Методы ортопедического лечения
Одной из целей лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС является нормализация пространственного положения нижней челюсти. Это способствует не только восстановлению функционального взаимодействия между элементами сустава, но и повышает силу сокращения мышц. В то же время неправильно выбранная тактика ортопедического лечения при помощи окклюзионных шин может привести к обострению болезни. G. N. Clark и соавт. (1979) считают, что шина обеспечивает множественный окклюзионный контакт зубов, устраняет вредное воздействие суперконтактов, облегчает боль при болевом синдроме ВНЧС, но не снижает патологической активности мышц. Г. И. Семенченко и соавт. (1988) лечили больных с окклюзионно-артикуляционным и нейромускуляр- ным синдромами с помощью только ортодонтических мето-
дов, используя для этой цели съемную небную пластинку с пелотами в области 14, 15, 16, 24, 25, 26-го зубов. Пелоты не доходили до уровня, расположенного ниже шеек зубов, на 2—
- мм и ограничивали боковые движения нижней челюсти. Больные пользовались пластинкой постоянно, что обеспечивало покой ВНЧС. При дистальном смещении нижней челюсти и снижении высоты прикуса небная пластика способствовала нормализации пространственного положения нижней челюсти. Авторы отмечали улучшение самочувствия больных в 1-е сутки пользования аппаратом.
Нередко при лечении больных производят оперативные вмешательства, показанием к которым является наличие структурных изменений в мягкотканных элементах ВНЧС; характер их может быть выявлен на основании контрастной артро- томографии. При вправляемом смещении диска, умеренном растяжении капсулярно-связочного аппарата, нарастании щелканья и отсутствии положительных результатов от консервативного лечения можно с успехом использовать малотравматичные внекапсульные методики. При переднем, невправ- ляемом смещении суставного диска, сопровождающемся его растяжением и разрывом связочно-капсулярного аппарата, показана пластика диска и капсулы, в некоторых случаях и одновременное повышение высоты суставного бугорка. Для лечения дисфункции сустава в ряде случаев применяется неоперативная репозиция суставного диска. Для этих целей был изготовлен специальный аппарат, активно направляющий движение нижней челюсти от привычной окклюзии вперед, с величиной смещения нижней челюсти от 1 до 3 мм. Репозицион- ный аппарат отличается от стабилизационного тем, что у него на пластине с целью смещения нижней челюсти вперед создаются более глубокие бугры [Сысолятин П. Г. и др., 1989].
Г. Г. Насибулин и С. А. Зизевский (1987, 1995) рекомендуют использовать для лечения дисфункции ВНЧС съемную каппу для временного смещения нижней челюсти в положение передней окклюзии. Образующуюся при этом дезокклю- зионную щель заполняют пластмассой, что препятствует в дальнейшем зубоальвеолярному перемещению и деформации зубного ряда. Наличие на каппе микронаклонных плоскостей способствует установлению челюсти в новом конструктивном прикусе. При этом головки нижней челюсти располагаются на скате или на вершине суставных бугорков и контактируют только со средней частью диска. Такое положение обеспечивает определенные условия покоя в суставах, исключая необходимость экскурсий головок в зонах риска по краю диска. Период лечения составляет 6 мес; наблюдения в течение 5 лет свидетельствуют о благоприятном исходе лечения.
- Sbordone и соавт. (1993) рассматривают два вида шин: стабилизирующие и репозиционные. Первые применяются
при консервативном лечении, когда не нужно проводить смещение нижней челюсти, вторые — при изменении положения нижней челюсти. После определения оптимального положения нижней челюсти, признаком которого является отсутствие боли и звуковых явлений в суставе, репозиционные шины должны заменяться на стабилизирующие. N. Liu (1994) при лечении больных пожилого возраста с дисфункциональным синдромом окклюзионными шинами установил, что шины устраняют нарушение расположения головок нижней челюсти в суставных ямках. По данным КТ, происходит их смещение к центру ямки в сагиттальной проекции и выравнивание угла схождения продольных осей головок в аксиальной. Н. Abekura и соавт. (1995) при помощи электромиографии изучали влияние стоматогнатического дисфункционального синдрома на асимметрию сократительной деятельности жевательных мышц и изменение асимметрии сокращения при лечении окклюзионными шинами. Было установлено, что при стискивании зубов наблюдается "неустойчивость" левой мышцы и нормальное состояние правой. Шина нормализует сократительную способность и выравнивает тонус мышц, поэтому она может быть рекомендована для лечения стоматогнатического дисфункционального синдрома.
