть) обусловлено расстройством сосудистой проходимости или нарушением нервной трофики. Локальное повышение температуры — признак локального воспаления, травмы.
Влажность кистей зависит от многих факторов, она регулируется вегетативным отделом нервной системы. У здорового человека, находящегося в условиях комфорта, кисти умеренно влажные. При волнении, психо-эмоциональной и физической нагрузке у большинства здоровых людей кисти становятся более влажными. Выраженная влажность кистей у человека, находящегося в покое, свидетельствует о повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сухие кисти — о повышении тонуса симпатическою отдела.
Суставы запястья мало доступны исследованию, врачу удается прощупать лишь наружные края суставных щелей на тыльной поверхности кисти, но и го не всегда. У здоровых пальпация суставов запястья безболезненная.
Далее ощупываются кости пясти и межкостные промежутки на всем протяжении. Исследование более информативное при одновременном ощупывании костей и межкостных промежутков с тыльной и ладонной поверхностей. Для этого указательный и большой пальцы руки врача располагаются на противоположных поверхностях кисти пациента — большой палец с ладонной, указательный — с тыльной. Применяется скольжение и компрессия. У здоровых поверхность костей ровная, межкостные промежутки эластичны, безболезненны.
Пястно-фаланговые суставы пальпации хорошо доступны, они вовлекаются в патологический процесс часто, и поэтому исследуются особенно тщательно. Вначале применяется ориентировочный прием - поперечное сдавление (рис. 156). Врач охватывает кисть исследуемого на уровне пястно-фаланговых суставов и пястных костей и осторожно умеренно их сжимает до появления легких болевых ощущений, которые возникают и у здорового. Диагностическое значение имеет легко возникающая и значительная болезненность, что бывает при травме и воспалении.
Пальпация пястно-фаланговых, а также и межфаланговых суставов чаще проводится двумя руками. Одной рукой врач удерживает
Рис. 156. Поперечное сдавление пястных костей на уровне пястно-фаланговых сочленений.
кисть исследуемого в удобном для себя положении, а второй проводит пальпацию {рис. 157).
Пястно-фаланговые суставы можно пальпировать дру! им способом (рис. /58): большие пальцы врача устанавливаются по бокам от сухожилия разгибателя, где в норме хорошо прощупывается суставная щель. Ощупывание должно сопровождаться умеренной компрессией пальцами (в том числе попеременной), что позволяет выявить боль, припухлость, выпот, вывих. Далее сустав ощупывается в сочетании с пассивными движениями в пястно-фаланговом суставе. Для этого врач охватывает пальцами левой руки сусгав сверху и снизу, а правой, удерживая дистальную фалашу, выполняет пассивное сгибание — ра либапие, а шкже боковые отведения
Межфаланговые сочленения должны быть также тщательно исследованы, особенно в верхне-боковых участках между сухожилиями ралибателей и коллатеральными связками и по боковым поверхностям суставов в местах расположения суставных щелей. Здесь они наиболее доступны пальпации, хотя в норме и не прощупываются Здесь чаще выявляются признаки патологии: боль, отек, выпот, крепитация, диспозиция суставных концов.
Ощупывание межфалантовых суставов проводится большим и указательным пальцами левой или правой руки, его можно соче-

Рис. 157. Пальпация пястно-фаланговых суставов.
Ощупывание может сочетаться с определением объема пассивных движений в суставе.
Рис. 159. Пальпация межфаланговых сочленений.
Врач левой рукой охватывает двумя пальцами сустав в области верхне-боковой поверхности между сухожилием разгибателя и коллатеральными связками Суставную щель здесь пропальпировать почти невозможно.
При пальпации сустава необходимо совершить пассивное сгибание-разгибание пальца. Таким образом можно выявить болезненность, крепитацию, определить объем движений. Далее врач располагает пальцы левой руки с боков суставов на уровне суставной щели Здесь можно выявить припухлость тканей, если появляется напряжение, упругость при сгибании пальца, то это свиде1ельствует об артрите.
тать с выполнением пассивных движений в суставе — сгибанием, разгибанием, боковыми движениями (рис. /59, 160).
У здоровых пальпация пясгно-фалапговых и межфаланговых суставов безболезненная, пассивные движения в суставах в полном объеме, свободные. В пястно-фаланговых суставах возможны сгибание, офаниченное разгибание, а 1акже умеренные боковые движения В межфалаиговых сусчавах возможно только сгибание, а разгибание и боковые движения отсутствуют.
Пальпация суставов большого пальца имеет некоторые особенности ~ нястно-запястный, пястно-фалашовый и один межфалан- говый сустав хорошо доступны исследованию, в каждом из них четко прощупывается суставная щель, что позволяет легко выявить патологию (рис. 161). Принципы пальпации суставов большого пальца ге же, что и других.
Рис. 160. Определение объема пассивных движений в пястно-фаланговых сочленениях
Рука исследуемого находится в положении супинаций, врач охватывает ее так, чтобы большой палец врача находился на середине ладоней, |де находятся сухожилия сгибателей. Правой рукой врач захватывает проксимальную фалангу каждою пальца и определяет объем сгибания, разгибания в пястно-фаланговом сочленении, выявляет боковую подвижность. При наличии теносиновита аибателей большой палец, расположенный на ладони, ощущает крепитацию Ограничение объема движения м суставах наблюдается при артрите, травме, контрактуре Дюпюитрена Увеличение объема движений, боковая подвижность (разболтанность) указывает на подвывих в пястно-фаланговом сочленении.

Рис. 161. Пальпации запястно-пястною сустава (А) и пястно-фалангового сустава (Б) I пальца кисти
Исследование проводится по тем же принципам, что и пальпация других суставов кисти Особенность лишь та, что в норме суставная щель запястно-пястною и пястно-фаланговых суиавов легко доступны исследованию. В патологии при пальпации выявляется болезненность, выпот в сустав, крепитация, ограничение объема движений.
Активные движения в кистях исследуются с помощью сжатия кисти в кулак («кистевой хват», рис. 162) и ее раежатия. Нормально сжатый кулак оценивается как 100% сжатие. Помимо «кистевою хвата» для оценки функции кисти, ее составляющих элементов используется «щипковый хват» (рис. 163).
Рис. 162. «Кистевой хват»
Максимальное сжатие кисти достигается при физиологическом положении лучезапястного сустава по оси предплечья и его повороте в 90° (между положением супинации и пронации)
Рис. 163. Тест «щипковый хват»: подушечка большого пальца поочередно противопоставляется подушечкам каждого пальца кисти.
У здорового тест легко выполним. При поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов (артрит, артроз, травма), сухожилий сгибателей, парезах и параличах мышц этот тест выполнить трудно или невозможно.
Болезненность при пальпации, уплотнение периартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, ограничение объема движений, разболтанность сустава, появление нетипичных для исследуемого сустава движений, хруста, крепитации, невозможность выполнить активные движения, сжать кисть в кулак — указывают на патологию.