Перкуторный звук можно получить, выстукивая тело человека с помощью специального или неврологического молоточка или используя для этих целей пальцы врача. Отдавая дань истории перкуссии, в клинической практике по прежнему используются термины «палец-плессиметр» (плессиметр — пластинка) и «палец-молото- чек». Палец-плессиметр накладывается на тело человека и по нему наносятся удары для получения звука. Палец-молоточек — палец, наносящий удар.
По способу получения перкуторного звука различают прямую (или непосредственную) и посредственную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится несколькими или одним пальцем, при этом удар наносится непосредс
твенно по телу. При выполнении посредственной перкуссии удар падает не на тело, а на подставку, в качестве которой служит палец другой руки {рис. 12).
Обращаем внимание на положение пальца-плессиметра. Он должен плотно прижиматься к исследуемой поверхности, а если перкутируемые ткани мягкие, то умеренно погружаться в них. Направление удара пальца-молоточка по пальцу-плессиметру должно быть строго вертикальным (перпендикулярным). На рис. 12 представлены 2 варианта положения пальцев при перкуссии — правильное и неправильное.
При неполном прижатии пальца к перкутируемой поверхности перкуторный звук будет нечетким, глухим или дребез-
жащим, напоминающим звук треснувшего горшка, а перкуторные волны вглубь тканей почти не проникают. При косом направлении удара пальца-молоточка перкуторные волны будут распространяться в сторону от места исследования.
Непосредственная перкуссия используется относительно редко. Она проводится в виде двух вариантов.
Первый — удары средней силы наносятся тремя сложенными пальцами по поверхности грудной клетки или живота на симметричных участках (перкуссия по J1. Ау- энбруггеру, рис. 13; кстати, автор метода проводил перкуссию через рубашку или на руку одевалась перчатка). При такой перкуссии в колебательные движения вовлекается большая площадь и объем тканей, поэтому она используется лишь как ориентировочная для общей оценки звука над легкими и животом и сравнения симметричных областей. Этим способом удается обнаружить такие патологические процессы, как эмфизема, выраженные пневмоторакс и плеврит, вздутие живота и асцит.
Второй вариант непосредственной перкуссии — выстукивание одним пальцем (однопальцевая перкуссия по Ф.Г. Яновскому). Удар по телу наносится мякотью конечной фаланги среднего пальца правой руки (рис. 14). Сила удара — минимальная, в виде касания тела. Некоторые при такой перкуссии пользуются лишь мякотью конечной фаланги, что позволяет не только вызывать звуковые явления, но и использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. К однопальцевой перкуссии относится и перкуссия по В.П. Образцову, при которой удар наносится указательным пальцем, соскальзывающим со среднего (рис. 15). Этот метод в клинической
практике не прижился из-за отсутствия каких-либо заметных преимуществ.
Однопальцевая непосредственная перкуссия обычно используется при определении границ сердца, легких, печени, в детской практике, у истощенных лиц. Освоить этот метод несколько сложнее, чем другие, для этого необходим тонкий слух и развитое чувство осязания. Практикующие врачи-терапевты, к сожалению, им пользуются редко.
Посредственная перкуссия. Это наиболее часто используемый вцд перкуссии, ее еще называют бимануальной или пальце-пальцевой {рис. 16). В качестве плессиметра используется средний (реже указательный) палец левой руки врача. Молоточком служит III палец правой руки. Методика была разработана Г.И. Сокольским и Герхардтом. Использование пальца-плессиметра позволяет ограничить зону передачи колебаний по площади и улучшить их распространение в глубину тканей. Прижатие пальца к поверхности тела сдавливает мягкие ткани, они становятся более плотными и эластичными, что способствует лучшему проведению колебаний и получению более ясного звука. Звук в таких условиях становится
громким и отчетливым.
При перкуссии левая кисть укладывается на исследуемую поверхность, палец-плессиметр плотно прижимается двумя крайними фалангами к исследуемому участку, соседние с III пальцем указательный и безымянный слегка отодвигаются от него и едва касаются поверхности тела. Удар наносится кончиком конечной фаланги среднего пальца правой руки либо по средине II фаланги пальца-плессиметра, либо по межфаланговому сочленению, где меньше мягких тканей и больше костной ткани, улучшающей проводимость. Иногда перкуторный удар наносят по ногтевой пластинке, при этом конечная
фаланга-плессиметр должна более плотно прижиматься к поверхности тела. При ударе по средней фаланге перкуторная зона больше, чем при ударе по межфаланговому сочленению и ногтевой пластинке. Удары при перкуссии наносятся через равные промежутки с последующей паузой (подобно ритму вальса). Такой способ улучшает слуховое восприятие звука.
При проведении исследования важно учесть то, что перкутирующий палец должен быть согнут до прямого угла (или почти прямого) во втором межфаланговом сочленении, а движения совершаться вместе с кистью. Не следует при нанесении удара палец-молоточек выдвигать вперед и совершать толкательное движение. Все движения руки концентрируются только в лучезапястном суставе (рис. 17). Руки
врача должны быть согнуты в лок- ^              тевых              суставах, оба плеча умеренно
приведены к грудной клетке. Локти не следует прижимать к телу или отводить в стороны. Никаких движений в локтевых и плечевых суставах быть не должно. Повторяем — движения совершаются только в лучезапястном суставе. На начальных этапах освоения перкуссии важно учесть еще одно обстоятельство — ладони при перкуссии должны располагаться параллельно одна над другой на расстоянии 5—7 см. Это поможет избежать промахивания при нанесении перкуторного удара, а удары наносить с одинаковой силой.
Метод аускультативной перкуссии. В основе его лежит выслушивание перкуторных ударов с помощью фонендоскопа. Применяется он очень редко и в основном при определении размеров желудка (рис. 18). Фонендоскоп располагается над срединой желудка, а от него радиарно к периферии совершаются легкие постукивания или штриховые (царапающие) движения по поверхности кожи. В пределах полости желудка возникающие звуки выслушиваются четко, за его пределами звуки приглушаются или исчезают.