Пальпация суставов - важнейший метод диагностики заболеваний суставов. Она проводится после их осмотра, нередко осмотр и пальпация проводятся одновременно Пальпация направлена на:

• определение температуры и влажности кожи над суставами;
• выявление узелков и уплотнений кожи и подкожной клетчатки над суставами;
• выявление болезненности суставов и окружающих их тканей;
• выявление отечности 1каней над суставами и уплотнений глу- боколежащих тканей;
• выявление избыточной жидкости в полости сустава, в синовиальных сумках;
• исследование связочного аппарата суставов;
• исследование мышц, фасций и сухожилий, функционально связанных с суставом.

Суставы челюсти, верхних конечностей пальпируются в вертикальном положении исследуемого, суставы позвоночника ощупываются в вертикальном и горизонтальном положении на животе; суставы нижних конечностей — в положении стоя, сидя, лежа на спине, а некоторые — лежа на животе. Важнейшее условие пальпации — доступность к суставу со всех возможных сторон и максимальное расслабление мышц. Суставы ощупываются в покое, при пассивных и активных движениях.
Используется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация проводится легким поглаживанием кожи над суставом, что позволяет оценить состояние локальной температуры, влажности,
Рис. 89. Определение температуры кожи прикосновением тыльной поверхности III пальца
выявить болезненность, узелковые образования в коже и под кожей, участки уплотнения кожи. Кожная температура определяется полсекундным прикосновением тыла кисли, второго или третьего пальца врача {рис. 89) сначала симметричной области над здоровым суставом, затем над больным.
У здорового человека температура кожи над коленными и локтевыми суставами чаще имеет более низкую температуру, чем кожа над бедром, голенью, плечом и другими местами, влажность ее не отличается от влажности кожи других областей. Кожа здоровых гладкая, легко смещается, безболезненная, без узелковых образований и уплотнений.
Эластичность кожи исследуется обычным способом — захватыванием большим и указательным пальцами кожной складки в нескольких местах над суставом и в его окружении. У здоровых складка легко захватывается и расправляется, после компрессии ее между пальцами вмятины на коже не остаются.
Повышение или значительное снижение местной температуры и влажности кожи над суставом, снижение эластичности, утончение или утолщение кожной складки — это признаки острой или хронической патологии сустава и окружающих ее тканей.
Наложением ладони на сустав во время выполнения активных и пассивных движений можно выявить ряд признаков патологии суставов. У здоровых ладонь врача либо вообще ничего не ощущает, либо улавливает незначительные, непостоянные потрескивающие звуки. Постоянный хруст, пощелкивание, треск, ощущение глухих ударов или крепитации свидетельствуют о дистрофических изменениях поверхности хрящей, менисков, о воспалительных поражениях суставов, сухожильных влагалищ.
Глубокая пальпация сустава и окружающих тканей проводится одним или двумя пальцами — указательным и средним, иногда большим {рис. 90). Пальцы глубоко погружаются в ткани области сустава, делается легкое скользящее движение, либо попеременное давление рядом расположенных пальцев. Используется также метод глубокой компрессии одним или двумя пальцами, а также компрессия одной или двумя ладонями на крестец, подвздошные кости, лонное сочленение при диагностике сакроилеита. Чаще во

Рис. 90. Оакжмые приемы, используемые ири пальпаюриом исследова- мии суствов

1. — ощупьизамие сустава со всех сторон одним или двумя пальцами,
2. - скольжение по исследуемой поверхности двумя или тремя пальцами, или ладонью,
3. - поперечное сдавление суставов захватом кистью,
4. — компрессия в области сусишов одним или двумя пальцами,
5. — надавливание ладонями с целью смещения одной кости но отношению к другим,
6. — ощупывание сустава во время движений в нем.

время пальпации одной рукой другая рука врача оказывает помощь — поддерживает голову пациента, конечность, кисть, палец. В некоторых случаях пальпация осуществляется обеими руками одновременно, так исследуются лучезапястный, коленный, локтевой суставы. При выполнении определенных диагностических приемов могут использоваться обе ладони и пальцы обеих рук одновременно, так выявляется избыточная жидкость в коленном суставе (метод баллотирования надколенника {рис. 91).
С помощью глубокой пальпации исследуются периартикулярные ткани, мышцы, связки, сухожилия, места прикрепления сухожилий к костям, синовиальные сумки, нервные стволы, сосуды вблизи суставов.
Глубокой пальпацией удается прощупать капсулу сустава, ее завороты, суставную щель, мениски, суставную поверхность и эпифизы сочленяющихся костей, суставную поверхность надколенника, прощупать внутрисуставные обломки хряща, определить избыточную жидкость в суставе.
Глубокая пальпация позволяет выявить глубокую болезненность, ее
л окал и за ц и ю,              рас п ростра н е н н ость,
определить ее принадлежность к отдельным компонентам сустава, найти участки максимальной болезненности, исследовать болевые точки, типичные для определенных видов ревматологической патологии.
С целью выявления локальной болезненности в определенных зонах используется метод глубокой компрессии - это места выхода спинно-мозтвых корешков у позвоночника и расположения нервных сплетений, подошвенный апоневроз (рис 92, 93), болевые точки при фиброзиге, месча прикрепления сухожилий. Методом двустороннего сжатия пальцами исследуются суставная сумка и связки вокру1 сустава.
При пальпации суставной капсулы, суставной щели, связок, мышечных сухожилий необходимо менять угол соотношения суставных концов. Этим достигается расслабление некоторых мышц, периартикулярных тканей, сухожилий. Суставная щель в опреде-

Рис. 92. Выявление болезненности спинно-мозговых корешков методом мубокой компрессии большими пальцами.
Рис. 93. Пальпация подошвы.
Выявление подошвенного фасцита. Большим пальцем оказывается интенсивное давление.
ленных позициях сочленяющихся костей может расширяться и становиться более доступной исследованию.
В некоторых случаях пальпация проводится в условиях мышечного напряжения, либо при выполнении нагрузочного теста, что позволяет выявить локализацию боли, разрывы сухожилий, мышц, фасций, связок, мышечные грыжи. Глубокая пальпация сустава при выполнении пассивных движений в нем дает возможность обнаружить фрагменты разрушенных суставных хрящей, смещение костных обломков, патоло- 1ическое смещение костных концов.
При проведении пальпации надо учитывать следующее:

• исследование начинается со здоровой стороны, которая служи! индивидуальным эталоном нормы при одностороннем патологическом процессе;
• глубокую пальпацию никогда не следует начинать с места максимальной болезненности или опухания и идти от периферии к центру, что дает возможность точно определить место и размеры болевой или отечной зоны;
• необходимо избегать грубого давления пальцами, так как это снижает чувствительность пальцев врача, а у пациента возникает мышечная защита, препятствующая дальнейшему исследованию. Для выявления отечности тканей над

суставами помимо захвата кожной складки используется компрессия кончиком указательного или большого пальца в течение 10—15 с. При наличии отечности возникает ямка, которая выявляется визуально, либо ощупывается одним или двумя пальцами скользящим движением по месту исследования. Как и при определении зоны болезненности исследование надо начинать со здоровой стороны и идти от периферии к центру максимальной отечности.
Избыток жидкости при исследовании некоторых суставов выявляет прием попеременного давления большими пальцами {рис. 94).