Одной из целей лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС является нормализация пространственного положения нижней челюсти. Это способствует не только восстановлению функционального взаимодействия между элементами сустава, но и повышает силу сокращения мышц. В то же время неправильно выбранная тактика ортопедического лечения при помощи окклюзионных шин может привести к обострению болезни. G. N. Clark и соавт. (1979) считают, что шина обеспечивает множественный окклюзионный контакт зубов, устраняет вредное воздействие суперконтактов, облегчает боль при болевом синдроме ВНЧС, но не снижает патологической активности мышц. Г. И. Семенченко и соавт. (1988) лечили больных с окклюзионно-артикуляционным и нейромускуляр- ным синдромами с помощью только ортодонтических мето-
дов, используя для этой цели съемную небную пластинку с пелотами в области 14, 15, 16, 24, 25, 26-го зубов. Пелоты не доходили до уровня, расположенного ниже шеек зубов, на 2—

3. мм и ограничивали боковые движения нижней челюсти. Больные пользовались пластинкой постоянно, что обеспечивало покой ВНЧС. При дистальном смещении нижней челюсти и снижении высоты прикуса небная пластика способствовала нормализации пространственного положения нижней челюсти. Авторы отмечали улучшение самочувствия больных в 1-е сутки пользования аппаратом.

Нередко при лечении больных производят оперативные вмешательства, показанием к которым является наличие структурных изменений в мягкотканных элементах ВНЧС; характер их может быть выявлен на основании контрастной артро- томографии. При вправляемом смещении диска, умеренном растяжении капсулярно-связочного аппарата, нарастании щелканья и отсутствии положительных результатов от консервативного лечения можно с успехом использовать малотравматичные внекапсульные методики. При переднем, невправ- ляемом смещении суставного диска, сопровождающемся его растяжением и разрывом связочно-капсулярного аппарата, показана пластика диска и капсулы, в некоторых случаях и одновременное повышение высоты суставного бугорка. Для лечения дисфункции сустава в ряде случаев применяется неоперативная репозиция суставного диска. Для этих целей был изготовлен специальный аппарат, активно направляющий движение нижней челюсти от привычной окклюзии вперед, с величиной смещения нижней челюсти от 1 до 3 мм. Репозицион- ный аппарат отличается от стабилизационного тем, что у него на пластине с целью смещения нижней челюсти вперед создаются более глубокие бугры [Сысолятин П. Г. и др., 1989].
Г. Г. Насибулин и С. А. Зизевский (1987, 1995) рекомендуют использовать для лечения дисфункции ВНЧС съемную каппу для временного смещения нижней челюсти в положение передней окклюзии. Образующуюся при этом дезокклю- зионную щель заполняют пластмассой, что препятствует в дальнейшем зубоальвеолярному перемещению и деформации зубного ряда. Наличие на каппе микронаклонных плоскостей способствует установлению челюсти в новом конструктивном прикусе. При этом головки нижней челюсти располагаются на скате или на вершине суставных бугорков и контактируют только со средней частью диска. Такое положение обеспечивает определенные условия покоя в суставах, исключая необходимость экскурсий головок в зонах риска по краю диска. Период лечения составляет 6 мес; наблюдения в течение 5 лет свидетельствуют о благоприятном исходе лечения.

1. Sbordone и соавт. (1993) рассматривают два вида шин: стабилизирующие и репозиционные. Первые применяются
   при консервативном лечении, когда не нужно проводить смещение нижней челюсти, вторые — при изменении положения нижней челюсти. После определения оптимального положения нижней челюсти, признаком которого является отсутствие боли и звуковых явлений в суставе, репозиционные шины должны заменяться на стабилизирующие. N. Liu (1994) при лечении больных пожилого возраста с дисфункциональным синдромом окклюзионными шинами установил, что шины устраняют нарушение расположения головок нижней челюсти в суставных ямках. По данным КТ, происходит их смещение к центру ямки в сагиттальной проекции и выравнивание угла схождения продольных осей головок в аксиальной. Н. Abekura и соавт. (1995) при помощи электромиографии изучали влияние стоматогнатического дисфункционального синдрома на асимметрию сократительной деятельности жевательных мышц и изменение асимметрии сокращения при лечении окклюзионными шинами. Было установлено, что при стискивании зубов наблюдается "неустойчивость" левой мышцы и нормальное состояние правой. Шина нормализует сократительную способность и выравнивает тонус мышц, поэтому она может быть рекомендована для лечения стоматогнатического дисфункционального синдрома.