При статистическом анализе отдаленных результатов лечения (с 1983 по 1991 г.) больных с дисфункциональным синдромом ВНЧС R. В. Kerstein (1995) установил, что окклюзионная терапия (избирательное пришлифовывание зубов, окклюзионные шины) обусловливает высокую эффективность. Кроме того, результаты исследования указывают, что окклюзионные взаимоотношения играют первичную роль в возникновении заболевания.
J. Н. Long (1995) для устранения дискомфорта в жевательных мышцах и особенно латеральных крыловидных применил "межокклюзионную шину", обосновывая это тем, что окклюзионные нарушения могут быть частой причиной возникновения напряженного состояния жевательных мышц. Т. Clifford и соавт. (1995) проанализировали отдаленные результаты лечения 159 больных с синдромом дисфункции ВНЧС, которым были изготовлены различные конструкции окклюзионных шин. Наиболее часто (45 %) применялись полные окклюзионные шины из поликарбоната на верхний зубной ряд. У 54 % больных после лечения отсутствовали симптомы расстройства ВНЧС, у остальных пациентов симптоматика уменьшилась, но сохранилась в той или иной степени. Это свидетельствует о необходимости выработки четких показаний к различным конструкциям окклюзионных шин, так как иногда они не оказывают достаточного лечебного эффекта. S. В. Keng (1996) изготовил для больной с синдромом дисфункции ВНЧС, осложненной разрушенными жевательными поверхностями бо
ковых зубов, шину, смоделированную по типу складок "оверлей". Через 2 года было установлено, что шина устойчива на зубах, но ее окклюзионная поверхность была подвержена незначительному стиранию. В. А. Хватова (1996) подразделяет окклюзионные шины на 3 группы: в зависимости от степени перекрытия жевательной поверхности зубов; от материала, из которого изготовлена шина; от ее назначения. По цели применения различают разобщающие, центрирующие, релаксационные и стабилизирующие окклюзионные шины.
Разобщающие шины применяют при снижении окклюзионной высоты, сужении верхней и задней суставных щелей, при отсутствии латерального смещения нижней челюсти. При двустороннем сужении толщина шины с правой и левой стороны зубного ряда должна быть одинакова. При одностороннем сужении толщина шины должна быть больше на стороне сужения суставной щели. В ситуации, обусловленной вывихом суставного диска, что клинически проявляется наличием щелчка в одном или обоих суставах при открывании или закрывании рта, необходимо с помощью диагностической шины найти оптимальное положение нижней челюсти, при котором щелчок отсутствует. Центрирующие шины применяют при медиальном, дистальном и боковом смещении нижней челюсти, они имеют выступы, наклонные плоскости, которые расположены таким образом, чтобы смещать нижнюю челюсть при функциональных нагрузках в нужном направлении. Разобщающими и центрирующими шинами осуществляют этиологическое лечение; больной пользуется ими от 1,5 до 6 мес. Релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение; они показаны в том случае, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения. Стабилизирующие шины применяются при бруксизме и во всех случаях, когда нужно устранить компрессию суставных тканей. Шины изготавливаются, как правило, для верхней челюсти и имеют плоскую окклюзионную поверхность. Sion-Beng Keng (1996) рекомендует шину-бюгель с окклюзионными накладками из светоотверждающей пластмассы. Данная конструкция восстанавливала окклюзионную высоту при глубоком резцовом перекрытии. Предварительно была изготовлена репозици- онная шина из акриловой пластмассы, пациентка пользовалась ею в течение 4 мес, после чего она была заменена на постоянную, которая состояла из цельнолитого каркаса с дугой. При обследовании больной через 2 года дисфункции не наблюдалось, отмечалось незначительное истирание облицовки.
