Частое появление болей в области лица, челюстей и языка, многообразие причин, вызывающих эти боли, и большое количество допускаемых ошибок в диагностике и лечении синдрома дисфункции ВНЧС диктуют необходимость подробного обсуждения вопросов, касающихся проявления данного заболевания. В диагностике болезни существуют две опасности: видеть заболевание там, где его нет, и не замечать его там, где оно есть.
Дифференциальную диагностику следует проводить в трех направлениях: с различными заболеваниями височно-нижне- челюстного сустава (артрит, остеоартроз и др.), мышц (инфекционные миопатии и др.) и лицевыми болями (невралгии, невропатии и др.).
Для острого гнойного артрита характерно появление отека мягких тканей и болей в области пораженного сустава, усиливающихся при любых движениях нижней челюсти. Пальпация сустава вызывает резкую боль, движения нижней челюсти ограничены во всех направлениях. Общая реакция организма (повышение температуры тела и др.) выражена слабо или отсутствует. При дисфункции ВНЧС нет признаков воспаления в суставе; боль отмечается не в суставе, а в мышцах, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.
При остеоартрите ВНЧС наблюдаются боль, тугоподвиж- ность и крепитация в суставе. Тугоподвижность и боль могут временно проходить, а затем, чаще к концу дня, появляться вновь.
На рентгенограмме часто наблюдается эрозия кортикальной пластинки головки мыщелкового отростка, реже суставного бугорка, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Эти симптомы при дисфункции ВНЧС не наблюдаются.
Ревматоидный артрит является системным заболеванием, при котором возникает тугоподвижность по утрам, симметричная припухлость и боль в суставах, подкожные узелки, наличие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгенологические изменения в суставе. Эти симптомы при дисфункции ВНЧС отсутствуют.
При псориатическом артрите имеются признаки воспаления в суставе, псориатические поражения ногтей, кожи, не наблюдающиеся при заболевании ВНЧС.
Инфекционные миалгии имеют бактериальную и вирусную
природу. Миалгия и ограничение подвижности нижней челюсти возникают при флегмонах в области мышц, поднимающих нижнюю челюсть, остеомиелите ветви нижней челюсти, периостите нижней челюсти, затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости. При указанных заболеваниях локальная миалгия и нарушение функции мышц связаны с воспалительным миозитом. Одновременно наблюдаются выраженная местная отечность, гиперемия, разлитая болезненная воспалительная инфильтрация тканей, повышение температуры тела, изменения в картине крови и др.
Миалгия вирусной природы характеризуется диффузной болезненности) мышц в области головы и шеи. Обычно она сопровождается лихорадкой. Приведенные симптомы не встречаются при дисфункции ВНЧС.
Перечисленные инфекционные заболевания и оральная форма простого герпеса могут активировать миофасциальные ТТ.
Боль в области дна полости рта, языка, челюстей и мышц, прикрепляющихся к ним, нарушение функции ВНЧС наблюдаются при злокачественных новообразованиях указанных областей, что следует иметь в виду при безуспешном лечении. В этих случаях необходимо принять все меры для соответствующего обследования больного и проведения адекватного лечения.
Невралгия ветвей тройничного, языкоглоточного, барабанного нервов и крылонебного узла характеризуется приступообразными болями, возникающими в ответ на раздражение триггерной (курковой) зоны, иннервируемой соответствующим нервом. Блокада пораженного нерва раствором анестетика снимает приступы болей на 1,5—2 ч. Эти признаки не находят при дисфункции ВНЧС.
Сходную клиническую картину имеет синдром шиловидного отростка, который иногда развивается при его чрезмерном удлинении. Для указанного синдрома характерны боль в области корня языка и при глотании, иррадиация боли в область нижней челюсти, ВНЧС, глотки, неба, ощущение инородного тела на дне полости рта. При пальпации передней небной дужки, корня языка и дна полости рта обнаруживают увеличенный болезненный шиловидный отросток. На рентгенограмме определяют резкое увеличение шиловидного отростка.