При статистическом анализе отдаленных результатов лечения (с 1983 по 1991 г.) больных с дисфункциональным синдромом ВНЧС R. В. Kerstein (1995) установил, что окклюзионная терапия (избирательное пришлифовывание зубов, окклюзионные шины) обусловливает высокую эффективность. Кроме того, результаты исследования указывают, что окклюзионные взаимоотношения играют первичную роль в возникновении заболевания.
J. Н. Long (1995) для устранения дискомфорта в жевательных мышцах и особенно латеральных крыловидных применил "межокклюзионную шину", обосновывая это тем, что окклюзионные нарушения могут быть частой причиной возникновения напряженного состояния жевательных мышц. Т. Clifford и соавт. (1995) проанализировали отдаленные результаты лечения 159 больных с синдромом дисфункции ВНЧС, которым были изготовлены различные конструкции окклюзионных шин. Наиболее часто (45 %) применялись полные окклюзионные шины из поликарбоната на верхний зубной ряд. У 54 % больных после лечения отсутствовали симптомы расстройства ВНЧС, у остальных пациентов симптоматика уменьшилась, но сохранилась в той или иной степени. Это свидетельствует о необходимости выработки четких показаний к различным конструкциям окклюзионных шин, так как иногда они не оказывают достаточного лечебного эффекта. S. В. Keng (1996) изготовил для больной с синдромом дисфункции ВНЧС, осложненной разрушенными жевательными поверхностями бо
ковых зубов, шину, смоделированную по типу складок "оверлей". Через 2 года было установлено, что шина устойчива на зубах, но ее окклюзионная поверхность была подвержена незначительному стиранию. В. А. Хватова (1996) подразделяет окклюзионные шины на 3 группы: в зависимости от степени перекрытия жевательной поверхности зубов; от материала, из которого изготовлена шина; от ее назначения. По цели применения различают разобщающие, центрирующие, релаксационные и стабилизирующие окклюзионные шины.
Разобщающие шины применяют при снижении окклюзионной высоты, сужении верхней и задней суставных щелей, при отсутствии латерального смещения нижней челюсти. При двустороннем сужении толщина шины с правой и левой стороны зубного ряда должна быть одинакова. При одностороннем сужении толщина шины должна быть больше на стороне сужения суставной щели. В ситуации, обусловленной вывихом суставного диска, что клинически проявляется наличием щелчка в одном или обоих суставах при открывании или закрывании рта, необходимо с помощью диагностической шины найти оптимальное положение нижней челюсти, при котором щелчок отсутствует. Центрирующие шины применяют при медиальном, дистальном и боковом смещении нижней челюсти, они имеют выступы, наклонные плоскости, которые расположены таким образом, чтобы смещать нижнюю челюсть при функциональных нагрузках в нужном направлении. Разобщающими и центрирующими шинами осуществляют этиологическое лечение; больной пользуется ими от 1,5 до 6 мес. Релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение; они показаны в том случае, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения. Стабилизирующие шины применяются при бруксизме и во всех случаях, когда нужно устранить компрессию суставных тканей. Шины изготавливаются, как правило, для верхней челюсти и имеют плоскую окклюзионную поверхность. Sion-Beng Keng (1996) рекомендует шину-бюгель с окклюзионными накладками из светоотверждающей пластмассы. Данная конструкция восстанавливала окклюзионную высоту при глубоком резцовом перекрытии. Предварительно была изготовлена репозици- онная шина из акриловой пластмассы, пациентка пользовалась ею в течение 4 мес, после чего она была заменена на постоянную, которая состояла из цельнолитого каркаса с дугой. При обследовании больной через 2 года дисфункции не наблюдалось, отмечалось незначительное истирание облицовки.
Применяя для лечения расстройств ВНЧС окклюзионные шины, Е. Н. Williamson (1998) добился успешных результатов, что выражалось в исчезновении болей в суставе, ухе, головных болей, ограничения открываний рта. В 89,4 % случаев ле
чение было эффективным с полным устранением признаков заболевания. Средний период частичного исчезновения симптомов составил 22,3 дня, полностью они исчезали через 3—4 мес. N. Hersek и соавт. (1998) изучали изменение биоэлектрической активности жевательных мышц при лечении дисфункции ВНЧС окклюзионными шинами. Исследования проводились до начала и через 8 нед после лечения. В результате установлено снижение биоэлектрической активности жевательных мышц по сравнению с исходными данными. Окклюзионные шины способствовали уменьшению миофасциальных болей (88,2 %), звуковых явлений в суставе (64,7 %); увеличилась степень открывания рта с 42,17 до 45 мм. А. М. Соколов и соавт. (1999) при комплексном лечении больных с болевым синдромом дисфункции ВНЧС применили культевые штифтовые вкладки, которые в дальнейшем использовали в качестве опорных элементов мостовидных протезов.
