Стопа — дистальный отдел нижней конечности, выполняющий опорную и рессорную функцию {рис. 246). Условно принято, что верхний уровень стопы находится на линии, проведенной через верхушки лодыжек В стопе выделяют тыл, подошву, пяточную область.

Рис. 246. Кости и суставы стопы.

1. — пяточная кость,
2. — подтаранный сустав;
3. — таранная кость;
4. — блок таранной кости;
5. — таранно-ладьевидный сустав,
6. — ладьевидная кость,
7. — I плюсневая кость,
8. — проксимальная фаланта 1 пальца,
9. — плюсне-фаланговое сочленение V пальца,
10. — предплюсне-плюсневое сочленение;
11. — место прикрепления подошвенною апоневроза;
12. — бугор пяточной кости;
13. — место прикрепления ахиллова сухожилия.

Наиболее широкая часть стопы — предплюсна, она состоит из таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных костей. Плюсна имеет 5 метатарзальных костей, пальцы стопы состоят из трех фаланг, кроме большого пальца — у него две фаланги.
Таранная кость с помощью голеностопного сустава соединена с костями голени. Между костями предплюсны и плюсны существуют малоподвижные сочленения, между плюсной и пальцами — подвижные сочленения. Межфаланговые суставы сходны с подобными суставами кисти. В предплюсне-подтаранном суставе возможны супинация и пронация в пределах 10—13°, тыльное и подошвенное сгибание не более 6°.
Стопа имеет большое количество связок: межкостных, тыльных, продольных. В укреплении ее также принимают участие мышцы, переходящие с голени на стопу, и собственные мышцы стопы. Мышцы подошвы, как и связки, удерживают свод стопы,
выполняющий рессорную функцию. Мышцы тыла стопы разгибают пальцы при ходьбе и беге. Тыл стопы покрывает фасция, продолжающаяся с голени. На подошве имеется апоневроз, идущий от пяточного бугра к пальцам. Сухожилия длинных мышц в области стопы окутаны синовиальными влагалищами. Кожа подошвы утолщена, фуба, от подошвенного апоневроза к ней идут короткие, плотные тяжи, между которыми образуются ячейки, содержащие жировые дольки.
Стопа имеет три точки опоры: подошвенный бугор пяточной кости, головка первой плюсневой кости, головка пятой плюсневой кости {рис. 247). Эти три точки объединены системой арок, удерживающих подошвенный свод стопы, — передняя поперечная арка и две продольных боковых арки. Наивысшая точка свода называется подъемом стопы, она расположена между ладьевидной и таранной костями.
Для объективной клинической оценки стопы используется се измерение и определение оси стопы. Нога устанавливается на лист бумаги и вертикально расположенным карандашом очерчивается ее кошур в условиях статической нагрузки и без нее. По рисунку и шеряют длину сюпы от верхушки пальцев до конца пятки, ширину стоны на уровне первого и пятого плюснефалашовою сочленения (большая ширина) и ширину сгопы на уровне заднего края лодыжек. Высота стопы определяется в сантиметрах от уровня пола до наивысшей точки стопы в области ладьевидной кости (на I поперечный палец вперед от голеностопного сустава). По результатам измерений можно рассчитать взаимоотношение между длиной стопы и ее высотой. Для этих целей используется индекс Фридланда:
В х 100
формула -               д
где В - высота стопы, Д - длина стопы, нормальный индекс — 31—29. Понижение свода и плоская стопа имеют индекс 29—25, индекс меньше 25 указывает на резко выраженное продольное плоскостопие. В настоящее время этот индекс используется лишь как ориентировочный.
По контуру стопы определяется положение оси стопы, для чего малая ширина стопы (линия М—М) делится пополам линией, опущенной от средины второго пальца {рис. 248). При нормальном строении стопы большая часть обрисованной пятки смотрит внутрь
Рис. 247. Опорные точки нормальной стопы:

• пяточный бугор;
• головка первой плюсневой кости;
• головка пятой плюсневой кости.