Аггравация болевого синдрома ВНЧС может появиться при гиповитаминозе группы витаминов В (В1; В6, В,2), С, А, фолиевой кислоты и др. Недостаточность витаминов ухудшает обменные процессы в мышцах, усиливает раздражимость нервной системы, снижает выносливость мышц к нагрузке, увеличивает проницаемость сосудов и др. При выявлении авитаминоза необходимо провести соответствующее лечение.
Известно, что для нормального функционирования мышечного сократительного аппарата необходимы различные компоненты минеральных соединений — кальция, калия, железа, магния и др. Кальций и магний принимают участие в мышечном сокращении, калий — в реполяризации мембран нервных и мышечных клеток, железо входит в состав мио- и гемоглобина. Последние осуществляют перенос кислорода к мышцам и внутри них. Дефицит железа приводит к нарушению энергетического метаболизма в мышцах. Другими предрасполагающими факторами к развитию мышечных болей считают анемии, связанные с авитаминозами, гипогликемией, подагрическим диатезом. Приведенные данные следует иметь в виду при диагностике синдрома дисфункции ВНЧС.
При шейном остеохондрозе отмечают постоянные тупые боли с периодическими острыми приступами болей в области шеи. Боль возникает преимущественно по утрам, распространяется в висок, затылок и плечо. Пальпация остистых отростков шейных позвонков сопровождается усилением болей. На рентгенограммах обнаруживают явления остеохондроза и деформирующего спондилеза в шейном отделе позвоночника.
При шейном остеохондрозе отсутствуют следующие типичные для дисфункции ВНЧС признаки: ограничение подвижности нижней челюсти, щелканье в суставе, болезненный спазм жевательных мышц и др.
Мигрень определяют по появлению приступов головной боли в течение нескольких часов, а иногда и дней. Ей предшествует фаза предвестников, которую характеризуют общая слабость, разбитость, сонливость, плохое самочувствие, головокружение и другие симптомы. Затем появляется приступ острой мучителььной боли в области виска, лба, затылка, глаза. Боли могут распространяться на всю половину лица, верхнюю челюсть, верхнюю конечность. Головная боль заканчивается тошнотой и рвотой. Заболевают чаще женщины в возрасте от 10 до 40 лет. Указанные симптомы отсутствуют при болевой дисфункции ВНЧС.
Височный артериит чаще отмечают у женщин в возрасте 55—80 лет. При этом в области виска возникает жгучая боль. Приступ боли может продолжаться часами. Его можно провоцировать надавливанием на височную артерию или прикосновением к коже височной области, а также открыванием рта. Боль нередко иррадиирует в глазное яблоко, область лба и ВНЧС.
При височном артериите не наблюдают щелканья, сведения челюстей и других признаков, характерных для дисфункции ВНЧС.
Диагностика дисфункции ВНЧС у пациентов с различными нервно-психическими заболеваниями представляет значительные трудности. Эти больные часто страдают психастени
ей, являются лицами агрессивными, беспокойными, гиперактивными, нередко у них отмечается генерализованное напряжение мышц.
Невроз страха, истерия[1], неврастения могут в значительной степени изменить отношение пациента к боли, вызвать ее ощущение при отсутствии патологии. Наиболее часто это наблюдается при истерии, при которой отмечаются конвульсивные сокращения мышц, понижение слуха и боли, сжимающие голову, как обручем. Иногда отмечается и истерический тризм. Невроз страха и истерия могут проявляться в виде дисфункции ВНЧС или лицевых болей. Если при полном тщательном обследовании не будет обнаружено объективных данных, свидетельствующих о наличии патологии со стороны ВНЧС, то пациента следует направить на консультацию к психиатру.
Необходимо отметить, что полиэтиологический характер заболевания нередко создает специфический профиль человека с дисфункцией ВНЧС и определяет особенности течения, которые оказывают иногда существенное влияние на клиническую картину и результаты лечения больного.