Применяя для лечения расстройств ВНЧС окклюзионные шины, Е. Н. Williamson (1998) добился успешных результатов, что выражалось в исчезновении болей в суставе, ухе, головных болей, ограничения открываний рта. В 89,4 % случаев ле
чение было эффективным с полным устранением признаков заболевания. Средний период частичного исчезновения симптомов составил 22,3 дня, полностью они исчезали через 3—4 мес. N. Hersek и соавт. (1998) изучали изменение биоэлектрической активности жевательных мышц при лечении дисфункции ВНЧС окклюзионными шинами. Исследования проводились до начала и через 8 нед после лечения. В результате установлено снижение биоэлектрической активности жевательных мышц по сравнению с исходными данными. Окклюзионные шины способствовали уменьшению миофасциальных болей (88,2 %), звуковых явлений в суставе (64,7 %); увеличилась степень открывания рта с 42,17 до 45 мм. А. М. Соколов и соавт. (1999) при комплексном лечении больных с болевым синдромом дисфункции ВНЧС применили культевые штифтовые вкладки, которые в дальнейшем использовали в качестве опорных элементов мостовидных протезов.
Методы ортопедического лечения являются составной частью комплексного и заключаются в проведении мероприятий, направленных на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. К ним относят избирательное пришлифо- вывание зубов, применение временных, постоянных окклюзионных шин и протезов. Это обосновывается тем, что нормализация окклюзионных взаимоотношений зубов ведет к восстановлению функционального состояния жевательной мускулатуры и пространственного расположения нижней челюсти в момент выполнения функции жевания, глотания и речи. На наш взгляд, применение металлических конструкций в качестве временных лечебных аппаратов не представляется удачным решением проблемы, так как их изготовление связано в значительной степени с материальными и трудовыми затратами, которые не всегда оправданны. Зачастую при лечении больных с дисфункцией ВНЧС окклюзионные шины приходится подвергать коррекции, что крайне сложно сделать в том случае, если они изготовлены из металлических сплавов. Мы считаем возможным изготовление временных окклюзионных шин из самотвердеющей пластмассы; постоянные конструкции должны быть изготовлены из более прочных материалов.
Приступая к лечению, мы учитывали, что окклюзионные нарушения играют важную роль в возникновении и развитии синдрома дисфункции, а также и то, что неправильно выбранная тактика ведет к появлению ятрогенных заболеваний. Из методов ортопедического лечения применяли избирательное пришлифовывание зубов, окклюзионные шины, ортодон- тические аппараты, несъемные и съемные конструкции зубных протезов.
Избирательное пришлифовывание зубов. Целью избирательного пришлифовывания зубов было создание функциональных окклюзионных соотношений зубов верхней и нижней че
люстей и скользящей артикуляции. Это выражалось в свободном перемещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковых, переднем и заднем направлениях в пределах 2 мм.
Выявленные при помощи окклюзионной бумаги в положении центральной окклюзии преждевременные контакты зубов стачивают в пределах эмали с наружных и внутренних скатов жевательных бугров, высота которых при этом не уменьшается. Пришлифовывание также проводят в передней, задней и боковых окклюзиях. Следующий этап заключался в устранении блокирующих участков и создании скользящей артикуляции. Окклюзионную бумагу накладывают на зубы нижней челюсти и просят больного смещать ее в стороны. Блокирующие участки на скатах бугров оставляют жирные следы, которые стачивают, затем вновь помещают окклюзионную бумагу между зубами и больной повторяет движения нижней челюсти в стороны. После этого устраняют блокирующие участки в переднем и заднем направлениях. Для этих целей окклюзионную бумагу помещают между зубами и просят больного смещать нижнюю челюсть в переднем и заднем направлениях.