от вертикальной линии, а линия М—М и вертикальная линия пересекаются под углом меньше прямого. При плоскостопии большая часть обрисованной пятки располагается снаружи, а угол больше прямого.
Исследование стопы проводится так же, как и голеностопного сустава: в вертикальном положении пациента при ходьбе, статической опоре на ноги, при подъеме на носки, а также лежа со свисающими над краем кушетки стопами. Осматриваются стопы со всех сторон, в том числе и со стороны подошвы. При осмотре пяточной области и подошвы пациента следует уложить на живот или поставить на колени на стул или кушетку.
Проводя осмотр стопы, необходимо учитывать взаимоположение тех анатомо-топографических ориентиров, о которых говорилось при описании осмотра голеностопного сустава: соотношение голени и стопы, положение передней и задней линии стопы, соотношение передней и задней части стопы. Обращается внимание на величину и форму стопы, окраску кожных покровов, состояние естественных западений, передней и боковых арок свода и тыла стопы, величину и форму плюсне-фалан- говых и межфаланговых сочленений, положение пальцев стопы, состояние подошвы. Стопа осматривается также во время функциональной нагрузки и при расслаблении. Можно осмотр сочетать с пальпацией. Результаты осмотра и пальпации сопоставляются слева и справа.
У здорового человека величина и форма стопы в значительной степени зависит от типа конституции. Длина и полнота стопы обычно
соразмерны другим частям тела. Плоская, длинная стопа с длинными вытянутыми пальцами характерна для астеника. У гиперстеника стопа короткая, полная, широкая, с короткими, несколько поджатыми пальцами. У нормостеника длина и полнота стопы умеренная.
При оценке величины стопы можно ориентироваться на размер обуви, которую носит пациент. Так мужчина среднего роста обычно носит обувь 41-42 размера, женщина среднего роста — 37—38 размер. Лица высокого роста пользуются обувью больших размеров, и наоборот. Если имеется нарушение такой зависимости, то jto требует объяснения. Чаще значительное уменьшение или увеличение стопы является признаком патологии (врожденная аномалия развития, лтдокринопатия, нейропатия, травма), тем более, если это отмечается с одной стороны.
При осмотре легко выявляются грубые изменения формы стопы и ее положения, обусловленные врожденными и приобретенными причинами {рис. 249).

Рис. 249. Виды деформации стопы (В.О. Маркс).

1. — пяточная стопа,
2. — передняя полая стопа;
3. — плоская стопа;
4. — приведенная стопа;
5. — супинированная стопа;
6. — юношеская конско-полая стопа,
7. — конская стопа.

• пяточная стопа — имеется стойкое фиксирование стопы в положении тыльного сгибания, опора только на пятку; возникает она на почве полиомиелита при параличе задней группы мышц голени;
• полая стопа — имеется чрезмерно высокий свод, подошвенный апоневроз укорочен, напряжен, нередко полая стопа сочетается с приведенной и конской стопой; возникает полая стопа при паралитических деформациях на почве полиомиелита, миело- дисплазии, семейной атаксии, контрактуры Ледерхоза; полая стопа может сопровождаться сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев в виде молотка, когтя с образованием когтеобразной стопы;
• плоская стопа — имеется уплощение продольных и поперечных арок свода, она может быть врожденной и приобретенной (статические перегрузки, рахит, полиомиелит, травма);
• косолапость, она появляется в трех вариантах:

1. — супинированная стопа — стопа повернута внутрь;
2. — приведенная стопа — стопа с приведенным передним отделом стопы,
3. — конская стопа — стопа со стойким подошвенным сгибанием и ограниченным тыльным сгибанием в голеностопном суставе. Косолапость, она бывает врожденной и приобретенной, причины — полиомиелит, спастический гемипарез, миелодисплазия, полиневрит, миопатия, ранение седалищного и малоберцового нерва, неправильно леченный перелом таранной кости, перелом лодыжек с подвывихом стопы, воспалительные процессы в голеностопном суставе, контрактура Ледерхоза.

Другие варианты изменений формы стопы:

• пронированная (вальгусная) стопа — имеется отведение переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного отдела стопы; часто сочетается с плоскостопием, бывает врожденной и приобретенной (полиомиелит, спастический детский паралич, травма, статические перегрузки);
• паралитическая, разболтанная стопа — возникает при полном выпадении функций всех мышц голени, имеется резкая отсталость в развитии стопы, стопа неуправляема;
• посттравматическая деформация стопы.

