Позвоночник исследуется в вертикальном положении пациента, сидя, лежа и в условиях функциональных нагрузок. Осмотр проводится сбоку и сзади. При боковом осмотре отмечается наличие или отсутствие отклонения всего позвоночника или его отделов вперед или назад относительно положения вертикальной линии (см. раздел общего осмотра — «Осанка»), а также степень выраженности физиологических изгибов. При осмотре сзади отмечаются боковые отклонения и изгибы позвоночника.
У здорового человека с прямой осанкой при осмотре сбоку такие ориентиры, как наружный слуховой проход, средина плеча, большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава, находятся на одной вертикальной линии, а нормальная величина физиологических изгибов придают спине привычную конфигура
цию. Однако у практически здорового человека величина изгибов может иметь варианты, что придает спине своеобразную конфигу-
^Т^лоска^пина (доскообразнаяЬ физиологические изгибы
спины выражены слабо.

2. Кру.лай спина (кругло-во. нутаЯ^ 'Уловище отклонено назад, таз наклонен вперед, что приводит * усилению поясничного лордоза; имеет наследственное предрасП°л°жение.
3. Сутулая спина, физиологически грудной кифоз усилен, а поясничный лордоз уплощен; тулоиише, плечевой пояс сдвинуть, вперед, грудная клетка уплощена, #ивоlt; иьтячен.
4. Умеренный кифоз верхне-грудН«'° lt;gt;™ла позвоночника; боковые ориентировочные точки (наРУ*"'gt;,и слуховой проход, средина плечевого сустава, большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопною сустава) находятся на условной боковой отвесной линии, «по позволяет считать кифоз компенсированным
5. Выраженный (некомпенсированный) кифоз верхнегрудно.о

отдела, плечевая и вертелная точка отклонены от о.весной линии
Перечисленные варианты конфиГУР^™ С,|ИНЫ Ч;||11С Г,Ы|!аю|
унаследованными, ..о могул быть и приобретенными, сформировав-
„              ,-./4.), | ,,пи обучении или в работе, при
шимиси из-за однообразной позы \\ру у              1              1
г-              .              ,^-iHKC.              Подобное              возможно              при
небрежном отношении к своей оса»114              1
^              .W4м опорных конечностей, заболе-
заболеваниях самого позвоночника, и' 1

Рис. 167. Варианты конфигурации спинЫ практически здорового человека при осмотре сбоку (В О Маркс).
ваниях внутренних органов и нервной системы.
Осмотр позвоночника сзади позволяет выявить боковые отклонения всего позвоночника или его отделов (рис. 168). При осмотре ориентируются на уровень слуховых проходов, плеч, гребней подвздошных костей и положение отвеса, опущенного от затылочного бугра (рис. 169). При нормальном строении позвоночника горизонтальные линии, проведенные через наружные слуховые проходы, акромиальные отростки и гребни подвздошных косгей параллельны, а отвесная вертикальная линия от затылочного бугра, проходя над остистыми отростками, ложится в межъягодичную складку. Горизонтальные линии с вертикальной линией образуют прямые углы.
Детал ы I ы й осмотр позвоноч н и ка проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухолевидные образования.
Рис. 169. Соотношение горизонтальных и вертикальных контрольных линий для оценки строения позвоночника (В О. Маркс).

1. — Нормальное строение позвоночника: горизонтальные линии, проведенные через наружные слуховые проходы, акромиальные отростки, гребни подвздошных костей параллельны и пересекаются с линией, проведенной от затылочного бугра через остистые отростки и межъягодичную складку, под прямым углом.
2. — S-образное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, линии предплечья и таза потеряли параллелизм, а остистые отростки отклоняются от отвесной линии в разные стороны.
   

После статического осмотра сбоку и с зади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патоло- шческого процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию — отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки) Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад осгиаый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого У ожиревших остистые отростки прощупать не удается В таких случаях можно ориентироваться на рис. 170.
Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оценить с помощью приема Форестье. Исследуемого
ставят спиной к стене и просиi прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому эго удается легко При выраженном грудном кифозе или гиперлордозе шейного отдела прижат ь к стенке затылок не удается (рис. 171). Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.
При осмофе позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в пара- вертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на
Рис. 170. Опознавательные точки спины, используемые для определения уровня позвоночника.