В настоящее время редко приходится иметь дело с интакт- ными зубными рядами, так как норма на сегодняшний день скорее исключение, чем правило. Для того чтобы корректно провести избирательное пришлифовывание зубов, мы определяли и фиксировали первичную центральную окклюзию в полости рта с последующим переносом ее на модели. При этом исходили из положения о том, что высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии меньше высоты нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти на 2—3 мм. Определение центральной окклюзии проводили анатомо-физиологическим методом, фиксировали ее при помощи восковых шаблонов. При наличии дистально неограниченных дефектов применяли жесткие пластмассовые базисы с восковыми окклюзионными валиками.
При синдроме дисфункции сустава происходит растяжение суставной капсулы, поэтому головки нижней челюсти могут значительно смещаться в переднем и заднем направлениях. Наличие болевого симптома и повышенного тонуса жевательных мышц часто препятствует определению центральной окклюзии. В клинической ситуации, когда открывание рта вызывает болевые ощущения и сложности в определении центральной окклюзии, необходимо предварительно назначать физиотерапию с целью увеличения степени открывания рта и устранения болевых ощущений.
Появление преждевременных контактов зубов мы относим к начальной стадии развития деформаций зубных рядов, которые создают неблагоприятные условия для функционально скоординированной работы ВНЧС.
Окклюзионные шины. Под окклюзионными шинами мы понимаем временные и постоянные конструкции ортопедических аппаратов. Они устраняют травматическое воздействие функции жевания на ВНЧС.
В соответствии с классификацией L. Sbordone и соавт. (1993) мы выделили два вида окклюзионных шин — репози- ционные и стабилизирующие. Репозиционные отнесли к временным, которые использовали в диагностических целях и изготавливали из пластмассы. Временные конструкции применяли на период, необходимый для устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания, который составлял от 1 до 3 мес. При их помощи дифференцировали синдром дисфункции ВНЧС от других поражений зубочелюстно-лицевой системы, осложненных болевыми симптомами.
После определения оптимального пространственного положения нижней челюсти, устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания изготавливали постоянные стабилизирующие шины, основная задача которых заключалась в закреплении полученных результатов лечения. В качестве постоянных использовали цельнолитые и комбинированные несъемные протезы, несъемные конструкции на основе композитных материалов, цельнолитые съемные металлокерамические конструкции с окклюзионными накладками.
- Несъемная окклюзионная шина с наклонной плоскостью. Получали слепки альгинатным материалом, модели отливали из супергипса. Моделировали восковые шаблоны с прикусными валиками и определяли первичную центральную окклюзию с последующей фиксацией. Затем модели с восковыми шаблонами фиксировали в ар- тикуляторе. Шину можно изготавливать из самотвердеющей пластмассы или применить для этой цели воск с последующей заменой его на пластмассу горячей полимеризации. Конструкция покрывает боковые зубы верхней челюсти до уровня шеек.
На окклюзионной поверхности в проекции последнего нижнего зуба моделировали наклонную плоскость овальной формы, длиной 1,5—2 мм, под углом 45 ° к окклюзионной поверхности. Наклонная плоскость располагалась таким образом, чтобы во время движения нижней челюсти из состояния физиологического покоя в центральную окклюзию дистальные щечные и язычные бугры нижних зубов, ограничивающие зубной ряд, вступали в преждевременный контакт с ней. В этом случае для выполнения функции жевания и создания множественных контактов зубов пациент должен рефлекторно выдвигать нижнюю челюсть вперед, в положение первичной центральной окклюзии. Головки нижней челюсти синхронно с дисками смещаются вперед, и суставные элементы вступают в состояние функционального взаимодействия.
Шину фиксировали на зубы фосфат-цементом. Конструкция не нарушает речевых функций и соответствует эстетическим требованиям, не препятствует движениям нижней челюсти, в то же время способствует устранению ее дистального сдвига, легко поддается коррекции, не требует дорогостоящего оборудования и материалов; больные быстро адаптируются к ней.