Окраска кожи тыла стопы и пальцев не отличаются от окраски других участков тела, поверхность ее матовая. Любое ограниченное или распространенное изменение цвета кожи (побледнение,
покраснение, синюшность), выраженный блеск кожи являются признаками патологии.
Подкожно-жировой слой тыла стопы у нормостеников и астеников развит слабо, у гиперстеников он выражен.
Мышцы стопы не столь рельефны, как на других участках тела. Наибольшее диагностическое значение имеют межостные мышцы, которые атрофируются при артритах, травмах и нейропатиях. У здорового человека межостные промежутки сглажены, их западение указывает на атрофию мышц. При распространенной мышечной атрофии стопа выглядит «усохшей».
На тыле стопы обычно просматриваются вены, сухожилия разгибателей пальцев, естественные костные выступы и западения Лучше это заметно у мужчин астеников и пожилых людей. У полных и молодых людей многие из этих анатомических элементов «тонут» в подкожно-жировом слое. Очень важно сопоставить их на обеих ногах. Появление различий требует выяснения причины. Необходимо учитывать то, что тыл стопы всегда реагирует гиперемией и отеком на воспалительные процессы подошвенной стороны.
Пальцы здоровой стопы у астеников и нормостеников вытянуты, у гиперстеников 111 —V пальцы чаще полусогнуты.
Относительная длина пальцев нормальной стопы у разных людей неодинакова. В зависимости от длины пальцев различают {рис. 250)'

• греческую стопу с длиной пальцев — 1 lt;2gt;3gt;4gt;5;
• египетскую стопу — 1 gt;2gt;3gt;4gt;5;
• промежуточную, прямоугольную — 1=2gt;3gt;4gt;5.

Эта особенность длины пальцев имеет диагностическое и прогностическое значение. При греческой стопе чаще уплощается поперечная арка свода стопы с развитием поперечного плоскостопия, особенно при пользовании обувью с высоким каблуком. При еги
петской стопе возможно ее пронирование с формированием статической вальгусной или плосковальгусной стопы.
Другие изменения длины и формы отдельных или всех пальцев стоп являются признаком патологии (воспаление, дистрофия, травма, врожденная аномалия развития, рис. 251).
Подошвенная сторона стоп осматривается в положении исследуемого лежа на животе или стоя на коленях на кушетке или стуле со свисающими стопами. Обращается внимание на конфигурацию подошвы, сохранность свода, его высоту, состояние боковых и передней арок свода, на состояние подошвы - наличие омозолелос- тей, трещин, бородавок, шелушений, пузырьковых образований, особенно у края подошвы, под и между пальцами.
Конфигурацию подошвы лучше оценить по отпечатку подошвы на бумаге после ее окраски типографской краской. Нормальная конфигурация подошвы изображена на рис. 252. Для сравнения

1              2              3
Рис. 251. Схема изменения формы пальцев стопы.
Изменение формы пальцев при контрактуре в проксимальном отделе (1), палец приобретает молоткообразную форму при контрактуре в концевом суставе (2). При подвывихе (вывихе) в плюсне-фаланговом суставе (3) пальцы не касаются пола и имеют форму когтя («когтистый палец»)

1              2              3
Рис. 252. Конфигурация отпечатков стопы.

1. — нормальная стопа;
2. — косолапость;
3. — плоская стопа;
4. — полая стопа.
   

здесь же представлены другие, наиболее значимые варианты отпечатков подошвы патологически измененной стопы.
Свод здоровой стопы имеет умеренную высоту, однако, она в значительной мере подвержена индивидуальным колебаниям Очень высокий свод, резкое уплощение свода — признаки патологии. В этих случаях необходимо провести измерения и рассчитать индекс Фридланда. Наиболее объективная оценка состояния свода производится по рентгенограмме стопы.
Осмотр стопы обязательно проводится во время физиологической нагрузки на нее. Нормальная стопа опирается на три костные точки — подошвенный бугор пяточной кости, головки I и II плюсневых костей, объединенные тремя арками (рис. 253, 254). Во время статической нагрузки арки несколько уплощаются. Если уплоще ние становится значительным (стопа распластывается, опирается всей подоиIвой), что хорошо видно при осмотре медиального края стопы, то это признак плоскостопия. Очень высокое стояние свода также обусловлено патологией (полая, конская, паралитическая пяточная стопа, рис. 249).
Пальпация стопы включает исследование кожи, таранно-пяточ ного сочленения, предплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов, подошвенною апоневроза.
Исследование кожи стопы проводится по обычной методике: определяются температура и тургор. Температура кожи здоровой стопы не отличается от температуры кожи соседних участков. Локальное повышение температуры — признак воспаления, понижение — про явление вегетативных расстройств, нарушение общего или локального кровообращения, нейропатии.
Рис. 253. Три арки подошвенною своди стопы (схема).