• VII шейный позвонок — наиболее выступающий остистый отросток при наклоне головы вперед;
• внутренний угол лопатки — уровень III грудного позвонка,
• нижний край лопатки - уровень VII грудного позвонка;
• гребень подвздошной кости — уровень IV поясничного позвонка;
• уровень задне-нижних остей подвздошной кости — первый крестцовый позвонок.
  

Отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.
У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.
Наличие ограниченной кожной гиперемии,
Припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, Iрубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.
Пальпация позвоночника
Перед ощупыванием позвоночника в целях Оценки способности его выдерживать нагрузки По вертикали и выявления зоны болезненности можно примениib ирием вертикальной компрессии (осевая нагрузка, рис. 172). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя. Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осуществляет равномерное или толчкообразное давление вниз Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот Прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом $ли смещение позвонков.
Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже — сидя), с наклоном туловища вперед, и Обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать Подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц,
Но и расширение межостистых промежутков {рис. 173).
При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах рИс. 172. Осевая нагрузка позвоночника, состояние над- и межос- на позвоночник

Рис. 174. Пальпация над- и межостистых связок.
Указательный или средний палец правой руки, лучше в полусогнутом со стоянии с достаточной силой погружается в межостистые пространства Рука может располагаться перпендикулярно или вдоль позвоночника Возникающая боль указывает на повреждение связок или диска.
При подозрении на разрыв межостистых связок исследование проводится с подкладкой подушек под живот больного. Такое положение расширяе! межостистое пространство и благоприятствует выявлению резкого расширения его и появлению западений между соседними остистыми отростками при разрыве связок
тных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины (рис. 174).
Уровень стояния и положение остистых отростков проверяется двумя способами:

• рука врача плоско укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец правой руки располагался на вершинах отростков; при вертикальном положении исследуемого пальцы
  должны быть направлены вверх (рис. /75), при горизонтальном положении — они могут быть направлены вниз (рис. 176); ощупывание проводится от IV—V шейного позвонка до крестца включительно;

ш пальпация остистых отростков по Турнеру — мягкий край локтевой стороны ладони прикладывается к спине вдоль остистых отростков под углом 45°, движение ладони вдоль позвоночника легко выявляет выступающие отростки пораженных позвонков; при ощупывании обращается внимание на расстояния между соседними остистыми отростками.
При нормальном строении позвоночника остистые отростки располагаются строго по вертикальной линии (можно ориентироваться По гиперемии кожи над вершинами отростков). В разных отделах Позвоночника высота остистых отростков разная, наибольшая она В грудном отделе. Надо обращать внимание на уровень рядом лежащих отростков. В норме между соседними Отростками нет значительных перепадов, за Исключением уровня VII шейного и II поясничного позвонков. Выбухание, западение, отклонение в сторону в норме не отмечается, при их появлении необходимы специальные исследования для определения Причины. Отклонение нескольких остистых отростков в сторону указывает на искривление позвоночника (сколиоз), который нередко наблюдается и у практически здоровых людей.
Исследуя остистые отростки, важно обратить внимание на величину промежутков между ними. В норме в разных отделах она разная, но переход величины между соседними позвонками постепенный. Значительное увеличение или сужение межостистых про-
Рис. 176. Ощупывание остистых отростков позвоночника.
Рука врача плотно укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец располагался на вершинах отростков. Скользящим движением от IV—V шейного позвонка до крестца включительно можно выявить малейшие смещения остистых отростков вперед (спондилолистез), назад (рет- ролистез, чаще в шейном отделе), в стороны, а также их расщепление.
межутков между соседними отростками, появление болезненности при пальпации — признаки неблагополучия (растяжение или разрыв межостистой связки, смещение позвонка, перелом остистою отростка).
Далее остистые отростки необходимо пропальпировать, используя давление (компрессию) большим или средним пальцем, а затем проперкутировать средним пальцем или неврологическим молоточком. Этими способами выявляется болезненность.
Исследование проводится сверху вниз ог позвонка к позвонку С особой тщательностью исследуются те места, где выявлены отклонения при осмотре или имеется болезненность.
При компрессии большим пальцем для большего усилия он устанавливается вертикально {рис. /77), однако вначале давление должно быть умеренным, далее оно возрастает, но только до появления болезненности. Можно подобную компрессию выполнить средним пальцем.
Перкуссия по остистым отросткам проводится одним из трех вариантов.