Методы ортопедического лечения являются составной частью комплексного и заключаются в проведении мероприятий, направленных на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. К ним относят избирательное пришлифо- вывание зубов, применение временных, постоянных окклюзионных шин и протезов. Это обосновывается тем, что нормализация окклюзионных взаимоотношений зубов ведет к восстановлению функционального состояния жевательной мускулатуры и пространственного расположения нижней челюсти в момент выполнения функции жевания, глотания и речи. На наш взгляд, применение металлических конструкций в качестве временных лечебных аппаратов не представляется удачным решением проблемы, так как их изготовление связано в значительной степени с материальными и трудовыми затратами, которые не всегда оправданны. Зачастую при лечении больных с дисфункцией ВНЧС окклюзионные шины приходится подвергать коррекции, что крайне сложно сделать в том случае, если они изготовлены из металлических сплавов. Мы считаем возможным изготовление временных окклюзионных шин из самотвердеющей пластмассы; постоянные конструкции должны быть изготовлены из более прочных материалов.
Приступая к лечению, мы учитывали, что окклюзионные нарушения играют важную роль в возникновении и развитии синдрома дисфункции, а также и то, что неправильно выбранная тактика ведет к появлению ятрогенных заболеваний. Из методов ортопедического лечения применяли избирательное пришлифовывание зубов, окклюзионные шины, ортодон- тические аппараты, несъемные и съемные конструкции зубных протезов.
Избирательное пришлифовывание зубов. Целью избирательного пришлифовывания зубов было создание функциональных окклюзионных соотношений зубов верхней и нижней че
люстей и скользящей артикуляции. Это выражалось в свободном перемещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковых, переднем и заднем направлениях в пределах 2 мм.
Выявленные при помощи окклюзионной бумаги в положении центральной окклюзии преждевременные контакты зубов стачивают в пределах эмали с наружных и внутренних скатов жевательных бугров, высота которых при этом не уменьшается. Пришлифовывание также проводят в передней, задней и боковых окклюзиях. Следующий этап заключался в устранении блокирующих участков и создании скользящей артикуляции. Окклюзионную бумагу накладывают на зубы нижней челюсти и просят больного смещать ее в стороны. Блокирующие участки на скатах бугров оставляют жирные следы, которые стачивают, затем вновь помещают окклюзионную бумагу между зубами и больной повторяет движения нижней челюсти в стороны. После этого устраняют блокирующие участки в переднем и заднем направлениях. Для этих целей окклюзионную бумагу помещают между зубами и просят больного смещать нижнюю челюсть в переднем и заднем направлениях.
В настоящее время редко приходится иметь дело с интакт- ными зубными рядами, так как норма на сегодняшний день скорее исключение, чем правило. Для того чтобы корректно провести избирательное пришлифовывание зубов, мы определяли и фиксировали первичную центральную окклюзию в полости рта с последующим переносом ее на модели. При этом исходили из положения о том, что высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии меньше высоты нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти на 2—3 мм. Определение центральной окклюзии проводили анатомо-физиологическим методом, фиксировали ее при помощи восковых шаблонов. При наличии дистально неограниченных дефектов применяли жесткие пластмассовые базисы с восковыми окклюзионными валиками.
При синдроме дисфункции сустава происходит растяжение суставной капсулы, поэтому головки нижней челюсти могут значительно смещаться в переднем и заднем направлениях. Наличие болевого симптома и повышенного тонуса жевательных мышц часто препятствует определению центральной окклюзии. В клинической ситуации, когда открывание рта вызывает болевые ощущения и сложности в определении центральной окклюзии, необходимо предварительно назначать физиотерапию с целью увеличения степени открывания рта и устранения болевых ощущений.
Появление преждевременных контактов зубов мы относим к начальной стадии развития деформаций зубных рядов, которые создают неблагоприятные условия для функционально скоординированной работы ВНЧС.
Окклюзионные шины. Под окклюзионными шинами мы понимаем временные и постоянные конструкции ортопедических аппаратов. Они устраняют травматическое воздействие функции жевания на ВНЧС.
В соответствии с классификацией L. Sbordone и соавт. (1993) мы выделили два вида окклюзионных шин — репози- ционные и стабилизирующие. Репозиционные отнесли к временным, которые использовали в диагностических целях и изготавливали из пластмассы. Временные конструкции применяли на период, необходимый для устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания, который составлял от 1 до 3 мес. При их помощи дифференцировали синдром дисфункции ВНЧС от других поражений зубочелюстно-лицевой системы, осложненных болевыми симптомами.
После определения оптимального пространственного положения нижней челюсти, устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания изготавливали постоянные стабилизирующие шины, основная задача которых заключалась в закреплении полученных результатов лечения. В качестве постоянных использовали цельнолитые и комбинированные несъемные протезы, несъемные конструкции на основе композитных материалов, цельнолитые съемные металлокерамические конструкции с окклюзионными накладками.