1. - внутренняя,
2. — передняя,
3. — наружная.

Рис. 254. Передняя поперечная арка своди стопы (схема)
Опорные точки — головка первой и пятой плюсневой кости.
Тургор кожи тыла и боковых поверхностей стопы у здорового человека не отличается от тургора соседних участков кожи, складка захватывается и расправляется легко, вмятин от давления пальцами не образуется. При патологических процессах стопы кожа и подкожная клетчатка уплотняются, складка не захватывается, при отеке любого генеза остаются вмятины, особенно после компрессии указательным пальцем. Если складка не захватывается и вмятины после компрессии пальцем нет, то можно предположить склеродермию, гиперкератоз, микседему. Понижение тургора наблюдается при сосудистых и нейротрофических расстройствах.
Тургор кожи на подошвенной поверхности стопы не исследуется, и у здоровых кожа на подошве плотна, груба, в складку не берется.
Пальпация подтаранного сустава (таранно-пяточного сочленения) проводится кончиком указательного пальца на внутренней поверхности пяточной области, на наружной это сочленение пропальпировать не удается. У здоровых ощупывание безболезненное. Наличие боли указывает на патологию (воспаление, травма).
После ощупывания можно исследовать подвижность в этом суставе (рис. 255), для чего врач одной рукой фиксирует голень, другой захватывает пятку снизу. Далее делаются отклонения пятки наружу и внутрь, или качательные движения в суставе. В норме все эти манипуляции безболезненные, а объем движений в суставе не должен превышать 10° в обе стороны. Боль, ограничение подвижности или ее избыточность свидетельствуют о патологии.
Пальпация предплюсневых и плюсневых суставов и костей проводится большим и указательным пальцем (рис. 256). Один из них располагается с тыльной, другой с подошвенной стороны. Помимо поверхностного ощупывания применяется сдавливание сустава и кости с двух сторон. У здоровых такое исследование безболезненное, появление боли указывает на воспаление или травму. После пальпации исследуется подвижность в этих суставах, для этого одна рука врача фиксирует стопу захватом пяточной кости, другая, установленная на уровне дистальной части плюсны, делает движение на «перелом» стопы и обратно (рис. 257). В норме в этих суставах имеются незначительные безболез-
Рис. 255. Определение подвижности и болезненное - ш в подтаранном суставе.
м
Рис. 256. Пальпация костей и сус-              Рис. 257. Исследование подвижности
тавов плюсны и предплюсны.              и болезненности предплюсны.
Рис. 258. Двусюроннее сжатие стопы с целью вы я в ления болезненности в облает плюсневых костей п илюсне-фаланговых суставов
ненные движения. Отсутствие подвижности, боль указываю! на патологию — травму или воспаление Пальма горное исследование плюсне-фаланговыч сочленений начинается с двустороннего сжатия стопы на уровне головок плюсневых костей (рис. 25Н) ирач рукой охватывает стопу с тыльной поверхности и осторожно сжимает ее в поперечном направлении. У здоровых эта манипуля ция безболезненная. Ограниченная или разлитая боль наблюдается при воспалении, травме, плоскостопии, метатарзальной невралгии а также при ношении тесной обуви.
Далее плюсне-фаланговые суставы ощупываются с подошвенной и тыльной стороны (рис. 259), боковые стороны суставов доступны исследованию только у I и V пальцев, и то лишь снаружи. Суставы ощупываются и сдавливаются первым и указательным пальцем. Здоровые суставы безболезненные, не утолщены. При исследовании необходимо особое внимание обратить на плюсне-фаланговое сочленение I пальца так как в этом суставе чаще всего наблюдается патология (рис. 260).
Межфаланговые суставы стоп ощупываются так же, как и подобные суставы кистей. Пальцы левой или правой руки врача исследуют каждый сустав со всех сторон, а с боков сдавливают его между указательным и большим пальцами. Здоровые суставы без болезненные, не утолщены.