1. Правая кисть врача укладывается вдоль позвоночника шк. чтобы II и IV пальцы ложились по сторонам осiистою отросiка. а средний палец касался вершины отростка Удары но остистом} отростку наносятся этим же средним пальцем, а II и IV пальцы, умеренно погруженные в мышцы, хорошо воспринимают рефлекторное напряжение мышц, возникающее при наличии боли.


Рис. 177. Выявление локальной болезненности надавливанием на остистые отростки.
Для большего усилия используется большой палец правой руки, последовательно исследуются все остистые отростки и особенно — в зоне болезненности, видимой деформации позвоночника и смешения остистых отростков. В этих местах компрессия пальцем начинается с незначительного усилия, она не должна быть сильной, с появлением боли прекращается.

2. Левая кисть врача укладывается вдоль позвоночника так, чтобы II и III пальцы ложились по бокам исследуемого остистого отростка с легкой компрессией на мышцы для восприятия рефлекторного мышечного напряжения при ударах по отростку. Удары наносятся средним пальцем правой кисти, как при обычной перкуссии, или неврологическим молоточком.
3. Перкуссия остистых отростков проводится по принципу обычной непосредственной перкуссии III пальцем правой кисти или неврологическим молоточком {рис. 178). Этот прием менее Информативен, 1ак как отсутствуют сведения о реакции прилегающих мышц.

У здорового человека давление и перкуссия остистых отростков безболезненные, рефлекторного напряжения прилегающих к отростку мышц не наблюдается. Локальная боль при этих исследованиях свидетельствует о патологии («неустойчивый» позвонок, протрузия межпозвонкового диска, перелом, воспаление или опухоль позвонка, перелом остистого отростка).
Дугоотростчатые и реберно-позвонковые суставы ощупыванию не доступны. Их исследование носи т ориентировочный характер и проводится с помощью глубокой пальпации с надавливанием большим пальцем по паравертебральным линиям — на 1,5—2 см в сторону от линии остистых отростков в грудном отделе и 2—3 см — в поясничном отделе {рис. 179). У здоровых пальпации безболезненная, боль возникает при воспалении этих суставов, мышц над ними и при травме.
Пальпация мышц спины проводится в условиях их максимального расслабления, то есть, в положении лежа. Кисть врача располагается пальцами вверх в паравертебральной области слева или справа от остистых отростков на расстоянии 3—5 см. Лучше начать исследование с шейного отдела. Пальцы погружаются в мышцы и

Рис. 178. Выявление болезненности перкуссией по остистым отросткам.

Рис. 179. Пальпация области суставных отростков позвоночника Большие пальцы врача сильно погружаются в ткани рядом с остистыми отростками (1,5-2 см от остистых отростков в грудном отделе и 2-5 см - в поясничном отделе). Болезненность возникает при воспалительном поражении суставов, поврежденных связках, патологи диска, переломах поперечных отростков, патологии мышц сиины.
последовательно перемещаются по направлению к поясничному отделу. Рабочая поверхность - конечные фаланги II, III, IV пальцев, обладающие наибольшей чувствительностью Пальпацию мышц можно проводить одновременно двумя руками, расположенными справа и слева от позвоночника. Можно пальпацию проводить так. как показано на рис. 180. Диагностическая ценность метода очень высока, но пальпация требует большого навыка.
У здорового человека ощупывание мышц в паравертебральных областях безболезненное, тонус мышц умеренный, одинаковый на всем протяжении и с обеих сторон, однако он зависит от физической тренированности и способности человека расслабиться.
Напряжение мышц спины, распространенное или локальное, указывает на зону и уровень патологии, что может быть обусловлено заинтересованностью мышц, суставов, позвонков, дисков, связок, нервных корешков.
Рис. 180. Пальпация параспинальных мышц.
Один или два пальца осторожно погружаются в мышцу на расстоянии 3—5 см от остистых отростков на всем протяжении позвоночника с каждой стороны. Этим выявляется напряжение мышц (особенно длинных мышц спины), сопровождающее почти все заболевания позвоночника, и болезненность