1. Несъемная окклюзионная шина с наклонной плоскостью. Получали слепки альгинатным материалом, модели отливали из супергипса. Моделировали восковые шаблоны с прикусными валиками и определяли первичную центральную окклюзию с последующей фиксацией. Затем модели с восковыми шаблонами фиксировали в ар- тикуляторе. Шину можно изготавливать из самотвердеющей пластмассы или применить для этой цели воск с последующей заменой его на пластмассу горячей полимеризации. Конструкция покрывает боковые зубы верхней челюсти до уровня шеек.

На окклюзионной поверхности в проекции последнего нижнего зуба моделировали наклонную плоскость овальной формы, длиной 1,5—2 мм, под углом 45 ° к окклюзионной поверхности. Наклонная плоскость располагалась таким образом, чтобы во время движения нижней челюсти из состояния физиологического покоя в центральную окклюзию дистальные щечные и язычные бугры нижних зубов, ограничивающие зубной ряд, вступали в преждевременный контакт с ней. В этом случае для выполнения функции жевания и создания множественных контактов зубов пациент должен рефлекторно выдвигать нижнюю челюсть вперед, в положение первичной центральной окклюзии. Головки нижней челюсти синхронно с дисками смещаются вперед, и суставные элементы вступают в состояние функционального взаимодействия.
Шину фиксировали на зубы фосфат-цементом. Конструкция не нарушает речевых функций и соответствует эстетическим требованиям, не препятствует движениям нижней челюсти, в то же время способствует устранению ее дистального сдвига, легко поддается коррекции, не требует дорогостоящего оборудования и материалов; больные быстро адаптируются к ней.

2. Съемная окклюзионная шина. После получения слепков, отливки моделей из супергипса и определения первичной центральной окклюзии модели гипсовали в арти- кулятор. Моделировали восковую композицию шины таким образом, чтобы она покрывала окклюзионные, вестибулярные и язычные поверхности боковых зубов и язычные поверхности передних зубов нижней челюсти. В области моляров с одной стороны изготавливали вертикальную плоскость, которая доходила до шеек зубов антагонистов. На окклюзионной поверхности шины делали незначительно выраженные жевательные бугры и фиссуры. Данная конструкция устраняет боковой компонент жевательных движений, по необходимости стачивая внутреннюю поверхность вертикальной плоскости, при этом можно создать боковые жевательные движения с разной степенью свободы, а также нормализовать пространственное положение нижней челюсти.
3. Ортодонтическое устройство, применяемое для лечения синдрома дисфункции ВНЧС. Конструкция состоит из опорной пластинки, кламмеров, вертикальных направляющих. Их наружная поверхность повторяет рельеф оральных поверхностей зубов и десен нижней челюсти. Опорная часть пластинки увеличивает площадь опоры, вследствие чего достигается равномерное распределение нагрузки, что имеет важное значение у пациентов с частичным отсутствием зубов.

Вертикальные направляющие плоскости фиксируют нижнюю челюсть в оптимальном положении относительно верхней и обеспечивают нормальное функциональное взаимодействие элементов ВНЧС. Расположение плоскостей не нарушает звукообразование и функцию жевания. Устройство можно использовать не только при лечении больных с синдромом дисфункции сустава, но и в качестве ретенционного аппарата после ортодонтического лечения.
После фиксации первичной центральной окклюзии на восковых шаблонах с прикусными валиками модели фиксировали в артикулятор. Первоначально изготавливали металлические части аппарата, затем моделировали из воска опорную пластинку и вертикальные направляющие плоскости, располагающиеся в боковых отделах челюстей. Восковую композицию заменяли на базисную пластмассу горячей полимеризации. В конструкцию данного устройства можно добавлять лю
бые ортодонтические приспособления для перемещения зубов в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях, а также при наличии дефектов зубных рядов добавлять искусственные зубы. Расположение вертикальных направляющих плоскостей зависит от аномалии прикуса. При дистальном сдвиге нижней челюсти и глубоком прикусе плоскости располагают в боковых отделах челюстей с двух сторон. При боковом смещении нижней челюсти плоскость располагают с одной стороны (противоположной смещению). Функциональное действие устройства (его фиксируют на верхней челюсти) заключается в следующем. Во время движения нижней челюсти из состояния физиологического покоя в положение центральной окклюзии язычные поверхности боковых зубов вступают в преждевременный контакт с выступами на рельефе наружных поверхностей вертикальных направляющих плоскостей. При последующем движении нижняя челюсть устанавливается в конструктивном прикусе, направляемая рельефом наружных поверхностей вертикальных плоскостей. При этом головки нижней челюсти в суставных ямках смещаются в функциональное положение, что приводит к уменьшению нагрузки на ткани сустава.