Исследование пассивных движений в плюсне-фаланговых суставах проводится так же, как и в пястно-фаланговых сочленениях кис-
Рис. 259.
Пальпация плюсне-фалангового сустава (1), она может сочетаться с исследованием пассивных движений в этом суставе (2), что помогает выявить болезненность, ограничение объема движений. В первом плюсне-фаланговом суставе разгибание достигает 80°, сгибание — 35°. В других плюсне-фа- ланговых суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°.
тей рук: пальцы одной руки врача охватывают сустав сверху и снизу, другой рукой, удерживая палец пациента за конечную фалангу, делаются сгибания, разгибания, определяется боковая подвижность. В первом плюсне-фаланговом суставе в норме разгибание достигает 80°, сгибание — 35°, в других плюсне-фаланговых суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°, боковая подвижность незначительная.
При исследовании пассивных движений в межфаланговых суставах (рис. 261) пальцы левой руки врача фиксируют проксимальную фалангу, а правой, удерживая дистальную часть пальца, определяют объем движений. Разгибание в межфаланговых суставах возможно до 30°, сгибание до 40—50°.
Признаками патологии плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов являются ограничение или отсутствие движений в суставе, разболтанность в суставе, боль.
Рис. 261. Пальпация межфаланговых суставов пальцев стопы.
Пальцы левой или правой руки ощупывают сустав со всех сторон, а с боков сдавливают его между указательным и большим пальцами. Далее исследуются пассивные движения в межфаланговых суставах Пальцы левой руки фиксируют проксимальную фалангу, а правой, удерживая за дистальную часть пальца, определяют объем пассивных движений Разгибание в них возможно до 30°, сгибание до 40—50°.
Активные движения пальцев стопы оцениваются по степени их сгибания и разгибания. В норме движения в межфаланговых суставах стоп небольшие. Резкое ограничение или отсутствие движений, боль отражают патологию.
Пальпация подошвенной поверхности стопы проводится II и III пальцами правой руки, левой рукой врач удерживает стопу на уровне плюсны (рис. 262). Исследуются дистальная, средняя части и пяточная область. Помимо ощупывания используется компрессия большим пальцем.
В дистальном отделе пальпации проводится на уровне пястно- фаланговых суставов, в средней части исследуются внутренние и наружные участки, область пятки ощупывается со всех сторон — с подошвенной, боковых и задней Особое внимание надо уделить исследованию подошвенного апоневроза, используя интенсивную компрессию большим пальцем в области средины пятки — месте прикрепления апоневроза к пяточной кости (рис. 263).
В норме пальпация подошвы безболезненная. Кожа подошвы умеренно утолщена, особенно на участках трех ючек опоры сю- ны Внутренняя часть свода имеет более тонкую кожу Компрессия большим пальцем во всех отделах, в том числе и над пяткой бе зболе знепная.
Резкое уюлщснис кожи подошвы у здоровых може! быть обусловлено грубой и тесной обувью, длительной ходьбой босиком по грунту. В патологии утолщение кожи с образованием натоптышей в дистальной или в средне-медиальной части бывает при плоскостопии и друшх патологически измененных формах стопы (рис. 264)

крепления подошвенного апонев- Рис. 262. Пальпация подошвы.              роза              к              пяточной              кости.
Рис. 264. Места ограниченной болезненности подошвы при различных заболеваниях (В.О. Маркс).

1. — сесамовидная кость, омозолелость при конско-полой стопе;
2. — невралгия большеберцового нерва,
3. — раздражение подошвенного апоневроза;
4. — шпора пяточной кости;
5. — омозолелость при вальгусной стопе;
6. - подпяточный бурсит;
7. — омозолелость при косолапости;

8, 10 — бородавки;

9. — сосудистые нарушения;

11. - натоптыши при поперечном плоскостопии.

Боль при давлении большим пальцем в области средины пятки характерна для воспаления апоневроза