- Съемная окклюзионная шина. После получения слепков, отливки моделей из супергипса и определения первичной центральной окклюзии модели гипсовали в арти- кулятор. Моделировали восковую композицию шины таким образом, чтобы она покрывала окклюзионные, вестибулярные и язычные поверхности боковых зубов и язычные поверхности передних зубов нижней челюсти. В области моляров с одной стороны изготавливали вертикальную плоскость, которая доходила до шеек зубов антагонистов. На окклюзионной поверхности шины делали незначительно выраженные жевательные бугры и фиссуры. Данная конструкция устраняет боковой компонент жевательных движений, по необходимости стачивая внутреннюю поверхность вертикальной плоскости, при этом можно создать боковые жевательные движения с разной степенью свободы, а также нормализовать пространственное положение нижней челюсти.
- Ортодонтическое устройство, применяемое для лечения синдрома дисфункции ВНЧС. Конструкция состоит из опорной пластинки, кламмеров, вертикальных направляющих. Их наружная поверхность повторяет рельеф оральных поверхностей зубов и десен нижней челюсти. Опорная часть пластинки увеличивает площадь опоры, вследствие чего достигается равномерное распределение нагрузки, что имеет важное значение у пациентов с частичным отсутствием зубов.
Вертикальные направляющие плоскости фиксируют нижнюю челюсть в оптимальном положении относительно верхней и обеспечивают нормальное функциональное взаимодействие элементов ВНЧС. Расположение плоскостей не нарушает звукообразование и функцию жевания. Устройство можно использовать не только при лечении больных с синдромом дисфункции сустава, но и в качестве ретенционного аппарата после ортодонтического лечения.
После фиксации первичной центральной окклюзии на восковых шаблонах с прикусными валиками модели фиксировали в артикулятор. Первоначально изготавливали металлические части аппарата, затем моделировали из воска опорную пластинку и вертикальные направляющие плоскости, располагающиеся в боковых отделах челюстей. Восковую композицию заменяли на базисную пластмассу горячей полимеризации. В конструкцию данного устройства можно добавлять лю
бые ортодонтические приспособления для перемещения зубов в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях, а также при наличии дефектов зубных рядов добавлять искусственные зубы. Расположение вертикальных направляющих плоскостей зависит от аномалии прикуса. При дистальном сдвиге нижней челюсти и глубоком прикусе плоскости располагают в боковых отделах челюстей с двух сторон. При боковом смещении нижней челюсти плоскость располагают с одной стороны (противоположной смещению). Функциональное действие устройства (его фиксируют на верхней челюсти) заключается в следующем. Во время движения нижней челюсти из состояния физиологического покоя в положение центральной окклюзии язычные поверхности боковых зубов вступают в преждевременный контакт с выступами на рельефе наружных поверхностей вертикальных направляющих плоскостей. При последующем движении нижняя челюсть устанавливается в конструктивном прикусе, направляемая рельефом наружных поверхностей вертикальных плоскостей. При этом головки нижней челюсти в суставных ямках смещаются в функциональное положение, что приводит к уменьшению нагрузки на ткани сустава.
Источник: Пузин М. Н., Вязьмин А. Я., «Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» 2002
А так же в разделе «Методы ортопедического лечения »
- АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
- ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
- ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
- Исследование мышц
- Методы визуализации ВНЧС
- Рентгеновская компьютерная томография.
- Методика исследования и анализа томограмм ВНЧС, полученных при рентгеновской компьютерной томографии.
- Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной томографии
- Методика исследования и анализ томограмм ВНЧС, полученных методом магнитно-резонансной томографии (МРТ).
- Анализ магнитно-резонансного изображения ВНЧС у лиц контрольной группы.
- СУСТАВНЫЕ ЗВУКОВЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
- Методика компьютерного исследования и анализа суставных звуковых явлений при синдроме дисфункции ВНЧС
- Особенности клинического течения синдрома дисфункции ВНЧС
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
- ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
- Методики изготовления стабилизирующих окклюзионных шин.
- Физиотерапевтические методы
- Чрескожная электронейростимуляция.
- Лечебная гимнастика
- Аутогенная тренировка
- Применение местного обезболивания
- Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по П. М. Егорову.
- Медикаментозное лечение
- Функциональная недостаточность щитовидной железы